Spine Surgeon Investigates Low-level Laser Therapy

Nota redaktora: Jest to część pierwsza dwuczęściowej serii dotyczącej stosowania laseroterapii niskopoziomowej w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego. Druga część jest również dostępna online i ukaże się w październikowym wydaniu AAOS Now.

W lipcu Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zezwoliła na stosowanie urządzenia Erchonia FX 635, urządzenia do terapii laserowej niskiego poziomu (LLLT), do leczenia bólu „całego ciała”. Jako chirurg kręgosłupa, byłem świadomy, że technika ta była stosowana u niektórych pacjentów z przewlekłym bólem w dolnej części pleców, ale zawsze byłem sceptyczny wobec twierdzeń dotyczących laserów i rozproszonego bólu. Prawda jest taka, że nie wiedziałem o tym zbyt wiele. Biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo bardziej powszechnego stosowania, zbadałem LLLT.

Podstawa lasera

Istnieje kilka dobrych, podstawowych podstaw na temat LLLT, w tym przegląd Cotler et al. i wiele stron internetowych. Strona branżowa i sprzedawca laserów ColdLasers.org oferuje kilka doskonałych informacji praktycznych i taksonomicznych na temat LLLT. Zauważa, że lasery kosztują od 2 000 do 15 000 dolarów, a wielu producentów sprzedaje różne urządzenia. Ładne podsumowanie technologii stojącej za niedawną aprobatą FDA można znaleźć na stronie National Institutes of Health’s ClinicalTrials.gov.

Cotler i współpracownicy przedstawiają historię LLLT sięgającą Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny z 1903 roku, która została przyznana dr Nielsowi Finsenowi za jego pracę z wykorzystaniem skoncentrowanego promieniowania świetlnego w toczniu zwykłym. Lasery zostały po raz pierwszy opisane przez Gordona Goulda i skonstruowane przez Theodore’a Maimana około 1960 roku. (Uwaga redaktora: wynalazek ten pozostawał kontrowersyjny przez dziesięciolecia; moi rodzice byli przyjaciółmi pana Goulda). Do późnych lat 60-tych, pierwsze medyczne zastosowania laserów zostały opisane terminem „laserowa biostymulacja”. Dziś używa się terminu fotobiomodulacja (PBM). Niektórzy autorzy uwzględniają terapie diodami LED; inni upierają się, że tylko lasery, oferując wąską długość fali, wytwarzają potrzebne efekty.

LaserSafetyFacts.com informuje, że urządzenia są klasyfikowane według ich mocy wyjściowej, a tym samym ryzyka, jakie stwarzają. Strona oferuje doskonałe tabele omawiające obsługę i zagrożenia, jak również przykłady urządzeń w każdej klasie. Lasery klasy I, takie jak te znajdujące się w odtwarzaczach CD, nie stwarzają znaczącego ryzyka. Urządzenia klasy II, takie jak wiele wskaźników laserowych, emitują mniej niż 1 miliwat (mW) energii i są ogólnie uważane za bezpieczne, chyba że są skierowane bezpośrednio w oko. Większość urządzeń LLLT należy do klasy III i emituje nawet do 500 mW. Szeroki zakres mocy wiąże się z podobnie szerokim zakresem potencjalnych zagrożeń. Urządzenia klasy IV, czasami nazywane „gorącymi laserami”, emitują moc większą niż 500 mW i są używane w chirurgii do kauteryzacji tkanek. Takie urządzenia stwarzają ryzyko dla oczu i skóry zarówno z ich bezpośrednich, jak i odbitych wiązek.

Względne bezpieczeństwo LLLT obejmuje również brak kolimacji lub ogniskowania wiązki. W rzeczywistości, lasery w wyższych zakresach mocy klasy III celowo odchylają wiązki do około 30 stopni, aby umożliwić szersze obszary leczenia i zmniejszyć ryzyko związane ze skupioną energią laserową. ColdLasers.org stwierdza, że lampy cieplne o mocy 250 W (nie mW) stosowane przez większość praktyków mają większą tendencję do oparzeń skóry pacjentów. Przy tym wszystkim, eksperci w dziedzinie takich zabiegów zauważają, że moc wyjściowa, długość fali światła laserowego oraz obecność lub brak pulsacji mogą wpływać na skuteczność urządzeń – przy ogromnej rozpiętości urządzeń, od małych podręcznych systemów dostępnych do użytku domowego do większych, potężniejszych jednostek kupowanych przez świadczeniodawców. ColdLasers.org podaje, że dostępne są urządzenia emitujące fale o długości od 1350 nanometrów (nm) do 400 nm (w niebieskim spektrum). Do zastosowań mięśniowo-szkieletowych zazwyczaj zaleca się urządzenia o długości fali od 800 nm do 860 nm.

Po długości fali kolejnym problemem jest dawka. W badaniu z 1998 roku Tunér i Hode stwierdzili, że w swoim przeglądzie 1200 prac na temat LLLT znaleźli 85 pozytywnych i 35 negatywnych badań przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby. Jednak wśród badań negatywnych, każde z nich wykorzystywało suboptymalną dawkę energii laserowej, a zatem nie można było oczekiwać pozytywnych wyników. Zasadniczo dawka powinna wzrastać wraz z głębokością i wielkością danego obszaru leczenia.

Zarówno w Internecie, jak i w literaturze opisywane są dwa główne zastosowania LLLT. Prace opisujące jego zastosowanie w małych celach, od 2 mm2 do 20 mm2, mówią o oddziaływaniu na odległe miejsca wzdłuż meridianów ciała, punktów spustowych, akupunktów lub układu limfatycznego, które „kontrolują obszar problemowy”. Bardziej typowe w praktyce mięśniowo-szkieletowej są obszary docelowe o powierzchni od 60 mm2 do 250 mm2 bezpośrednio odzwierciedlające samą dotkniętą tkankę.

Zważywszy na głębokość wielu tkanek okołostawowych, uzasadnione jest pytanie, jak głęboko laser będzie penetrował? Przy 2 cm, 84 procent energii lasera zostało zaabsorbowane. Przy danym spektrum, lasery o większej mocy nie osiągają dużej głębokości penetracji, ale przenosząc więcej energii na pacjenta, mogą szybciej osiągnąć pożądane dawki, zwykle od 4 dżuli/cm2 do 12 dżuli/cm2.