Thirty-day readmission rates, trends and its impact on liver transplantation recipients: a national analysis

Używając największej krajowej bazy danych readmisji w Stanach Zjednoczonych, wykazujemy, że 30-dniowy wskaźnik readmisji po operacji przeszczepienia wątroby wynosił 30,6% w oparciu o 25 054 pacjentów. W latach 2010-2014 liczba operacji przeszczepienia wątroby wzrosła wśród pacjentów starszych niż 65 lat i zmniejszyła się wśród osób w wieku od 40 do 64 lat. W tym samym okresie czasu znacząco wzrosły również zarówno skorygowane o inflację całkowite koszty hospitalizacji wskaźnikowej, jak i koszty hospitalizacji w roku kalendarzowym. Większość 30-dniowych readmisji była spowodowana powikłaniami po przeszczepie, przy czym transfuzje koncentratu krwinek czerwonych były najczęstszą interwencją podczas readmisji. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi 30-dniowej readmisji były: rodzaj ubezpieczenia, ośrodki o małej i średniej objętości, hemodializa, biopsja wątroby, infekcje i wydłużony LOS. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi śmiertelności wewnątrzszpitalnej w roku kalendarzowym były: 30-dniowa readmisja, wiek powyżej 64 lat, niealkoholowa marskość wątroby i wydłużony LOS.

30-dniowa readmisja jest ważnym wskaźnikiem jakości usług świadczonych podczas przyjęcia do szpitala. Zmniejszenie liczby ponownych przyjęć do szpitali jest deklarowanym celem w programie poprawy jakości i ekonomii Stanów Zjednoczonych. Poprzednie badania przeprowadzone w pojedynczych ośrodkach wykazały, że odsetek 30-dniowych readmisji po przeszczepieniu wątroby wynosi 45%3,30. Wilson i wsp. w badaniu opartym na bazie danych UNOS podali, że wskaźnik 30-dniowych readmisji w tym przypadku wynosił 38%. Nasza analiza wykazała stabilny trend rocznego wskaźnika 30-dniowej readmisji w okresie badania na poziomie 32-29%, co jest wartością niższą niż ta odnotowana w tych wcześniejszych badaniach. Ten poprawiający się trend w zakresie 30-dniowego wskaźnika readmisji może być spowodowany przyjęciem strategii zapobiegawczych w miarę upływu czasu. Russo i wsp., w badaniu przeprowadzonym w jednym ośrodku, odnotowali zmniejszenie wskaźnika 30-dniowych readmisji po przeszczepieniu wątroby z 40 do 20% po wdrożeniu wieloaspektowej strategii zapobiegania readmisjom4. Strategia ta obejmowała (1) stosowanie statusu obserwacji zamiast przyjęcia do szpitala, gdy pacjenci poszukiwali pomocy medycznej po LT oraz (2) wykonywanie endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ECPW) tego samego dnia lub w gabinecie. Protokół zapobiegania readmisji oparty na telemedycynie, zaproponowany przez University of Pennsylvania, znacząco zmniejszył odsetek 30-dniowych readmisji po LT z 32 do 16%17. Chociaż te i podobne interwencje mogą służyć jako wzór dla poszczególnych instytucji do budowania strategii zapobiegania readmisji, ich ogólnokrajowy zasięg i możliwość uogólnienia nie zostały jeszcze określone.

Odnotowujemy również rosnącą liczbę LT wśród starszych pacjentów (65 lat i więcej), wraz ze wzrostem wskaźnika hospitalizacji i całkowitych kosztów hospitalizacji w roku kalendarzowym oraz wymogiem stosowania hemodializ. Chociaż nasze badanie nie zostało zaprojektowane w celu zidentyfikowania przyczyny tych wyników, możliwą hipotezą jest to, że biorcy przeszczepu są starsi i mają więcej chorób współistniejących, co znajduje odzwierciedlenie w rosnącym zapotrzebowaniu na hemodializę, która jest pochodną rosnących kosztów hospitalizacji18. Ponadto, w przeciwieństwie do dziecięcej skali Pugh Score, kreatynina jest składową skali MELD. Dlatego po przejściu na punktację MELD jako podstawę alokacji alloprzeszczepów wątroby, większy odsetek pacjentów na liście oczekujących na przeszczep miał niewydolność nerek i wymagał hemodializ19. Ten wzrost puli pacjentów z niewydolnością nerek kwalifikujących się do przeszczepienia wątroby może również częściowo wyjaśniać zwiększony wskaźnik hemodializ i kosztów po LT.

Nasze wyniki wskazują, że pacjenci w grupach wiekowych 18-39 i 40-64 lat doświadczali wyższych 30-dniowych wskaźników readmisji w porównaniu z pacjentami starszymi niż 65 lat. Z drugiej strony Patel i wsp. stwierdzili, że młodszy wiek był związany z niższym wskaźnikiem 90-dniowych readmisji3 po LT. Różnicę w wynikach obu badań można wytłumaczyć różnicami w projektach badań. W szczególności, badanie Patel i wsp. było badaniem jednoośrodkowym, obejmującym 325 pacjentów, którzy otrzymali LT w latach 2005-2015. Nasze badanie obejmowało 25 054 pacjentów z około 2000 szpitali w całych Stanach Zjednoczonych. Chociaż dokładna przyczyna zmniejszonego wskaźnika 30-dniowych readmisji wśród starszych pacjentów wykracza poza zakres obecnej analizy, kilka badań wskazuje, że mniej aktywny układ odpornościowy może faktycznie przynieść korzyści starszym pacjentom otrzymującym LT ze względu na zmniejszone ryzyko ostrego odrzucenia20. Inne możliwe przyczyny to gorsze przestrzeganie zaleceń lekarskich i prawdopodobnie słabszy system wsparcia społecznego wśród młodszych pacjentów.

Zgłaszany przez nas związek między wydłużonym LOS i wczesnymi readmisjami po LT jest zgodny z wcześniejszym piśmiennictwem. Pereira i wsp. stwierdzili, że wskaźnik LOS krótszy niż 9 dni był związany z niższym wskaźnikiem 30-dniowej readmisji, LOS pomiędzy 9 a 17 dni wiązał się z wyższym wskaźnikiem 30-dniowej readmisji do punktu odcięcia 17 dni, po którym wskaźnik 30-dniowej readmisji ponownie stawał się niższy2. Autorzy stwierdzili, że pacjenci o optymalnym stanie zdrowia prawdopodobnie stanowili większość wczesnych wypisów (LOS poniżej 9 dni), a pacjenci, którzy wymagali optymalizacji medycznej, mogą odpowiadać za LOS dłuższy niż 17 dni2. W naszym badaniu ponad połowa pacjentów miała LOS po LT wynoszący 11 dni. Dlatego też, w oparciu o wyniki naszego badania i poprzednich badań, proponujemy wdrożenie protokołów koncentrujących się na zmniejszeniu LOS podczas przyjęcia do szpitala jako środka zmniejszającego 30-dniową readmisję (4). Związek przyczynowy między LOS a wskaźnikiem readmisji może być jednak złożony, ponieważ przedłużony LOS może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia, a tym samym do zwiększenia wskaźnika readmisji. Może to być również markerem cięższej choroby/większego obciążenia chorobami współistniejącymi, co z kolei jest prawdziwą przyczyną wyższego wskaźnika readmisji.

Mediana liczby dni od wypisu do pierwszej readmisji wynosiła 8,1 dnia (IQR 3,6-15,6). W związku z tym spekulujemy, że niektóre z przyczyn readmisji mogły zostać zidentyfikowane w czasie wypisu lub zaadresowane w warunkach ambulatoryjnych.

Ostra niewydolność nerek, zakażenie, konieczność wykonania biopsji wątroby i dyspozycja do wypisu są potencjalnie modyfikowalnymi predyktorami wczesnych readmisji. W wielu badaniach stwierdzono, że infekcja jest czynnikiem predykcyjnym readmisji7,21. Zakażenia po LT są związane z wieloma czynnikami, w tym z zajęciem narządu immunogennego (wątroby), otrzymaniem narządu o zmiennym czasie zimnego niedokrwienia, pobytem w szpitalu, lekami immunosupresyjnymi itp.22. Wszystkie te czynniki narażają LTR na ryzyko wystąpienia wielu lekoopornych zakażeń bakteryjnych (szczególnie zapalenia płuc, zakażenia ran, zapalenia dróg żółciowych i bakteriemii), a także reaktywacji wirusów (HSV i CMV) i fungemii23,24,25. Biopsję wątroby wykonuje się zwykle w przypadku nieprawidłowych wyników badań czynnościowych wątroby. Mogą one wynikać z ostrego odrzucania komórkowego, zakrzepów naczyniowych, dysfunkcji niedokrwiennej przeszczepu lub opóźnionej funkcji przeszczepu. Dlatego biopsja wątroby jest markerem tych stanów, a wdrożenie protokołów zapobiegających tym stanom, a nie unikanie samej biopsji wątroby, może potencjalnie pomóc w zmniejszeniu 30-dniowej readmisji. Około 15% pacjentów zostało wypisanych do różnych placówek ambulatoryjnych, takich jak ośrodek opieki wykwalifikowanej (SNF), ośrodek opieki pośredniej (ICF) lub inny rodzaj placówki medycznej. Stwierdzono, że dyspozycja przeniesienia jest niezależnym predyktorem 30-dniowej readmisji. W przeciwieństwie do naszych wyników, Kothari i wsp. w badaniu opartym na 3072 LTR wykazali, że wypis do ośrodka opieki i rehabilitacji stacjonarnej chroni przed 30-dniowymi readmisjami w porównaniu z wypisem do domu lub z domową opieką zdrowotną26. Jednak Wilson i wsp. w większym badaniu stwierdzili, że skierowanie do tych placówek było istotnym czynnikiem predykcyjnym 30-dniowej readmisji6. W naszym badaniu opartym na NRD założono, że większość pacjentów wraca do tego samego szpitala w celu przyjęcia w okresie bezpośrednio po przeszczepie, nawet ci mieszkający poza stanem.

Nasze badanie jest pierwszym, które łączy rodzaj ubezpieczyciela z ryzykiem 30-dniowej readmisji. Stwierdziliśmy, że ubezpieczenie Medicare i Medicaid są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi 30-dniowej readmisji po LT. Wyniki te uzupełniają rosnącą liczbę danych wskazujących na związek między ubezpieczeniem a różnicami w wynikach leczenia wielu schorzeń medycznych i chirurgicznych. Wykazano, że ubezpieczenie Medicaid i brak ubezpieczenia wiążą się z gorszymi wynikami leczenia nieżylakowego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego i LT27,28. Ponadto wykazano, że status głównego płatnika Medicare/Medicaid jest również predyktorem 30-dniowej readmisji w populacji pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym29. W podobnym duchu, krajowe badanie Nguyen i wsp. dokonujące przeglądu NRD za 2013 r., ujawniło płatników podstawowej opieki Medicaid i Medicare jako niezależne predyktory wysokiego rocznego obciążenia i kosztów hospitalizacji pacjentów z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego i wątroby, którzy w dużym stopniu korzystają z systemu opieki zdrowotnej30.

Istnieje kilka badań dotyczących związku wczesnej readmisji z roczną objętością LT w szpitalu. Większość z tych badań wykazała lepsze wyniki chirurgiczne w ośrodkach przeszczepiania wątroby o większej liczbie zabiegów13,14,31,32. Ponadto duża objętość zabiegów wiązała się z mniejszym zużyciem zasobów szpitalnych. Wyniki tych badań są zgodne z wynikami naszej analizy krajowej. Sugerują one, że ograniczenie skomplikowanych operacji, takich jak przeszczepianie wątroby, do ośrodków o średnim lub wysokim rocznym wolumenie procedur może zmniejszyć koszty i wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej.

Nasze badanie ma pewne ograniczenia wynikające z charakteru administracyjnej bazy danych. Po pierwsze, baza ta opiera się na kodowaniu diagnostycznym ICD-9-CM i dlatego jest podatna na niedokładne wpisy lub brak danych33. Jednak wskaźnik brakujących danych wśród zmiennych, które wykorzystaliśmy, był mniejszy niż 2,0%. Ponadto wykazano, że kody ICD-9-CM mają wysoką swoistość i czułość, gdy są stosowane do badania chorób przewodu pokarmowego34. Po drugie, czynniki takie jak stosowanie leków, w tym leków immunosupresyjnych, obiektywne wartości laboratoryjne i wyniki badań radiologicznych nie są uwzględnione w NRD. Informacje związane z dawcami również nie są częścią NRD. Z tego powodu polifarmacja, nieprzestrzeganie leków i specyficzne schematy immunosupresji nie mogły być uwzględnione w naszej analizie. Potrzebne są dalsze badania z bazami danych zawierającymi te czynniki, aby wyjaśnić ich specyficzny udział w 30-dniowej readmisji po LT. Po trzecie, z tego samego powodu ograniczonych zmiennych danych, nie byliśmy w stanie ocenić ciężkości chorób wątroby za pomocą skali MELD i skali Child-Turcotte-Pugh (CTP), które są znanymi predyktorami śmiertelności u pacjentów z marskością wątroby. Zamiast nich zastosowaliśmy jednak dobrze zwalidowane i powszechnie akceptowane kryteria klasyfikacji ciężkości marskości wątroby: kryteria Baveno. Kryteria Baveno zostały wcześniej wykorzystane do stratyfikacji ciężkości marskości wątroby przy użyciu administracyjnych baz danych35,36. Po czwarte, ponieważ NRD przechwytuje tylko śmiertelność wewnątrzszpitalną, 30-dniowa i kalendarzowa śmiertelność, którą zgłaszamy, może być niedoszacowaniem prawdziwego wskaźnika śmiertelności. Dzieje się tak dlatego, że pacjenci, którzy zmarli w domu, w drodze do szpitala lub na oddziale ratunkowym, nie zostali włączeni do naszej analizy. Wreszcie, ze względu na zależność NRD od danych stanowych (SID), nie można było uchwycić readmisji występujących w szpitalu znajdującym się w innym stanie. Zakłada się jednak, że większość pacjentów wraca do tego samego szpitala w celu przyjęcia w okresie bezpośrednio po przeszczepie, nawet ci mieszkający poza stanem.

Mimo tych ograniczeń, nasze badanie ma kilka mocnych stron. To badanie jest najnowszym, według naszej wiedzy, raportowaniem 30-dniowego wskaźnika readmisji z wszystkich przyczyn po przeszczepieniu wątroby, jego predyktorów i jego wpływu na wyniki leczenia na poziomie krajowym w Stanach Zjednoczonych. Największa publicznie dostępna baza danych readmisji wszystkich płatników w Stanach Zjednoczonych jest używana, co zminimalizowało prawdopodobieństwo błędu beta. Co najważniejsze, NRD jest reprezentatywna w skali kraju i obejmuje pacjentów ze szpitali małych, średnich i dużych; wiejskich & miejskich; będących własnością prywatną lub publiczną; nauczających & nienauczających; oraz nastawionych na zysk & niena zysk, w 18-22 stanach. Dzięki temu wyniki badania można łatwiej uogólnić na Stany Zjednoczone. Ponadto, unikalne zmienne w bazie danych pozwoliły nam na zbadanie takich czynników, jak koszty hospitalizacji, szacunkowe dochody gospodarstwa domowego, przewoźnik ubezpieczeniowy i czynniki szpitalne, które nie są powszechnie dostępne w badaniach jednoośrodkowych i w bazie danych UNOS.

W podsumowaniu, jest to pierwsze badanie oparte na ogólnokrajowej bazie danych readmisji w celu określenia 30-dniowego wskaźnika readmisji z wszystkich przyczyn po przeszczepieniu wątroby, jak również jego czynników ryzyka i wpływu na wynik pacjenta. Stwierdzono, że wskaźnik 30-dniowej readmisji wynosi 30,6%. W latach 2010-2014 liczba operacji przeszczepienia wątroby wzrosła wśród pacjentów powyżej 65. roku życia, a zmalała wśród osób między 40. a 64. rokiem życia. W tym samym okresie czasu znacząco wzrosły również zarówno skorygowane o inflację całkowite koszty hospitalizacji wskaźnikowej, jak i koszty hospitalizacji w roku kalendarzowym. Większość 30-dniowych readmisji była spowodowana powikłaniami po przeszczepie. Niezależnymi czynnikami predykcyjnymi 30-dniowej readmisji były: rodzaj ubezpieczenia, ośrodki o niskiej & średniej objętości, hemodializa, biopsja wątroby, infekcje i wydłużony LOS. Niezależnymi predyktorami śmiertelności wewnątrzszpitalnej w roku kalendarzowym były 30-dniowa readmisja, wiek powyżej 64 lat i wydłużony LOS.

Wczesna readmisja nie tylko zwiększa obciążenie ekonomiczne opieki zdrowotnej, ale także wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością w roku kalendarzowym. Przedstawione przez nas dane dotyczące wczesnej readmisji, jej predyktorów, trendów przeszczepiania wątroby i wykorzystania opieki zdrowotnej mogą być pomocne dla pacjentów, klinicystów, płatników i twórców polityki transplantacyjnej. Zwrócenie uwagi na potencjalnie modyfikowalne predyktory readmisji, takie jak rodzaj ubezpieczenia, wielkość ośrodka, wymóg HD i dyspozycja do wypisu, może zmniejszyć wskaźnik readmisji. Chociaż inne czynniki predykcyjne mogą nie być modyfikowalne, można je wykorzystać do identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem readmisji, którzy odnieśliby największe korzyści z interwencji mających na celu zmniejszenie liczby 30-dniowych readmisji. Przyszłe interwencje u wszystkich pacjentów, a zwłaszcza u tych z grupy wysokiego ryzyka readmisji, mogą potencjalnie zmniejszyć częstość readmisji i związane z tym wydatki na opiekę zdrowotną, a także poprawić zachorowalność i śmiertelność po przeszczepieniu wątroby.