Tumor Size Predicts Survival Within Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer

Discussion

Obecny system staging raka płuca wyraźnie rozpoznaje różnicę w przeżyciu między guzami < 3 cm a tymi > 3 cm. To rozróżnienie jest dobrze wspierane przez kilka retrospektywnych badań, które wykazały przewagę przeżycia dla pacjentów w I stopniu zaawansowania z guzami T1 w porównaniu z guzami T2. Istnieją jednak sprzeczne dowody na poparcie wpływu wielkości jako czynnika determinującego wynik, gdy bierze się pod uwagę tylko guzy < o wielkości 3 cm. Kwestia ta ma istotne implikacje dla badań przesiewowych w kierunku raka płuca, jak również dla przyszłych udoskonaleń systemu staging raka płuca. Jeśli oczekiwane przeżycie w przypadku guza o wielkości poniżej centymetra nie różni się od przeżycia w przypadku guza o wielkości 3 cm, zdolność tomografii komputerowej (w przeciwieństwie do zwykłych zdjęć radiologicznych klatki piersiowej) do wykrywania tych małych zmian może nie przekładać się na znaczące korzyści w zakresie przeżycia.

Badanie Patz i wsp. jest największym dotychczasowym badaniem, w którym analizowano związek między wielkością guza a wynikami u chorych w patologicznym stadium IA. Autorzy przeanalizowali przeżycie 510 chorych na raka płuca w patologicznym stopniu zaawansowania IA. Wszyscy chorzy byli leczeni w jednej instytucji przez okres 18 lat. Co zaskakujące, nie stwierdzono korelacji pomiędzy wielkością guza a przeżyciem, niezależnie od tego, czy wielkość była traktowana jako zmienna dyskretna czy ciągła. Kilka zmiennych zakłócających może tłumaczyć ten nieoczekiwany wynik. Po pierwsze, całkowite przeżycie wynoszące 80% w tej serii było niezwykle wysokie. Biorąc pod uwagę niską liczbę zgonów w analizowanej kohorcie pacjentów, badanie mogło mieć zbyt małą siłę przebicia, aby wykryć wpływ wielkości na przeżycie. Ponadto, podawano raczej przeżycie całkowite niż przeżycie swoiste dla danej choroby. Mogło to dodatkowo zmniejszyć siłę badania do zaobserwowania korelacji między wielkością a przeżyciem, biorąc pod uwagę, że do połowy zgonów w stadium IA raka płuca następuje z przyczyn niezwiązanych z rakiem płuca.

W przeciwieństwie do tego, nasze wyniki sugerują poprawę przeżycia u pacjentów z guzami ≤ 2 cm w stadium IA. W analizie Kaplana-Meiera wielkość guza była istotnym czynnikiem prognostycznym zarówno całkowitej (p = 0,03), jak i swoistej dla choroby śmiertelności (p = 0,02). Jednakże wielkość guza zbliżała się, ale nie osiągnęła istotności statystycznej w analizie wieloczynnikowej. Jest to prawdopodobnie spowodowane zmniejszoną mocą, która wynikała z włączenia czterech niezależnych zmiennych do modelu zawierającego w sumie tylko 59 zdarzeń. Dwie obserwacje potwierdzają tę hipotezę. Po pierwsze, moc badania wzrasta, gdy wielkość jest analizowana jako zmienna ciągła, a nie dyskretna. Gdy wielkość oceniano w ten sposób, wartość p zmniejszyła się do 0,09 (z 0,015), a CI przesunął się dalej w prawo (95% CI, 0,94 do 2,15). Ponadto, moc jest zwiększona poprzez zbadanie śmiertelności specyficznej dla choroby, a nie ogólnej. Kiedy to zrobiono, wielkość guza była wysoce istotnym predyktorem przeżycia (p = 0,008).

Inni badacze również sugerowali wpływ wielkości na przeżycie. Martini i wsp. w przeglądzie 598 chorych z guzami w I stopniu zaawansowania wykazali, że wielkość ma wpływ na przeżycie w stopniu zaawansowania IA; przeżycie chorych ze zmianami < 1 cm było istotnie większe niż chorych, u których guzy miały od 1 cm do 3 cm. Podobne wyniki uzyskali Padilla i wsp. Wykazali oni istotną statystycznie przewagę przeżycia chorych z guzami 2 cm. Chociaż nasze wyniki potwierdzają słuszność koncepcji badań przesiewowych, należy zachować pewną ostrożność w ich interpretacji. Po pierwsze, nasze dane są zasadniczo danymi rejestrowymi pochodzącymi od pacjentów nieobjętych rygorystycznym programem badań przesiewowych i dlatego nie są reprezentatywne dla populacji objętej badaniami przesiewowymi. Po drugie, chociaż rozmiar może być predyktorem przeżycia w stadium IA, dobrze wiadomo, że małe, obwodowe guzy mogą już być siedliskiem utajonych przerzutów do węzłów chłonnych w momencie rozpoznania, a tym samym reprezentować zaawansowane stadium choroby, pomimo ich niewielkiego rozmiaru. Nawet u 25% pacjentów z rakiem płuca w stopniu zaawansowania klinicznego IA stwierdza się chorobę węzłów chłonnych w momencie resekcji.

Wstępne dane z protokołów przesiewowych sugerują jednak, że mniejsze zmiany mogą reprezentować chorobę we wcześniejszym stadium i potencjalnie bardziej uleczalną. Spośród 27 nowotworów wykrytych w ramach Early Lung Cancer Action Project, 22 były w stadium patologicznym IA; spośród 15 nowotworów < o wielkości 1 cm, tylko w 2 stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych. Co więcej, skłonność guzów do przerzutów jest prawdopodobnie proporcjonalna do ich wielkości. Ishida i wsp. stwierdzili, że częstość występowania przerzutów do węzłów chłonnych wynosi 38% dla guzów > 2 cm, 17% dla guzów między 1 cm a 2 cm i prawie zero w zmianach < 1cm.

Badanie to dostarcza wstępnego wsparcia dla teorii, że rozmiar może w pewnym stopniu korelować z biologią i że małe zmiany reprezentują wczesne stadium choroby. Dostarcza ono pewnej pewności, że może istnieć próg wielkości, poniżej którego ryzyko przerzutów nowotworowych jest minimalne lub zredukowane. Nasze wyniki sugerowałyby również, że powinno się wprowadzić dalsze podziały zmian w stadium IA z guzami < o wielkości 2 cm w oddzielnym podzakresie. Takie doprecyzowanie pozwoliłoby lepiej wyjaśnić, którzy pacjenci mogą odnieść korzyści z nowych adiuwantowych lub neoadiuwantowych interwencji terapeutycznych.