Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait

Introduction

The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1

Background

The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.

Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2

The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.

Origin	Insertion	Action	Nerve
Gluteus medius	Gluteal surface of the ilium	Greater trochanter of the femur	All fibres: abduct the hip Anterior fibres: flex and medially rotate the hip Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip	Superior gluteal nerve
Gluteus minimus	Gluteal surface of the ilium	Greater trochanter of the femur	Abduct, medially rotate and flex the hip	Superior gluteal nerve

Gait cycle in brief

The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1

During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. Podczas gdy noga kontralateralna znajduje się w powietrzu, a noga ipsilateralna na podłodze (mid-stance/single leg stance), pozycja biodra podczas tej fazy jest ważna do zaobserwowania przy ocenie siły przywodzicieli biodra (ponieważ cały ciężar ciała spoczywa na jednej nodze).

Jeśli przywodziciele biodra nie są wystarczająco silne lub występuje zahamowanie bólowe, pacjent nie może zrównoważyć ciężaru górnej części ciała na dotkniętej kończynie. W rezultacie, podczas stania na dotkniętej kończynie miednica ugina się w kierunku podłogi, a nie jest podnoszona.

Kiedy wykonać test Trendelenburga?

Gdy pacjent skarży się na utykanie, ból biodra lub jako część normalnego badania fizykalnego oceniającego chód.

Jak wykonać próbę Trendelenburga

Zobacz nasz przewodnik po badaniu bioder, aby uzyskać więcej szczegółów.

Ustawienie pacjenta

Jeśli pacjentowi wygodnie jest stać samemu, stań za pacjentem. Ewentualnie stań przed pacjentem, a jego przedramiona oprzyj na swoich.

Postawa jednonóż

Poproś pacjenta, aby podnosił kolejno każdą stopę z podłoża.

Gdy pacjent podnosi prawą stopę, badane są przywodziciele lewego stawu biodrowego.

Gdy pacjent podnosi lewą stopę, badane są przywodziciele prawego stawu biodrowego.

Obserwacja

Umieść ręce na grzebieniach biodrowych pacjenta (upewnij się, że jasno wytłumaczysz każdy z kroków i uzyskasz zgodę przed wykonaniem tej czynności).

Obserwuj uważnie, czy biodro po niepodpartej stronie podnosi się czy opada.

Jeśli pacjent używa twoich ramion do podpierania się, poczujesz, że naciska na jedno z twoich ramion, jeśli jego przywodziciele biodra nie są w stanie utrzymać jego ciężaru.

Przypory powinny być wystarczająco silne, aby utrzymać miednicę w poziomie podczas stania na jednej nodze, ale normalne jest, że miednica jest lekko uniesiona w miejscu bez podparcia (jest to spowodowane kurczeniem się mięśni przywodzicieli – patrz Rycina 1).3

Objaw dodatni

Objaw dodatni Trendelenburga (patologiczny) polega na zapadaniu się miednicy po stronie niepodpartej, co jest spowodowane tym, że mięśnie przywodziciele nie są w stanie ustabilizować biodra w kierunku kości udowej, na której spoczywa ciężar ciała (patrz Rycina 2).

Trendelenburg’s gait

Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.

It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3

Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.

Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.

Pathophysiology

Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.

When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.

Nie upadamy, ponieważ przywodziciele bioder ciągną miednicę w kierunku kości udowej nogi, na której spoczywa ciężar ciała.

Mechanika dźwigni stawu biodrowego

Działanie większości mięśni szkieletowych polega na wykorzystaniu dźwigni – użyciu dźwigni do poruszenia obiektu.

Dźwignia to sztywny pręt, który porusza się w stałym punkcie zwanym punktem podparcia, gdy przyłożona jest do niego siła.

W ludzkim ciele stawy są punktami podparcia, a kości działają jak dźwignie.

Siły mogą być wywierane na dźwignie w formie obciążenia i wysiłku.

Skurcz mięśnia dostarcza siły, która jest stosowana w miejscu przyczepu mięśnia do kości.

Obciążeniem jest sama kość wraz z leżącymi nad nią tkankami.

Są 3 rodzaje dźwigni i różnią się one w zależności od tego, gdzie fulcrum, obciążenie i siła są umieszczone względem siebie.6

Biodro, w tym przypadku, jest dźwignią klasy 3. Oznacza to, że wysiłek (siła wywierana przez przywodziciele bioder) jest umieszczony pomiędzy punktem podparcia (staw biodrowy) a obciążeniem (ciężar górnej części ciała), w poprzek dźwigni (szyjka kości udowej) – patrz Ryc. 3.

Aby utrzymać konstrukcję w absolutnej płaszczyźnie, siły wysiłku i obciążenia przyłożone w swoich odległościach od punktu podparcia muszą się równoważyć i wzajemnie znosić (rys. 4).

Odnosząc to do stawu biodrowego (Rysunek 5), ponieważ odległość między stawem biodrowym a przywodzicielami bioder jest równa połowie odległości między stawem biodrowym a środkiem ciężkości (spojenie łonowe), wynika z tego, że siła wywierana przez przywodziciele bioder musi być dwa razy większa od siły wywieranej przez górną masę ciała.

Przyczyny objawu Trendelenburga

Każdy problem, który dotyczy biodra, może spowodować dodatni objaw Trendelenburga (Rycina 6). Ponieważ nie można zmienić lub wpłynąć na ciężar górnej części ciała, pozostają schorzenia dotyczące stawu biodrowego lub kości udowej (nieprawidłowości szkieletowe) oraz przywodzicieli biodra (nieprawidłowości nerwowo-mięśniowe).8

Nieprawidłowości układu kostnego

Przykłady nieprawidłowości układu kostnego, które mogą być przyczyną objawu Trendelenburga:7,8,9

• Developmental dysplasia of the hip (DDH) – spektrum zaburzeń powodujących samoistne zwichnięcie biodra
• Coxa vara – kąt pomiędzy szyjką kości udowej a trzonem kości udowej jest mniejszy niż 120°
• Slipped capital femoral epiphysis (SCFE) – metafiza kości udowej ślizga się w stosunku do nasady
• Legg-Calve- – choroba Perthesa – dziecięca choroba stawu biodrowego, w której dochodzi do zwichnięcia stawu biodrowego.Perthesa – dziecięce schorzenie stawu biodrowego charakteryzujące się martwicą głowy kości udowej
• Przewlekłe podwichnięcie/zwichnięcie stawu biodrowego – powodujące niestabilność stawu biodrowego
• Złamanie trochantera większego (ostre lub niezjednoczone) – wstawki mięśnia pośladkowego średniego i minimalnego są zaburzone

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

Przykłady zaburzeń nerwowo-mięśniowych, które mogą powodować objaw Trendelenburga:7,8,9

• Uszkodzenie nerwu pośladkowego górnego – często jatrogenne po całkowitej wymianie stawu biodrowego/hemiartroplastyce lub w wyniku urazu
• Radikulopatia L5 – nerw pośladkowy górny powstaje z korzeni rdzeniowych L4, L5 i S1; często towarzyszy mu opadanie stopy
• Słabość lub uszkodzenie mięśnia pośladkowego średniego i minimalnego (np. naderwanie lub zapalenie ścięgna).naderwanie lub zapalenie ścięgna)
• Poliomyelitis – powodujące porażenie przywodzicieli biodra
• Dystrofia mięśniowa i inne zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Zahamowanie bólu prowadzące do osłabienia pośladków (np. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego)

Ograniczenia badania

Dodatni objaw Trendelenburga może być ukryty we wczesnych stadiach osteonekrozy, a opadanie miednicy może występować u zdrowych osób z prawidłowym mechanizmem przywodzicieli stawu biodrowego, ale nieodpowiednią funkcją.8

Fałszywe wyniki dodatnie mogą wystąpić w przypadku braku zrozumienia/przestrzegania zaleceń, znacznego bólu biodra i skoliozy (brzeg kości biodrowej może nachodzić na grzebień kości biodrowej).

Fałszywe wyniki ujemne mogą wystąpić, gdy pacjenci kompensują to przesunięciem tułowia (i środka ciężkości) nad biodro przenoszące ciężar ciała, dlatego należy zwracać uwagę na ruchy górnej części ciała.9

Dalsze badania

Celem jest zidentyfikowanie przyczyny leżącej u podstaw nieprawidłowego chodu. Przed rozważeniem dalszych badań konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu i przeprowadzenie badania klinicznego.

Badania obrazowe:

• Rentgenogram miejscowych stawów (np. kolanowego, biodrowego, lędźwiowego odcinka kręgosłupa)
• Rozważenie badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego

Badania laboratoryjne:

• Podstawowe badania krwi mogą być wykonane w celu wykrycia chorób układu (np. zapalne artropatie)

Badania specjalne:

• Biopsja mięśnia
• Badania przewodnictwa nerwowego

Diagnostyka różnicowa

Przydatna jest umiejętność odróżnienia chodu Trendelenburga od innych typowych wzorców chodu, w tym:3,4

• Chód antyalgiczny: pojawia się z powodu bólu przy przenoszeniu ciężaru ciała, powodując, że pacjent tylko na krótko staje na bolesną stronę
• Chód krótkonożny: spowodowany rozbieżnością długości obu nóg; obserwuje się konsekwentne opadanie miednicy po krótszej stronie

Kluczowe punkty

• Test Trendelenburga ocenia siłę przywodzicieli stawu biodrowego.Wykonuje się ją jako część rutynowego badania chodu lub gdy pacjent skarży się na utykanie lub ból biodra.
• Dodatni objaw Trendelenburga (patologiczny) wiąże się ze zwiotczeniem miednicy po stronie niepodpartej z powodu tego, że mięśnie przywodziciele nie są w stanie ustabilizować biodra w kierunku kości udowej, na której spoczywa ciężar ciała.
• If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
• Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
• Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).

Reviewer

Miss Margaret Brooks

Orthopaedic Registrar

University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust

1. The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
2. Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
3. Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
4. Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
5. Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
6. Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
7. Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
8. Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
9. Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)

Images

• Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
• Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020