Transverse occiput position: Using manual Rotation to aid Normal birth and improve delivery OUTcomes (TURN-OUT): A study protocol for a randomised controlled trial

Study settings

W badaniu wezmą udział szpitale w Australii, które mają 2000 lub więcej porodów rocznie, a mianowicie: Canterbury Hospital (NSW), The John Hunter Hospital (NSW), The Nepean Hospital (NSW), The Royal Hospital for Women, Randwick (NSW), The Royal Prince Alfred Hospital (NSW) oraz The Women and Children’s Hospital (SA). Nie zamierzamy prowadzić rekrutacji w innych ośrodkach. Interwencja będzie wykonywana przez położników lub położne, którzy mają doświadczenie w wykonywaniu ręcznej rotacji.

Kryteria kwalifikacji

Kryteria włączenia

Kryteria włączenia do badania są następujące:

1. aged ≥18 years,

2. singleton pregnancy,

3. ≥37 weeks of gestation,

4. planned vaginal birth,

5. cephalic presentation,

6. full cervical dilatation,

7. occiput transverse position confirmed by ultrasound where the occiput is <45° from the transverse plane.

Exclusion criteria

Most exclusion criteria were selected on the basis of predisposition to requiring an operative delivery, and are as follows:

1. clinical suspicion of cephalopelvic disproportion,

2. previous caesarean section,

3. brow or face presentation,

4. ’Pathologic’ CTG according to Royal College of Obstetricians and Gynaecologists classification plus either baseline >160 beats per minute or reduced variability,

5. fetal scalp pH <7.25 or lactate >4 mmol/L,

6. known or suspected chorioamnionitis,

7. intrapartum haemorrhage >50 mL,

8. temperature ≥38.0°C in labour,

9. pre-existing maternal diabetes,

10. suspected fetal bleeding disorder (theoretical risks associated with procedures involving manipulation of fetal position),

11. known major anatomical fetal abnormality (could influence safety or efficacy of manual rotation).

Study centres must be able to provide a 24 hour on-call service, with experienced operators to perform the intervention, in order to be included in the study.

Intervention

Manual rotation is performed at full dilatation (when the woman has the first urge to push or after one hour, whichever occurs first) if the fetal position is OT. The technique employed will be at the discretion of the operator performing the procedure. Zabiegi będą wykonywane przez położników lub położne, którzy mają doświadczenie w wykonywaniu ręcznej rotacji i przeprowadzili co najmniej 20 zabiegów. Wszyscy operatorzy wypełnią kwestionariusz opisujący ich technikę i doświadczenie.

Przy pękniętych błonach przeprowadzane jest badanie pochwy, a kobieta proszona jest o położenie się. Palcem wskazującym wywiera się stały nacisk na szew lambdoidalny, aby obrócić główkę płodu. Może to trwać od dwóch do trzech skurczów, a pozycja ta jest zwykle utrzymywana przez dwa skurcze, podczas gdy kobieta jest w pozycji leżącej, aby zmniejszyć ryzyko powrotu do pozycji OP. Alternatywnie, badający umieszcza dwa palce za uchem płodu lub całą dłoń za potylicą i wykonuje stałe zgięcie i obrót główki płodu.

Dla celów badania TURN-OUT Trial procedura ta będzie opisana jako „obrót cyfrowy”, jeśli używane są tylko palce, oraz jako „obrót ręczny”, jeśli używana jest cała dłoń.

Komparator

Po stwierdzeniu pełnego rozwarcia (kiedy kobieta ma pierwszą potrzebę parcia lub po jednej godzinie, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej), kobiety randomizowane do rotacji pozorowanej będą miały takie samo pozorne badanie pochwy, jak w przypadku interwencji, ale nie zostanie zastosowana siła rotacji. Kobieta proszona jest o przyjęcie pozycji leżącej. Akwizytor umieszcza palce w pochwie przez pięć skurczów, tak jakby wykonywał ręczny obrót.

Kryteria przerwania lub modyfikacji interwencji

Interwencja lub pozorowana zostanie przerwana, jeśli zaistnieje konieczność kliniczna lub na prośbę uczestniczki. Może się to zdarzyć, jeśli istnieją dowody na zagrożenie płodu wymagające nagłego porodu lub jeśli uczestnik odczuwa znaczny dyskomfort. Każdy operator wypełni formularz zbierania danych w czasie wykonywania procedury lub pozorowanej, w którym szczegółowo opisze, co zostało wykonane. Przestrzeganie przydziału leczenia będzie monitorowane przez porównanie tych arkuszy danych z komputerowymi zapisami randomizacji. Wszystkie interwencje i zwykła opieka świadczona przez lekarzy i położne opiekujące się uczestnikiem będą dozwolone. Jeśli jednak lekarz zamierza przeprowadzić poród operacyjny lub ręczne obroty, kobieta nie będzie randomizowana. Będą zbierane dane o zastosowaniu i czasie wszelkich ręcznych obrotów wykonywanych przez lekarza prowadzącego uczestniczkę.

Wyniki

Wynik główny

Wynikiem głównym będzie poród operacyjny (próżnociąg, kleszcze i/lub cięcie cesarskie). Poród operacyjny zostanie przeprowadzony według uznania klinicystów opiekujących się kobietą, którzy będą zaślepieni na przydział do leczenia. W Australii większość położników wykonuje cięcie cesarskie i porody instrumentalne zgodnie z zaleceniami ACOG . Oznacza to, że poród operacyjny w przypadku przedłużającej się drugiej fazy porodu jest rozważany po upływie jednej godziny od pełnego rozwarcia u kobiet ciężarnych bez znieczulenia zewnątrzoponowego, dwóch godzin u kobiet ciężarnych ze znieczuleniem zewnątrzoponowym lub kobiet nieródek bez znieczulenia zewnątrzoponowego oraz trzech godzin u kobiet nieródek ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Poród operacyjny jest również wykonywany w przypadku podejrzenia zagrożenia płodu objawiającego się patologicznym kardiotokografem (szczególnie przedłużające się deceleracje, zmienność <5 przez ponad 90 minut lub podstawowa >160 uderzeń na minutę), mleczan skalpu płodu >4.8 mmol/L lub pH <7,20.

Wyniki drugorzędowe

Wyniki drugorzędowe będą następujące:

1. Cięcie cesarskie (zgłaszane jako odsetek uczestników, którzy mieli cięcie cesarskie).

2. Poważna zachorowalność lub śmiertelność matek (wynik łączony). Będzie to obejmować jedno lub więcej z następujących: krwotok poporodowy wymagający transfuzji krwi; rozdarcie krocza trzeciego lub czwartego stopnia; rozszerzenie i wyłyżeczkowanie z powodu krwawienia lub zatrzymanej tkanki łożyska; rana szyjki macicy; pionowe nacięcie macicy; krwiak sromu lub krocza; zapalenie płuc; żylna choroba zakrzepowo-zatorowa wymagająca antykoagulacji; zakażenie rany wymagające pobytu w szpitalu przez ponad siedem dni; ponowne przyjęcie do szpitala z przyczyn położniczych; rozejście się rany; gorączka u matki wynosząca co najmniej 38.5°C w dwóch przypadkach w odstępie co najmniej 24 godzin (nie wliczając pierwszych 24 godzin); uszkodzenie pęcherza moczowego, moczowodu lub jelita wymagające naprawy; przetoka dróg rodnych; niedrożność jelit; i / lub przyjęcie na oddział intensywnej terapii. Zostanie to zgłoszone jako odsetek uczestników z poważną zachorowalnością lub śmiertelnością.

3. Poważna zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa i noworodkowa w ciągu sześciu tygodni od urodzenia (wynik łączony). Będzie to obejmować jedno lub więcej z następujących: dystocja barkowa wymagająca manewrów innych niż manewr McRobertsa lub ucisk nadłonowy, lub powodująca uraz noworodka; pięciominutowa punktacja Apgar <4; tętnicze pH pępowiny <7.0 lub mleczan >10 mmol/L lub nadmiar zasad <-15; poważny uraz porodowy, „drgawki w ciągu 24 godzin od urodzenia, intubacja i wentylacja przez >24 godziny, karmienie przez rurkę przez ponad cztery dni; przyjęcie na intensywną terapię noworodków przez ponad cztery dni; i / lub żółtaczka noworodków wymagająca fototerapii. Zostanie to zgłoszone jako odsetek uczestników z poważną zachorowalnością i/lub śmiertelnością.

4. Przedłużony drugi etap porodu, zdefiniowany jako:

   1. a.

      powyżej jednej godziny dla kobiet parzystych bez znieczulenia zewnątrzoponowego,

   2. b.

      more than two hours for nulliparous women without epidural analgesia or parous women with epidural analgesia, or

   3. c.

      more than three hours for nulliparous women with epidural analgesia.

Other outcomes

Other outcomes will be assessed during delivery admission and at six-weeks, six-months and one-year postpartum. The following outcomes will be assessed during delivery admission:

1. length of second stage (median),

2. Time from randomization until delivery (median),

3. time from intervention or sham until delivery (median),

4. estimated blood loss at delivery (median: visual estimation by midwife or doctor),

5. any perineal or vaginal trauma requiring suturing (proportion),

6. length of hospital stay (median),

7. for operative delivery, outcomes will be reported according to indication (prolonged second stage, suspected fetal compromise and other):

   1. a.

      prolonged second stage defined as above;

   2. b.

      suspected fetal compromise, defined as the presence of a pathological CTG according to National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines, a fetal scalp lactate >4.8 mmol/L or a fetal scalp pH <7.2;

   3. c.

      operative delivery in the presence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise will be classified as operative delivery for prolonged second stage;

   4. d.

      operative delivery in the absence of both prolonged second stage of labour and suspected fetal compromise (such as maternal request or maternal exhaustion) will be classified as other.

The following outcomes will be assessed at six weeks:

1. still breast feeding (proportion),

2. satisfaction with birth (visual analogue scale) (median),

3. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

4. health-related quality of life (Short Form-12 (SF-12)) (median).

The following outcomes will be assessed at six months:

1. still breast feeding (proportion),

2. saw a health professional for depression since delivery (proportion), and

3. Health-related quality of life (SF-12) (median).

The following outcomes will be assessed at one year:

1. stałe karmienie piersią (odsetek),

2. wizyta u specjalisty z powodu depresji od czasu porodu (odsetek),

3. jakość życia związana ze zdrowiem (SF-12) (mediana), oraz

4. funkcjonowanie dna miednicy (domeny jelit, moczu, wypadania i funkcji seksualnych) mierzone za pomocą australijskiego kwestionariusza funkcji dna miednicy (mediany).

Wielkość próby

Wielkość próby (416) została obliczona na podstawie podstawowego wyniku. To obliczenie mocy opiera się na naszej prospektywnej kohorcie kobiet z płodem w pozycji OT i naszych badaniach położników i położnych, którzy wykonaliby ręczną rotację, gdyby zmniejszyła ona wskaźnik operacyjnego porodu o około 18%. Aby wykryć zmniejszenie częstości porodów operacyjnych z 49% w grupie kontrolnej do 35% w grupie interwencyjnej, wymagana będzie wielkość próby 208 osób w każdej grupie (łącznie = 416) dla α = 0,05 (dwuwarstwowo), β = 0,20 (moc = 80%) (obliczona przy użyciu Epi Info™ wersja 3.3.2, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).

Randomizacja i ukrycie przydziału

Randomizacja będzie stratyfikowana według parytetu, lokalizacji szpitala i znieczulenia zewnątrzoponowego ze względu na potencjalnie silny związek między porodem operacyjnym (główny wynik) a każdym z tych czynników. Randomizacja będzie centralnie kontrolowana za pomocą komputerowego generowania sekwencji, do którego można uzyskać dostęp 24 godziny na dobę za pośrednictwem bezpłatnej linii telefonicznej.

W celu zmniejszenia ryzyka randomizacji niekwalifikującego się uczestnika, randomizacja nastąpi bezpośrednio przed interwencją lub procedurą pozorowaną, która ma być wykonana. Przykładem sytuacji, w której uczestnik nie kwalifikowałby się do udziału w badaniu, byłoby obrócenie płodu z pozycji OT do OA. Każdy badacz wypełni formularz zbierania danych w momencie wykonywania ręcznej rotacji lub procedury pozorowanej, opisując przydział do leczenia, wyniki kliniczne oraz to, czy płód został skutecznie obrócony.

Oślepienie

Maskowane będą następujące grupy: uczestnicy, klinicyści opiekujący się uczestnikami (w tym lekarze i położne), osoby zbierające dane oraz statystycy, którzy przeprowadzą analizę. Odblokowanie nastąpi, jeśli klinicysta zażąda tego na podstawie potrzeby klinicznej lub jeśli uczestnik będzie nalegał.

Zbieranie danych, zarządzanie i analiza

Prowadzenie badania

Zgoda nastąpi w trzech możliwych punktach czasowych (Ryc. 1): przedporodowo, w fazie utajonej porodu lub w fazie aktywnej pierwszego etapu porodu, przy skutecznym znieczuleniu zewnątrzoponowym. Uczestniczki badania otrzymają pisemne informacje za pośrednictwem broszur informacyjnych, plakatów oraz strony internetowej badania. Świadoma zgoda zostanie uzyskana przez położne prowadzące badanie lub położne i/lub personel medyczny zaangażowany w opiekę nad potencjalnymi uczestnikami (ryc. 1, tab. 2). Wszyscy uczestnicy otrzymają szczegółowy arkusz informacyjny. Uczestnicy zostaną poinformowani o potencjalnym ryzyku związanym z ręcznym obracaniem, w tym o wypadnięciu pępowiny, będą mieli możliwość zadawania pytań i zostaną poinformowani, że mają prawo do zmiany zdania w dowolnym momencie.

Przez lekarza opiekującego się kobietą zostanie wykonane badanie ultrasonograficzne przy pełnym rozwarciu, a wyniki zostaną zapisane na karcie danych bezpośrednio po badaniu. Godzinę po pełnym rozwarciu lub przy pierwszym parciu badacz (bez odpowiedzialności klinicznej za kobietę biorącą udział w badaniu) potwierdzi położenie płodu OT za pomocą drugiego (przed zabiegiem) przyłóżkowego badania ultrasonograficznego. Jeśli położenie płodu jest nadal OT, a kobieta nadal chce wziąć udział w badaniu, badacz dokona randomizacji kobiety do rotacji ręcznej lub pozorowanej. Przydział do leczenia zostanie zapisany na karcie randomizacji, którą badacz będzie miał przy sobie i nie pokaże personelowi medycznemu uczestniczki. Po wykonaniu rotacji ręcznej lub pozorowanej badanie ultrasonograficzne zostanie powtórzone, z zapewnieniem, że kobieta i jej personel medyczny nie widzą ekranu. Prowadzący badanie opuści salę, a kobieta od tego momentu będzie miała zapewnioną zwykłą opiekę. Badacz zapisze wyniki badania przezpochwowego, szczegóły dotyczące zabiegu oraz wyniki badania ultrasonograficznego po zabiegu na tym samym arkuszu danych, co w przypadku badania ultrasonograficznego przed zabiegiem. Badacz będzie przechowywał ten arkusz danych przy sobie i nie pokaże go żadnemu z pracowników medycznych uczestniczek.

Wyniki

Tryb porodu zostanie ustalony na podstawie dokumentacji medycznej w celu zmierzenia pierwotnego wyniku. Wyniki porodu, uraz krocza, utrata krwi, czas pobytu w szpitalu, krótkoterminowe wyniki noworodków, przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodka, ponowne przyjęcie matki lub noworodka do tej samej instytucji i inne składniki połączonych wyników drugorzędowych zostaną ustalone przez badacza niezaangażowanego w opiekę kliniczną, przy użyciu dokumentacji medycznej i kontaktując się z lekarzami uczestników w celu uzyskania dalszych informacji, jeśli jest to wymagane. Depresja matki, jakość życia związana ze zdrowiem (SF-12), satysfakcja z porodu (wizualna skala analogowa), readmisja matki lub noworodka do innej instytucji, trwające karmienie piersią, objawy dna miednicy i składowe połączonych wyników drugorzędowych będą zbierane za pomocą ustrukturyzowanych kwestionariuszy dla matek w ciągu 6 tygodni, 6 miesięcy i 12 miesięcy po porodzie, jak opisano w części Wyniki. Kwestionariusze będą wypełniane drogą pocztową, online przez stronę internetową badania oraz telefonicznie, w zależności od preferencji uczestniczek (ryc. 1, tab. 2). Osoby zbierające dane będą przez cały czas nieświadome przydziału do leczenia.

Ponieważ pierwszorzędowym wynikiem jest sposób porodu, a randomizacja ma miejsce podczas drugiej fazy porodu, oczekujemy 100% pewności dla pierwszorzędowego wyniku. Osoby prowadzące badanie będą składać wizyty w ośrodkach około cztery razy w roku w celu promowania rekrutacji, zapewnienia edukacji personelowi klinicznemu i osobom prowadzącym badanie w ośrodkach oraz audytu dokumentacji medycznej ośrodków w celu weryfikacji dokładności danych zebranych przez ośrodki. Uczestnicy otrzymają telefon w każdym punkcie czasowym od personelu badawczego niezaangażowanego w ich opiekę, aby zapytać ich o preferencje dotyczące dalszej obserwacji. Jeśli nie odmówi dalszego uczestnictwa, każdy uczestnik otrzyma telefon przypominający i otrzyma propozycję wypełnienia kwestionariusza przez telefon, jeśli uzna, że nie jest w stanie wypełnić go pocztą lub online.

Zarządzanie danymi

Zebrane dane zostaną wprowadzone do zarejestrowanej elektronicznej bazy danych przez personel badawczy zaślepiony przydziałem do leczenia, który nie jest zaangażowany w opiekę kliniczną nad uczestnikami. Kopie danych uczestników w formie papierowej będą przechowywane w zamkniętym biurze. Elektroniczna baza danych będzie zawierać numer identyfikacyjny badania, ale nie będzie zawierać danych bezpośrednio identyfikujących, takich jak numer dokumentacji medycznej, data urodzenia lub adres osobisty. Odidentyfikowana baza danych będzie przechowywana w kopii zapasowej na serwerze w Royal Prince Alfred Hospital. Dane łączące szczegóły identyfikujące z numerem badania będą przechowywane w osobnym miejscu, w zamkniętej szafce na dokumenty. Po zakończeniu badania dane będą przechowywane w zamkniętej szafce na akta, a zdezidentyfikowane dane elektroniczne będą przechowywane na nośniku przenośnym, takim jak dysk USB, w oddzielnym bezpiecznym miejscu w Royal Prince Alfred Hospital. Wszystkie dane elektroniczne zostaną sprawdzone pod kątem dokładności przez drugiego członka zespołu badawczego, a wszelkie widoczne błędy we wprowadzaniu danych zostaną omówione przez głównych badaczy i zbadane i/lub poprawione zgodnie z wymaganiami.

Analiza

Analiza będzie przeprowadzona na zasadzie intention-to-treat (zgodnie z przydziałem do leczenia), włączając wycofania i straty w obserwacji. Nie oczekuje się strat w obserwacji dla pierwszorzędowego wyniku, ponieważ randomizacja będzie miała miejsce przy pełnym rozwarciu, a pierwszorzędowym wynikiem jest sposób porodu. Wyniki zostaną przedstawione zgodnie z wytycznymi Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT).

Demografia i inne potencjalne czynniki zakłócające zostaną porównane w analizie jednoczynnikowej w zależności od przydzielonego leczenia. Kategoryczne miary wyników będą porównywane za pomocą proporcji (test chi-squared), średnich dla danych o rozkładzie normalnym (test t) lub kolejności rang dla danych o rozkładzie nienormalnym (test U Manna-Whitneya).

Przeprowadzona zostanie analiza regresji logistycznej przydziału do leczenia i innych zmiennych na pierwszorzędową miarę wyniku, poród operacyjny. W modelu regresji logistycznej zostaną uwzględnione następujące zmienne: wskaźnik masy ciała matki, wiek matki, wzrost matki, pochodzenie etniczne matki, ciąża, indukcja porodu, cukrzyca ciążowa, płeć noworodka i klasyfikacja RCOG CTG w drugiej fazie porodu. Parytet, miejsce badania i obecność znieczulenia zewnątrzoponowego dla analgezji śródporodowej w czasie randomizacji nie będą uwzględniane, ponieważ randomizacja jest stratyfikowana dla tych zmiennych. Tylko zmienne, dla których P <0,25 w regresji jednoczynnikowej zostaną włączone do modelu wieloczynnikowego. Zmienne ciągłe, które nie wykazują liniowego związku z funkcją logitową, zostaną podzielone na kwartyle i będą traktowane jako kategoryczne. Warunki interakcji zostaną uwzględnione dla przydziału leczenia w stosunku do każdej z pozostałych zmiennych oraz, w stosownych przypadkach klinicznych, pomiędzy zmiennymi niezwiązanymi z leczeniem. P <0,01 będzie uważane za dowód interakcji. Określenia będą wyłączane z modelu w sposób stopniowy wstecz aż do momentu, gdy wszystkie pozostałe określenia będą zarówno istotne statystycznie (P <0,05), jak i istotne klinicznie (to znaczy, usunięcie określenia spowoduje istotną klinicznie zmianę w oszacowaniu ilorazu szans przydzielenia do leczenia dla wyniku pierwotnego). Analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu SAS 9.2 (lub nowszej wersji SAS, Statistical Analysis Software. Cary, USA).

Analizy dodatkowe

Analizy podgrup zostaną przeprowadzone zgodnie z zastosowaną techniką ręcznej rotacji (ręczna/cała ręka versus cyfrowa/palce) oraz zgodnie z umiejętnościami operatora (dane zostaną podzielone na dwie w przybliżeniu równe grupy zgodnie ze wskaźnikiem sukcesu operatora, który wykonał ręczną rotację).

Komitet Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa

Projekt zakresu uprawnień dla Komitetu Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa przewiduje potencjalne przerwanie badania, jeśli pojawią się istotne obawy dotyczące bezpieczeństwa. Komitet Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa będzie składał się z trzech osób, które nie są zaangażowane w badanie i nie pozostają w relacjach roboczych z głównymi badaczami. Zdarzenia niepożądane będą zgłaszane do komitetu. Wszelkie poważne powikłania będą przekazywane do komitetu monitorującego dane i bezpieczeństwo. Nie będzie zewnętrznego audytu badania. Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet ds. Przeglądu Etycznego (RPAH Zone) Lokalnego Okręgu Zdrowia w Sydney, Sydney, Australia (numer protokołu: X110410).