Stomatologia kieszonkowa

Rozdział 7:

Local Anesthetics for Dentistry

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH i Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD

Przegląd

1 | Charakterystyka chemiczna i właściwości znieczulające

Jednym z najważniejszych elementów leczenia bólu w stomatologii jest możliwość zapewnienia skutecznego znieczulenia miejscowego. Dostępne obecnie środki znieczulenia miejscowego dają lekarzowi wiele możliwości skutecznego radzenia sobie z bólem związanym z zabiegami stomatologicznymi.

Środki te są niezwykle bezpieczne i spełniają większość cech idealnego znieczulenia miejscowego. Wszystkie mogą być podawane przy minimalnym podrażnieniu tkanek, charakteryzują się bardzo niską częstością występowania reakcji alergicznych, zapewniając jednocześnie szybki początek i odpowiedni czas trwania znieczulenia chirurgicznego.

Charakterystyki kliniczne środków znieczulenia miejscowego, takie jak czas początku działania, siła działania i czas trwania, mogą być przypisane różnicom we właściwościach chemicznych ich struktur molekularnych:

– Im więcej środka znieczulającego znajduje się w stanie zjonizowanym, tym wolniejszy jest jego czas początku działania. Tak jest w przypadku anestetyków estrowych w ogóle. Na przykład prokaina (Novacain), o pKa 8,9, jest zjonizowana w 98% przy normalnym pH tkanki 7,4 i ma bardzo powolny początek działania.

– Właściwości rozpuszczalności w lipidach środka znieczulenia miejscowego najlepiej prognozują siłę działania. Prokaina jest jednym z najmniej rozpuszczalnych w lipidach i najmniej silnych środków znieczulenia miejscowego, podczas gdy bupiwakaina jest bardzo dobrze rozpuszczalna w lipidach i jest jednym z najsilniejszych środków znieczulających

– Charakterystyka wiązania z białkami jest głównym wyznacznikiem czasu trwania znieczulenia. Krótki czas działania lidokainy i długi czas działania bupiwakainy wynikają częściowo z ich wyraźnie różnych właściwości wiązania z białkami.

Jasne jest zatem, że rozpuszczalność w lipidach, jonizacja i właściwości wiązania z białkami przyczyniają się do charakterystyki klinicznej środków znieczulenia miejscowego. Jednak czynniki takie jak miejsce wstrzyknięcia, włączenie środka obkurczającego naczynia, stężenie i objętość wstrzykiwanego leku oraz właściwości wazodylatacyjne środka znieczulającego również wpływają na kliniczne działanie środka znieczulenia miejscowego.

2 | Właściwości farmakologiczne amidowych środków znieczulenia miejscowego

Ze względu na ich doskonałe właściwości chemiczne i znieczulające, rzadko zgłaszane reakcje alergiczne i doskonałe profile bezpieczeństwa, tylko amidowe środki znieczulające są obecnie opracowywane we wkładach stomatologicznych do wstrzykiwań.

Chlorowodorek lidokainy (Preparaty w postaci 2% lidokainy z epinefryną 1:100 000 oraz 2% lidokainy z epinefryną 1:50 000)

Lidokaina, pierwszy amidowy środek znieczulający, została wprowadzona do praktyki stomatologicznej w latach 50. i stała się jednym z najpopularniejszych stomatologicznych środków znieczulających miejscowo w Stanach Zjednoczonych. Oprócz doskonałej skuteczności znieczulenia, lidokaina wykazuje ograniczoną alergenność.

Dwuprocentowa lidokaina z epinefryną w stężeniu 1:100 000 jest uważana za złoty standard przy ocenie skuteczności i bezpieczeństwa nowszych środków znieczulających. Preparat zawierający 1:50 000 epinefryny jest stosowany do wstrzyknięć infiltracyjnych, gdy wymagana jest dodatkowa hemostaza.

Chlorowodorek mepiwakainy (Preparat w postaci 3% mepiwakainy zwykłej i 2% mepiwakainy 1:20 000 lewonordefryny)

Mepiwakaina zajmuje ważne miejsce w znieczuleniu stomatologicznym, ponieważ ma minimalne właściwości rozszerzające naczynia krwionośne i dlatego może zapewnić głębokie znieczulenie miejscowe bez konieczności stosowania środków zwężających naczynia krwionośne, takich jak epinefryna lub lewonordefryna. Dostępność preparatu 3% niezawierającego środka zwężającego naczynia krwionośne jest cennym dodatkiem do armamentarium stomatologa.

Chlorowodorek prilokainy (Preparaty w postaci 4% prilokainy zwykłej i 4% prilokainy z epinefryną 1:200 000)

Podobnie do mepiwakainy, prilokaina nie jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne i może zapewnić doskonałe znieczulenie jamy ustnej zarówno z lub bez środka zwężającego naczynia krwionośne. Preparat zawierający epinefrynę ma właściwości znieczulające podobne do 2% lidokainy 1:100 000 epinefryny. Jeden z produktów przemiany materii prilokainy (toluidyna) był związany z rozwojem methemoglobinemii.

Chlorowodorek artykainy (w postaci 4% artykainy z epinefryną 1:100 000 i 4% artykainy z epinefryną 1:200 000)

Struktura molekularna amidowego środka znieczulenia miejscowego, jakim jest artykaina, jest nieco wyjątkowa i zawiera pierścień tiofenowy (zawierający siarkę). Badania oceniające blok żuchwy i znieczulenie nasiękowe szczęki ogólnie wykazały, że czas rozpoczęcia znieczulenia, czas trwania i głębokość znieczulenia preparatów articainy są porównywalne z 2% lidokainą z epinefryną 1:100 000.

Istnieje rozwijająca się literatura badań klinicznych potwierdzająca lepsze właściwości dyfuzyjne articainy oraz możliwość wywołania znieczulenia po infiltracji policzkowej w żuchwie.

Chlorowodorek bupiwakainy (Preparat 0,5% bupiwakainy 1:200 000 epinefryny)

Długo działający amidowy środek znieczulenia miejscowego bupiwakaina znalazł ważne miejsce w arsenale dentystów. Bupiwakaina jest jedynym długo działającym środkiem znieczulenia miejscowego, który został opracowany we wkładzie stomatologicznym. W porównaniu z krótko działającymi środkami znieczulenia miejscowego wykazano, że przedłużone znieczulenie tkanek miękkich i okostnej przez bupiwakainę ogranicza ból pooperacyjny. Ta cecha kliniczna jest cennym atutem w ogólnym leczeniu bólu chirurgicznego i pooperacyjnego związanego z leczeniem stomatologicznym.

Ostrożność jest zalecana szczególnie u dzieci ze względu na przedłużone działanie znieczulające związane z przygryzaniem warg i urazami.

Badania kliniczne wykazały, że bupiwakaina, posiadająca pKa równe 8.1, ma nieco wolniejszy czas początku działania niż konwencjonalne anestetyki amidowe.

Połączona strategia leczenia bólu pooperacyjnego z zastosowaniem niesteroidowego przeciwzapalnego leku przeciwbólowego, takiego jak ibuprofen lub naproksen, przed zabiegiem lub bezpośrednio po nim, w połączeniu z długo działającym środkiem znieczulającym po zabiegu, może ograniczyć potrzebę stosowania analgetyków opioidowych.

* Patrz monografia leków do znieczulenia miejscowego na końcu rozdziału.

** Leki, które mają kategorię ciążową „C” powinny być stosowane z ostrożnością podczas ciąży.

3 | Działania niepożądane związane ze środkami znieczulenia miejscowego

Methemoglobinemia

Dwa środki znieczulenia miejscowego stosowane w stomatologii mogą wywoływać methemoglobinemię. Pierwszy środek to miejscowo znieczulająca benzokaina, a drugi to wstrzykiwany (i miejscowo stosowany) środek miejscowo znieczulający prilokaina. Mechanizm działania polega na tym, że oba te środki znieczulające utleniają hemoglobinę do methemoglobiny. W miarę wzrostu poziomu methemoglobiny we krwi rozwija się sinica i pojawiają się dodatkowe objawy z możliwością progresji do utraty przytomności i śmierci. Zjawisko to występuje nieodmiennie przy nadmiernej dawce któregokolwiek z tych środków. Na szczęście leczenie methemoglobinemii za pomocą błękitu metylenowego jest na ogół skuteczne.

Reakcje toksyczności ogólnoustrojowej spowodowane nadmierną ilością środków znieczulenia miejscowego

Podczas podawania nadmiernych dawek któregokolwiek z tych środków znieczulenia miejscowego zgłaszano reakcje pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takie jak drżenia, drgawki mięśniowe, dreszcze i drgawki kloniczno-toniczne. Uważa się, że te początkowe reakcje pobudzające wynikają z selektywnej blokady małych neuronów hamujących w obrębie układu limbicznego OUN. Niezależnie od tego, czy ta początkowa reakcja pobudzeniowa jest widoczna czy nie, jeśli stężenie środka znieczulenia miejscowego we krwi nadal wzrasta, następuje uogólniona depresja OUN z objawami uspokojenia, senności, letargu i zagrażającej życiu depresji oddechowej. Może również wystąpić ciężka bradykardia ze względu na zdolność środków znieczulenia miejscowego do blokowania kanałów sodowych w sercu. Przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania środków znieczulenia miejscowego jest pierwszą i najważniejszą strategią zapobiegania temu zdarzeniu niepożądanemu. Obliczenia dawkowania stosowane w celu uniknięcia ogólnoustrojowych reakcji na środki znieczulenia miejscowego zależą od podawanego środka i masy ciała pacjenta (Tabela 2).

Reakcje toksyczności spowodowane nadmierną ilością środków obkurczających naczynia

Epinefryna i lewonordefryna to dwa środki obkurczające naczynia, które są zawarte we wkładach stomatologicznych razem ze środkami znieczulenia miejscowego. Zastosowanie środka obkurczającego naczynia krwionośne może poprawić bezpieczeństwo preparatu poprzez spowolnienie ogólnoustrojowego wchłaniania środka znieczulenia miejscowego i zmniejszenie szczytowego stężenia środka znieczulającego we krwi. Stymulacja układu sercowo-naczyniowego po podśluzówkowym wstrzyknięciu jednego lub dwóch wkładów środka znieczulającego zawierającego epinefrynę lub lewonordefrynę jest minimalna. Jednak w przypadku podania nadmiernej ilości tych środków obkurczających naczynia krwionośne lub ich nieumyślnego podania wewnątrznaczyniowego może dojść do stymulacji układu sercowo-naczyniowego, z klinicznie istotnym wzrostem ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. Stosowanie preparatów znieczulających niezawierających lub zawierających ograniczoną ilość środków zwężających naczynia, powolna technika wstrzykiwania oraz staranna i wielokrotna aspiracja to powszechne zalecenia zapobiegające szybkiemu ogólnoustrojowemu wchłanianiu epinefryny i lewonordefryny.

Mimo że środki zwężające naczynia rzadko są przeciwwskazane, potencjalna stymulacja układu sercowo-naczyniowego po wstrzyknięciach wewnątrznaczyniowych powinna skłonić lekarzy dentystów do unikania, jeśli to możliwe, preparatów zawierających środki zwężające naczynia w populacjach z niewydolnością układu sercowo-naczyniowego. Powszechnym zaleceniem w przypadku konieczności zastosowania środka obkurczającego naczynia krwionośne w leczeniu stomatologicznym oraz gdy wywiad chorobowy wskazuje na potrzebę zachowania ostrożności, jest ograniczenie dawki epinefryny do 0,04 mg (informacje dotyczące dzieci, patrz punkt 2). Można to osiągnąć poprzez ograniczenie całkowitej ilości stosowanych środków znieczulających do: jednego wkładu środka znieczulającego zawierającego 1:50 000 epinefryny, dwóch wkładów środka znieczulającego zawierającego 1:100 000 epinefryny lub czterech wkładów środka znieczulającego zawierającego 1:200 000 epinefryny.

* epi = epinefryna; levo = lewonordefryna

† Objętość wkładu stomatologicznego wynosi w przybliżeniu 1,8 mL

‡ 1:100 000 epi = 0,01 mg/mL; A 1.8 mL wkład zawiera 0,018 mg epinefryny

§ Maksymalna zalecana dawka (MRD); 1,0 kg = 2,2 funta; 70 kg dorosłego = 150 funtów

ś Maksymalna zalecana dawka (MRD) epinefryny dla zdrowego dorosłego wynosi 0,2 mg. Maksymalna liczba wkładów dla osoby dorosłej otrzymującej 2% lidokainę 1:100 000 lub 1:50 000 epinefryny jest oparta na maksymalnej dawce 0,2 mg epinefryny w tych preparatach.

4 | Środki znieczulające miejscowo w stomatologii

Profesjonalne zastosowanie środków znieczulających miejscowo jest cennym dodatkiem do arsenału środków przeciwbólowych stomatologa, zapewniającym znieczulenie powierzchniowe, które może złagodzić dyskomfort związany z wprowadzeniem igły znieczulającej, jak również ból związany ze zmianami w tkankach miękkich, drobnymi zabiegami na dziąsłach i przyzębiu oraz ewentualnie małymi biopsjami. Środki miejscowo znieczulające stosowane w dawkach dozowanych na błonę śluzową jamy ustnej mają ograniczoną absorpcję, a doniesienia o działaniach niepożądanych są rzadkie i zwykle ograniczają się do zlokalizowanych reakcji alergicznych.