Sphygmomanometer

TECHNICAL PROBLEMS OF BLOOD PRESSURE MEASUREMENT

Diagnoza nadciśnienia opiera się na pomiarach ciśnienia tętniczego za pomocą sfigmomanometru. Wartości ciśnienia tętniczego 140/90 mm Hg i wyższe są arbitralnie uznawane za nadciśnienie, podczas gdy wartości ciśnienia 139/89 mm Hg lub niższe są uznawane za prawidłowe lub w stanie przednadciśnieniowym.1 Dokładne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się na założeniu, że pomiary ciśnienia tętniczego są bardzo dokładne i mogą oddzielić wartość 140 od 139 mm Hg. Jednak wiele czynników może wpływać na dokładność biurowych pomiarów BP, dlatego wielu pacjentów może być fałszywie oznaczonych jako osoby z nadciśnieniem lub normotensyjne. Ponadto, niektóre problemy techniczne związane z pomiarem ciśnienia tętniczego mogą powodować błędnie podwyższone wartości ciśnienia tętniczego i prowadzić do błędnego rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Omówimy pokrótce kilka typowych problemów technicznych, które mogą powodować podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego.

Wyraźnie widać, że dokładne określenie ciśnienia tętniczego jest dużym wyzwaniem (patrz rozdział 5). Dokładny pomiar ciśnienia tętniczego jest warunkiem sine qua non skutecznego postępowania. W wytycznych dotyczących pomiaru ciśnienia tętniczego podkreśla się znaczenie stosowania zatwierdzonych urządzeń, które poddawane są okresowej konserwacji i kalibracji.2,3 Na przykład zbyt wąski lub nie wyśrodkowany mankiet lub nieszczelny zawór bańkowy mogą zwiększyć odczyt ciśnienia tętniczego. Rouse i Marshall oceniali dokładność sfigmomanometrów w gabinetach lekarskich.4 Spośród 1462 sfigmomanometrów, 9,2% dawało niedokładne odczyty o więcej niż 5 mm Hg. Autorzy ci stwierdzili, że z powodu tej niedokładności kobiety w wieku poniżej 35 lat mogą być błędnie klasyfikowane jako osoby z nadciśnieniem tętniczym i otrzymywać niewłaściwe leczenie. Fałszywe odczyty ciśnienia tętniczego mogą wynikać nie tylko z wadliwego sprzętu, ale także ze złej techniki. Jeśli ramię pacjenta znajduje się znacznie poniżej poziomu serca lub jeśli pacjent z wysiłkiem podpiera własne ramię, ciśnienie tętnicze będzie fałszywie wysokie. Luźny mankiet lub pęcherz, który balonuje poza mankietem, również prowadzi do fałszywie wysokich odczytów.

Mejia i współpracownicy ocenili 15 pacjentów z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym, wykonując jednoczesne pomiary ciśnienia tętniczego z mankietu i ciśnienia wewnątrztętniczego.5 Średni odczyt rozkurczowy z mankietu był o 11,4 mm Hg wyższy niż odczyt wewnątrztętniczy. Siedmiu pacjentów miało prawidłowe średnie ciśnienie tętnicze. Spośród tych pacjentów u trzech ciśnienie rozkurczowe w mankiecie było o ponad 15 mm Hg wyższe niż ciśnienie wewnątrztętnicze. Zjawisko to nazwano „nadciśnieniem wywołanym inflacją mankietu”, ponieważ wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego występował podczas napełniania mankietu i szybko powracał do wartości wyjściowych po jego całkowitym opróżnieniu. Zjawisko to powtarzało się podczas każdego napełniania i opróżniania mankietu. U jednego pacjenta ciśnienie wewnątrztętnicze wzrosło z 132/65 mm Hg przed napełnieniem mankietu do 150/90 mm Hg podczas napełniania.

Niektóre grupy osób zasługują na szczególną uwagę podczas pomiaru ciśnienia tętniczego. Należą do nich osoby starsze, u których często występuje izolowane nadciśnienie skurczowe, oraz osoby otyłe, u których nadmuchiwany pęcherz może być zbyt mały w stosunku do rozmiaru ramienia, co prowadzi do „nadciśnienia mankietowego”.6,7

W przypadku niektórych pacjentów w podeszłym wieku z bardzo sztywnymi, zwapniałymi tętnicami do ściśnięcia tętnicy ramiennej potrzebne jest większe ciśnienie w pęcherzu; powoduje to fałszywie wysokie odczyty, co jest zjawiskiem określanym mianem pseudohipertensji.8 Możliwość wystąpienia nadciśnienia rzekomego (rozkurczowe ciśnienie tętnicze w mankiecie ≥15 mm Hg wyższe niż jednocześnie oznaczane ciśnienie wewnątrz tętnicy) należy podejrzewać u pacjentów w podeszłym wieku, u których mimo wyraźnie wysokich wartości ciśnienia tętniczego nie stwierdza się uszkodzenia narządów docelowych lub jest ono niewielkie, a u których mimo ostrożnej terapii występują nasilone objawy poudarowe. Manewr Oslera, w którym tętno promieniowe pozostaje wyczuwalne po zamknięciu tętnicy ramiennej przez ciśnienie w baloniku, sugerowano jako metodę rozpoznawania tej jednostki.8 Manewr ten nie jest jednak diagnostyczny z powodu znacznej różnicy zdań między obserwatorami9 oraz dlatego, że często występuje u osób starszych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym.10 Automatyczny rejestrator oscylometryczny lub pomiar ciśnienia tętniczego na palcu mogą pomóc w rozpoznaniu tej jednostki,11 ale tylko bezpośredni odczyt ciśnienia tętniczego jest diagnostyczny.

Innym częstym zjawiskiem, które może prowadzić do niedokładnych odczytów ciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku, jest przerwa osłuchowa – cicha przerwa, która może występować między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym. Nierozpoznana luka osłuchowa może prowadzić do poważnego niedoszacowania wartości ciśnienia skurczowego lub przeszacowania wartości ciśnienia rozkurczowego. Cavallini i wsp. oceniali 168 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy poza tym byli zdrowi i nie przyjmowali leków.12 Klasyczne luki osłuchowe występowały u 21% pacjentów. Płeć żeńska, sztywność tętnic i blaszki miażdżycowe były niezależnie związane z obecnością szmerów osłuchowych. Aby uniknąć błędu spowodowanego luką osłuchową, zaleca się najpierw ocenę ciśnienia skurczowego metodą palpacyjną, a następnie napełnienie mankietu o 30 mm Hg powyżej poziomu zaniku tętna promieniowego. Ciśnienie skurczowe określa się w momencie pojawienia się pierwszych dźwięków Korotkoffa, natomiast ciśnienie rozkurczowe mierzy się w momencie zaniku tych dźwięków. Aby uniknąć przeszacowania wartości ciśnienia rozkurczowego, konieczne jest potwierdzenie zaniku dźwięków poprzez nasłuchiwanie, kiedy ciśnienie spada o kolejne 10 do 20 mm Hg.

.