ST Elevation MI

Wprowadzenie i cele

Szybkie rozpoznanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) na elektrokardiogramie jest niezwykle ważne na oddziale ratunkowym. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci wysokiego ryzyka z bólem w klatce piersiowej powinni otrzymać EKG w ciągu 5-10 minut od zgłoszenia się do ED. Leczenie STEMI to terapia medyczna, a następnie szybka rewaskularyzacja: „Czas równa się mięsień!”. Ogólnie rzecz biorąc, im szybciej pacjent poddaje się rewaskularyzacji, tym lepszy będzie miał wynik. Rozpoznanie tego stanu w EKG, a następnie aktywacja protokołu STEMI sprawi, że pacjent trafi do pracowni cewnikowania serca tak wcześnie, jak to możliwe, w celu wykonania PTCA lub stentowania.

Po ukończeniu tego modułu powinni Państwo być w stanie:

• Zdefiniować STEMI
• Podać diagnostykę różnicową uniesienia odcinka ST (nie zawsze jest to STEMI)
• Rozpoznać różne prezentacje kliniczne u pacjentów ze STEMI
• Zrozumieć korelację dystrybucji regionalnych naczyń krwionośnych w EKG

Co to jest STEMI?

Aby zdiagnozować STEMI, należy najpierw zidentyfikować odcinek ST w EKG. Odcinek ST jest izoelektryczny i reprezentuje odstęp pomiędzy repolaryzacją i depolaryzacją komór. Rozpoczyna się on w punkcie J i powinien być izoelektryczny w stosunku do segmentów TP i PR. Klasycznie STEMI rozpoznaje się, gdy w EKG występuje >1-2mm uniesienie odcinka ST w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach lub nowy LBBB z obrazem klinicznym zgodnym z niedokrwiennym bólem w klatce piersiowej. Klasycznie uniesienia ST opisywane są jako „nagrobne” i wklęsłe lub „ku górze”. Mogą jednak występować inne morfologie, takie jak uniesienia wypukłe lub proste.

Diagnostyka różnicowa uniesienia odcinka ST

Najpoważniejszą przyczyną uniesienia odcinka ST w EKG jest zawał serca z uniesieniem odcinka ST, jednak istnieją również inne możliwe przyczyny. Jak zwykle zawsze należy brać pod uwagę „najpierw najgorsze”. W przypadkach granicznych lub nietypowych należy pamiętać, że rozpoznanie STEMI w odpowiednim czasie jest niezbędne w porównaniu z rozpoznaniem łagodnego stanu, takiego jak wczesna repolaryzacja.

Patologiczne uniesienie odcinka ST

STEMI: Najczęściej spowodowane jest ostrą okluzją naczynia wieńcowego wtórną do ostrego pęknięcia blaszki miażdżycowej i zakrzepicy. Jednakże, używanie kokainy może również spowodować STEMI z powodu skurczu naczyń wieńcowych, a nie okluzji z zakrzepicą.

Zapalenie osierdzia: Cechą charakterystyczną zapalenia osierdzia są rozlane, globalne wklęsłe uniesienia odcinka ST z towarzyszącymi obniżeniami PR. Pacjenci z zapaleniem osierdzia mają klasyczny ból w klatce piersiowej, który nasila się podczas leżenia na wznak i poprawia się podczas siedzenia do przodu. Samo zapalenie osierdzia może nie powodować niestabilności, ale ostry i/lub duży wysięk może spowodować tamponadę osierdzia.

Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB): LBBB wskazuje na chorobę serca, ale może być zmianą nową lub przewlekłą. LBBB jest spowodowany zablokowaniem lewego segmentu pęczka Hisa i powoduje depolaryzację komór w kierunku od prawej do lewej strony (w przeciwieństwie do normalnego kierunku od lewej do prawej). To z kolei powoduje wydłużenie zespołu QRS (>120 ms) i nieprawidłowo wyglądający zespół QRS. W odprowadzeniach V1-3 będą występowały głębokie fale S, a w V5-6 wysokie fale R. Podczas interpretacji EKG u pacjenta z LBBB będą obecne niezgodne zmiany odcinka ST (np. głęboka fala S powoduje uniesienie odcinka ST). Diagnostyka STEMI u pacjenta z LBBB jest trudna i zaleca się konsultację z klinicznymi regułami decyzyjnymi (CDR) według kryteriów Sgarbossy. Ogólnie rzecz biorąc, należy poszukiwać współistniejących zmian ST (tj. wysokiej fali R z uniesieniem odcinka ST). W przeszłości nowy LBBB u pacjenta z niedokrwiennym bólem w klatce piersiowej był uznawany za wskazanie do wykonania cewnikowania serca. Jednak w ostatnich latach stało się to bardziej kontrowersyjne, ponieważ istnieją dowody sugerujące, że pacjentów tych można prowadzić bardziej zachowawczo.

Perełki kliniczne

Zespół Brugadów: Zespół Brugadów jest chorobą kanałów sodowych mięśnia sercowego, która w EKG może imitować STEMI. Rozpoznanie tego stanu jest ważne, ponieważ może on prowadzić do nagłej śmierci sercowej u pacjentów. Klasyczny „objaw Brugadów” to uniesienie odcinka ST i częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa w V1 i V2.

Częste łagodne przyczyny Uniesienie odcinka ST

Rytm stymulowany komorowy: Rytm stymulowany na EKG będzie morfologicznie podobny do LBBB (patrz wyżej) z widocznymi uniesieniami ST. Jedną zauważalną różnicą będzie obecność spajków. Ogólnie rzecz biorąc, nie można odczytać niedokrwienia w rytmie v-paced!

Złośliwa wczesna repolaryzacja (BER): Łagodna wczesna repolaryzacja jest zwykle normalnym wariantem, najczęściej obserwowanym u młodych, zdrowych pacjentów. Uniesienia ST są najbardziej widoczne w odprowadzeniach przedsercowych, a w odprowadzeniu V4 często występuje „haczyk na rybę” lub karbowanie przy fali J. Zmiany ST we wczesnej repolaryzacji mogą być bardziej widoczne przy wolniejszym rytmie serca i ustępują przy tachykardii.

Przerost lewej komory (LVH): LVH powoduje podobny wzorzec uniesień ST jak LBBB, z uniesieniami ST w odprowadzeniach z głębokimi falami S (V1-3) i obniżeniami ST lub inwersją załamka T w odprowadzeniach z wysokimi falami R (I, AVL, V5-6). Zmiany w EKG, które są widoczne, są spowodowane pogrubieniem ściany lewej komory prowadzącym do przedłużonej depolaryzacji.

Prezentacja kliniczna

Pacjenci, którzy doświadczają ostrego STEMI są klasycznie opisywani jako pacjenci z uciskowym lub miażdżącym bólem w klatce piersiowej, któremu towarzyszy skrócenie oddechu, nudności/wymioty lub pieluchomajtki. Ból w klatce piersiowej może być opisany jako promieniujący do szyi, lewego ramienia lub szczęki pacjenta. Często pojawia się wyraźny dyskomfort i może mieć pięść zaciskającą się na środku klatki piersiowej. Ten klasyczny znalezisko dławicy piersiowej jest znany jako znak Levine. Ważne jest, aby pamiętać, jak zaznaczono w module „Podejście do bólu w klatce piersiowej”, że wielu pacjentów ze STEMI lub ostrym zespołem wieńcowym (ACS), w tym: osoby starsze, pacjenci z cukrzycą i kobiety mogą mieć bardziej typowe objawy dławicowe, takie jak nudności i wymioty, zmęczenie i/lub duszność. U wszystkich pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej lub innymi objawami wskazującymi na niedokrwienie należy szybko po przyjęciu wykonać EKG w celu ustalenia, czy występują uniesienia odcinka ST charakterystyczne dla STEMI. W przypadku ich stwierdzenia należy podać aspirynę i aktywować protokół STEMI. „Czas to mięsień!” Większość pacjentów ze STEMI zostanie poddana cewnikowaniu w trybie nagłym i próbie rewaskularyzacji. W niektórych przypadkach, gdy pracownia cewnikowania nie jest natychmiast dostępna (czas transportu ponad 90 minut) lub na podstawie decyzji pacjenta/rodziny, można podać lek trombolityczny, taki jak tPA.

Zrozumienie korelacji dystrybucji regionalnych naczyń krwionośnych w EKG

Dokładna ocena EKG u pacjenta ze STEMI jest ważną umiejętnością do opanowania. odprowadzenia w EKG są podzielone na różne regionalne rozmieszczenia w sercu, które z kolei odzwierciedlają określoną tętnicę wieńcową. Wzajemne zmiany lub obniżenia ST mogą być widoczne w innym regionie EKG i potwierdzać rozpoznanie STEMI. Podczas omawiania przypadku z kardiologiem interwencyjnym, będzie on chciał wiedzieć, w którym regionie występuje niedokrwienie i czy są inne zmiany obecne w EKG, takie jak zmiany wzajemne, arytmia lub w przypadku IMI poszerzenie prawej komory.

Dolna część STEMI: odprowadzenia II, III i aVF reprezentują dolną część serca, która jest najczęściej perfundowana przez prawą tętnicę wieńcową (RCA). Wzajemne obniżenia ST będą widoczne w aVL i ewentualnie w odprowadzeniu I. Zawały mięśnia sercowego w dolnej części serca są częste i stanowią 40-50% zawałów mięśnia sercowego. Jednak ta podgrupa pacjentów ze STEMI ma stosunkowo niską śmiertelność wewnątrzszpitalną w porównaniu z innymi pacjentami, u których wystąpił zawał.

Zawał prawej komory: Istnieje podgrupa pacjentów z IMI, u których zawał rozszerza się na prawą komorę. Ciśnienie krwi u tych pacjentów jest silnie zależne od obciążenia wstępnego i może u nich wystąpić hipotensja. Z tego powodu należy unikać stosowania nitrogliceryny u pacjentów z zawałem STEMI w odcinku dolnym. Zawał RV jest sugerowany, gdy uniesienia ST są widoczne również w odprowadzeniu V1 lub gdy uniesienia ST są większe w odprowadzeniu III w porównaniu z II. Rozpoznanie zawału RV można potwierdzić wykonując EKG prawostronne i obserwując uniesienie ST w odprowadzeniu IVR.

Blok serca i bradykardia: Oprócz uniesienia odcinka ST w EKG należy również szukać bloku serca drugiego lub trzeciego stopnia lub bradykardii. Węzeł AV jest zaopatrywany przez prawą tętnicę wieńcową (RCA), co sprawia, że arytmie te występują częściej u pacjentów, którzy doświadczają gorszego STEMI.

Przedni STEMI: Przedni STEMI jest spowodowany przez niedrożność lewej tętnicy zstępującej przedniej (LAD). Obszar ten jest reprezentowany przez uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych V1-V6 oraz w odprowadzeniach bocznych I i aVL. Zmiany odwrotne prezentują się jako obniżenia ST w odprowadzeniach III i aVF. Zawał mięśnia sercowego w odcinku przednim wiąże się z najgorszymi wynikami leczenia z powodu zajęcia znacznej części mięśnia sercowego. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z zawałem przedniej ściany mięśnia sercowego mają wyższy wskaźnik niewydolności serca, ektopii komorowej (Vfib/VTach) w szpitalu i ogólnej śmiertelności w porównaniu z pacjentami z zawałem dolnej części mięśnia sercowego.

Boczne STEMI: Boczna ściana LV jest zaopatrywana przez odgałęzienia tętnic LAD i lewej tętnicy okalającej (LCx). Zawał ściany bocznej często występuje jako rozszerzenie innego terytorium (tzn. zawał przednio-boczny). Rozszerzenie boczne może wskazywać na większy obszar zajętej tkanki i w konsekwencji gorsze rokowanie. Boczne odprowadzenia to V4-6, I i aVL z wzajemnymi obniżeniami ST w III i aVF.

Istnieją trzy szerokie kategorie zawału bocznego:

1. Przednio-boczny: spowodowany okluzją LAD.
2. Przednio-tylno-boczny: spowodowany okluzją LCx.
3. Samodzielny zawał boczny: spowodowany zawałem mniejszych naczyń, takich jak naczynia diagonalne, obłe brzeżne (OM) lub ramus intermedius.

Zawał tylny: Zawał tylny jest powikłaniem 15-20% STEMI, zwykle występuje z zawałem dolnym lub bocznym, a izolowany zawał tylny jest rzadki. Izolowany zawał tylny jest trudny do rozpoznania, ponieważ uniesienia odcinka ST nie są widoczne w konwencjonalnym EKG. Objawy sugerujące rozpoznanie to obniżenie odcinka ST z uniesionymi załamkami T i dużymi, szerokimi załamkami R (>30 ms) w odprowadzeniach V1-3 i dominującą falą R w V2. Rozpoznanie to można potwierdzić, wykonując tylne EKG (odprowadzenia V7-9 umieszcza się na plecach). Uniesienia ST będą obecne w tych tylnych odprowadzeniach.

Perełka kliniczna

Zespół Wellena: Zespół Wellena to wzorzec głęboko odwróconych lub dwufazowych załamków T w odprowadzeniach V2-V3. Chociaż nie jest to prawdziwy STEMI, ten wzorzec jest wysoce sugerujący krytyczne zwężenie LAD. Ważne jest, aby rozpoznać to zjawisko, ponieważ u tych osób istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia rozległego zawału ściany przedniej w ciągu najbliższych kilku dni lub tygodni.

Wnioski

• Ogółem, osiągniesz swoje cele, jeśli utrzymasz wysoki wskaźnik podejrzliwości, będziesz wykonywać seryjne EKG, ćwiczyć czytanie EKG i pamiętać o celach!
• STEMI = 1-2 mm uniesienie odcinka ST w 2 sąsiadujących odprowadzeniach
• Daj DDX STEMI= MI vs. zapalenie osierdzia, LBBB, wczesny repol/LVH, V-paced
• Różne prezentacje: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG