Stymulacja korzenia przedniego kości krzyżowej poprawia czynność jelit u osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

Powszechnie wiadomo, że opróżnianie jelit podczas defekacji jest zmniejszone u osób z SCI.8, 9 Powodem tego jest wydłużony czas pasażu jelita grubego10 oraz, w niektórych przypadkach, nieprawidłowe odruchy hamujące defekację i odbytnicę, zależne od segmentów rdzenia kręgowego S2-S4.5, 9 Leczenie zachowawcze neurogennej dysfunkcji jelit obejmuje zwykle środki przeczyszczające i irygację przezodbytniczą. Ostatnio wprowadzono stymulację nerwu krzyżowego u osób z niepełnym SCI.11 Nawadnianie jelita grubego przez wyrostek robaczkowy zmniejsza objawy jelitowe, a kolostomia może pomóc osobom z nasilonymi objawami lub bardzo słabą funkcją ręki. Alternatywy dla stomii są jednak potrzebne w przypadku niektórych osób, u których mimo standardowego leczenia nadal występują ciężkie objawy.

Prezentowane badanie jest pierwszym, które opisuje długoterminowy wpływ SARS na czynność jelit w dużej grupie osób z SCI. Mimo, że został wprowadzony do leczenia dysfunkcji pęcherza moczowego, znaczna liczba osób w naszej kohorcie używała SARS jako procedury opróżniania jelit i zgłaszała bardzo wysoki wskaźnik zadowolenia. U osób, które nie używały stymulatora do opróżniania jelit per se, może również wystąpić poprawa funkcji jelit dzięki stymulacji zwiększonej perystaltyki w dystalnej części okrężnicy i odbytnicy. Co ciekawe, efekt SARS nie wydaje się zmniejszać wraz z upływem czasu, ponieważ wynik dysfunkcji jelita neurogennego nie był związany z czasem, jaki upłynął od zabiegu.

Niewiele badań koncentrowało się na wpływie SARS na funkcję jelita. Powodem jest prawdopodobnie fakt, że stymulator został opracowany do leczenia pęcherza moczowego.1 Wcześniej wykazano, że SARS stymuluje motorykę jelita grubego,12 skraca czas tranzytu jelita grubego i ułatwia defekację.13 W innych badaniach częstość defekacji wzrosła,14 czas spędzony na defekacji zmniejszył się13 , a wypróżnianie podczas defekacji uległo poprawie.15

Zwiększona częstość defekacji może wskazywać na zwiększoną aktywność perystaltyczną w lewej okrężnicy i odbytnicy. Jest prawdopodobne, że wielokrotne codzienne stymulacje opróżniania pęcherza sumują się, aby promować perystaltykę lewej okrężnicy. W modelu zwierzęcym SARS powodował skurcze okrężnicy i ewakuację odbytnicy podczas stymulacji.16 SDAF jako część procedury SARS nieuchronnie doprowadzi do utraty odruchów pośredniczących S2-S4. Wydaje się jednak, że stymulacja przewyższa tę wadę. Innym problemem związanym ze stymulacją nerwów krzyżowych jest jednoczesna aktywacja mięśni gładkich ściany odbytnicy i zewnętrznego zwieracza odbytu. Można tego uniknąć poprzez prawidłowy dobór parametrów stymulacji lub być może w przyszłości poprzez zastosowanie selektywnej anodowej blokady nerwów do zewnętrznego zwieracza odbytu.17 Te wyniki z poprzednich doniesień są zgodne z naszymi ustaleniami, dodając do istniejących dowodów na to, że zarządzanie jelitami za pomocą SARS jest wykonalną strategią.

Prezentowane badanie jest największym jak dotąd badaniem wpływu SARS na funkcję jelit w SCI Z całkowitej liczby 587 uczestników, którzy przeszli operację, 277 mogło być ocenionych. Istnieje ryzyko błędu selekcji, ponieważ można spekulować, że respondenci to osoby najbardziej zadowolone ze stymulatora. Nie stwierdziliśmy jednak żadnych różnic w informacjach wyjściowych pomiędzy obiema grupami.

Aby ustalić, czy SARS poprawia neurogenną dysfunkcję jelit, porównaliśmy w tej kohorcie przedoperacyjną dysfunkcję jelit opartą na przypomnieniu do statusu w czasie badania. Do głównej oceny objawów wybrano wynik neurogennej dysfunkcji jelit, ponieważ został on specjalnie skonstruowany i zwalidowany wśród osób z SCI.4 SARS spowodował znaczące zmniejszenie wyniku neurogennej dysfunkcji jelit, co odpowiada medianie zmiany z ciężkiej do umiarkowanej neurogennej dysfunkcji jelit. Efekt ten dotyczył większości kohorty pacjentów, u których nastąpiła poprawa o jeden lub więcej stopni, oraz szeregu zmiennych występujących po SARS. I tak, wzrosła częstość defekacji, zmniejszyło się zużycie czasu na defekację, jak również zmniejszyły się nieprzyjemności podczas defekacji. Było to zgodne ze znacznie zmniejszonym stosowaniem środków przeczyszczających, czopków, ewakuacji cyfrowej i mini lewatyw. W związku z tym u części badanych zwiększyła się autonomia w zakresie pielęgnacji jelit. Zmiany w skali dysfunkcji jelita neurogennego były poparte poprawą trzymania moczu i zmniejszeniem zaparć w skali nietrzymania stolca St Marks i skali zaparć Cleveland. Powodem mniejszego wpływu na te dwa ostatnie systemy punktacji może być fakt, że nie są one zaprojektowane specjalnie do oceny neurogennej funkcji jelit. Wszystkie wyżej wymienione parametry wskazują na zbliżenie dysfunkcji jelit i procesu defekacji do normalnego osobnika. Jest to zgodne z wcześniejszymi ustaleniami na ten temat.

Wiarygodność większości pytań w zastosowanym kwestionariuszu została sprawdzona we wcześniejszym badaniu. Wiarygodność inter-rateralna była akceptowalna – 58% pytań uzyskało zgodność „fair” lub lepszą.18 Walidacja została przeprowadzona w skali międzynarodowej, jednak nie w języku niemieckim, jak w naszym badaniu. Co więcej, kwestionariusz został zmodyfikowany z wypełnianego przez badacza na wypełniany przez pacjenta. Wyniki naszego badania test-retest wskazywały jednak, że takie zastosowanie było dopuszczalne.

Niezależnie od nowoczesnych metod leczenia, neurogenna dysfunkcja jelit nadal powoduje znaczne obniżenie jakości życia po SCI. Musi to prowadzić do poszukiwania alternatywnych metod leczenia. SARS został wynaleziony ponad trzy dekady temu. Nadal nie zyskał on szerokiego zastosowania. Przyczyny tego stanu rzeczy nie są znane, ale prawdopodobnie wpływ na to mają obawy związane z nieodwracalnym SDAF, w tym ograniczenie potencjalnych przyszłych możliwości leczenia za pomocą neuromodulacji. Należą do nich stymulacja nerwu krzyżowego, która zmniejsza nietrzymanie stolca u osób z niepełnym SCI,19 ale nie z całkowitym SCI. W niedawnym badaniu badano stymulację nerwu poudendalnego u osób z cauda equina, uzyskując obiecujące wyniki.20 Inne interesujące metody leczenia to stymulacja tylnej części nerwu piszczelowego, stymulacja grzbietowego nerwu płciowego i stymulacja magnetyczna.19 Inne aspekty, które mogły ograniczyć zastosowanie SARS, to długa krzywa uczenia się wykonywania zabiegu chirurgicznego, dobór uczestników, wiedza na temat ustawiania stymulatora, rozwiązywanie problemów w przypadku wystąpienia błędów oraz znane powikłania zabiegu chirurgicznego (wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego i zakażenie).

Prezentowane badanie ma pewne ograniczenia. Niniejsze badanie miało charakter retrospektywny, a więc opierało się na wspomnieniach. Taka konstrukcja pozwoliła nam na analizę danych pochodzących z dużej kohorty leczonych pacjentów, ale niesie ze sobą ryzyko istotnej tendencyjności, w tym tendencyjności oczekiwań, tendencyjności wspomnień i tendencyjności pożądania. Pacjenci mogli przecenić różnicę pomiędzy czynnością jelit przed operacją i w czasie obserwacji kilka lat później, ponieważ spodziewali się efektu leczenia. Wypełniając drugą część kwestionariusza w oparciu o pamięć, odpowiedzi mogły być mniej dokładne, ponieważ wspomnienie mogło zniekształcić prawdziwą ocenę. Wreszcie, nasi pacjenci są nadal pod opieką instytucji i mogli zgłaszać odpowiedzi zgodne z oczekiwaniami badacza i instytucji. Projekt naszego badania uniemożliwił ocenę takich uprzedzeń. Jednakże, aby ocenić, czy tendencja do przypominania sobie była znacząca, wykreśliliśmy zmianę w wyniku neurogennej dysfunkcji jelit w stosunku do czasu od urazu i nie znaleźliśmy statystycznie istotnego związku. Niepłynny schemat punktacji dla kilku pozycji dychotomicznych i wielokrotnego wyboru mógł wpłynąć na wyniki neurogennej dysfunkcji jelit, pomimo wysokiego wskaźnika zgodności test-retest.

Ale początkowo wynaleziono je dla zarządzania pęcherzem, nasze wyniki wspierają jednoczesny pozytywny wpływ na neurogenną dysfunkcję jelit. Tak więc SARS ma potencjał, aby być jedną z niewielu metod leczenia ukierunkowanych na dysfunkcje wielonarządowe po SCI. Uważamy, że wnioski z tego badania są zachęcające. Dlatego też, przyszłe prospektywne badania kontrolowane powinny wykorzystywać ważne punkty końcowe obejmujące zarówno dysfunkcję pęcherza jak i jelit.