W sytuacji, gdy respiratory się kończą, lekarze twierdzą, że maszyny są nadużywane dla Covid-19

Nawet gdy szpitale i gubernatorzy podnoszą alarm o niedoborze respiratorów, niektórzy lekarze zajmujący się opieką krytyczną kwestionują powszechne użycie maszyn oddechowych dla pacjentów z Covid-19, twierdząc, że duża liczba pacjentów mogłaby być zamiast tego leczona mniej intensywnym wsparciem oddechowym.

Jeśli obrazoburcy mają rację, umieszczanie pacjentów z koronawirusem na respiratorach może być mało korzystne dla wielu, a nawet szkodliwe dla niektórych.

To co napędza tę ponowną ocenę jest zaskakującą obserwacją na temat Covid-19: Wielu pacjentów ma tak niski poziom tlenu we krwi, że powinni być martwi. Ale nie wydychają oni powietrza, ich serca nie biją, a ich mózgi nie wykazują oznak migania z powodu braku tlenu.

Reklama

To sprawia, że lekarze zajmujący się opieką nad pacjentami w stanie krytycznym podejrzewają, że poziom tlenu we krwi, który przez dziesięciolecia kierował decyzjami dotyczącymi wspomagania oddychania u pacjentów z zapaleniem płuc i ostrą niewydolnością oddechową, może wprowadzać ich w błąd co do sposobu opieki nad pacjentami z Covid-19. W szczególności, coraz więcej osób jest zaniepokojonych stosowaniem intubacji i respiratorów mechanicznych. Twierdzą oni, że więcej pacjentów mogłoby otrzymać prostsze, nieinwazyjne wsparcie oddechowe, takie jak maski oddechowe stosowane w bezdechu sennym, przynajmniej na początek, a może nawet na czas trwania choroby.

„Myślę, że możemy rzeczywiście być w stanie wspierać podzbiór tych pacjentów” z mniej inwazyjnym wsparciem oddechowym, powiedział Sohan Japa, lekarz chorób wewnętrznych w Boston’s Brigham and Women’s Hospital. „Myślę, że musimy być bardziej wyczuleni na to, kogo intubujemy.”

reklama

Pomogłoby to złagodzić niedobór respiratorów tak krytyczny, że państwa starają się je pozyskać, a niektóre szpitale podejmują bezprecedensowy (i w dużej mierze niesprawdzony) krok polegający na użyciu jednego respiratora dla więcej niż jednego pacjenta. Oznaczałoby to, że mniej pacjentów z Covid-19, szczególnie starszych, byłoby zagrożonych długotrwałymi poznawczymi i fizycznymi skutkami sedacji i intubacji, będąc pod respiratorem.

Żadna z tych rzeczy nie oznacza, że respiratory nie są konieczne w kryzysie związanym z Covid-19, lub że szpitale nie mają racji obawiając się, że ich zabraknie. Ale jak lekarze uczą się więcej o leczeniu Covid-19, i kwestionują stare dogmaty o tlenie we krwi i potrzebie respiratorów, mogą być w stanie zastąpić prostsze i szerzej dostępne urządzenia.

Saturacja tlenu poniżej 93% (normalna to 95% do 100%) od dawna jest traktowana jako znak potencjalnego niedotlenienia i zbliżającego się uszkodzenia narządów. Przed Covid-19, kiedy poziom tlenu spadł poniżej tego progu, lekarze wspomagali oddychanie swoich pacjentów za pomocą nieinwazyjnych urządzeń, takich jak ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP, urządzenie do leczenia bezdechu sennego) i respiratory z żółciowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (BiPAP). Oba urządzenia działają poprzez rurkę w masce twarzowej.

W ciężkim zapaleniu płuc lub ostrej niewydolności oddechowej niezwiązanej z Covid-19, lub jeśli urządzenia nieinwazyjne nie zwiększają poziomu tlenu wystarczająco, lekarze w stanie krytycznym zwracają się do respiratorów mechanicznych, które wpychają tlen do płuc w określonym tempie i z określoną siłą: Lekarz wprowadza 10-calową plastikową rurkę do gardła pacjenta i do płuc, podłącza ją do respiratora i podaje silną i długotrwałą sedację, aby pacjent nie mógł walczyć z uczuciem niemożności samodzielnego oddychania.

Ale ponieważ u niektórych pacjentów z Covid-19, poziom tlenu we krwi spada do prawie nigdy nie widzianych poziomów, do lat 70-tych, a nawet niższych, lekarze intubują ich wcześniej. „Dane z Chin sugerują, że wczesna intubacja utrzyma serce, wątrobę i nerki pacjentów z Covid-19 w stanie niewydolności z powodu niedotlenienia” – powiedział lekarz medycyny ratunkowej. „To była cała rzecz napędzająca decyzje o wspomaganiu oddychania: Znokautuj ich i podłącz do respiratora.”

Na pewno wielu lekarzy zaczyna od prostych rozwiązań. „Większość szpitali, w tym nasz, stosuje najpierw prostsze, nieinwazyjne strategie,” w tym urządzenia do leczenia bezdechu, a nawet kaniule nosowe, powiedział Greg Martin, lekarz opieki krytycznej w Emory University School of Medicine i prezes-elekt Society of Critical Care Medicine. (Kaniule nosowe to rurki, których dwa kłykcie, utrzymywane pod nozdrzami za pomocą elastycznego materiału, dostarczają powietrze do nosa). „To nie wymaga sedacji i pacjent może uczestniczyć w jego opiece. Ale jeśli nasycenie tlenem jest zbyt niskie, można osiągnąć lepsze dostarczanie tlenu za pomocą respiratora mechanicznego.”

Pytanie brzmi, czy lekarze na OIT zbyt szybko przenoszą pacjentów do respiratorów mechanicznych. „Prawie całe drzewo decyzyjne jest napędzane przez poziom nasycenia tlenem” – powiedział lekarz medycyny ratunkowej, który prosił o niepodawanie nazwiska, aby nie wydawało się, że krytykuje kolegów.

To nie jest nierozsądne. U pacjentów, którzy są pod respiratorem z powodu nie-Covid-19 zapalenia płuc lub ostrej niewydolności oddechowej, poziom tlenu we krwi w latach 80-tych może oznaczać zbliżającą się śmierć, bez miejsca na danie nieinwazyjnemu wsparciu oddechowemu więcej czasu na pracę. Lekarze wykorzystują swoje doświadczenie z respiratorami w takich sytuacjach, aby kierować opieką nad pacjentami z Covid-19. Problemem, lekarz opieki krytycznej Cameron Kyle-Sidell powiedział Medscape w tym tygodniu, jest to, że ponieważ amerykańscy lekarze nigdy nie widzieli Covid-19 przed lutym, opierają decyzje kliniczne na warunkach, które mogą nie być dobrymi przewodnikami.

„Trudno jest zmienić tory, gdy pociąg jedzie milion mil na godzinę”, powiedział Kyle-Sidell, który pracuje w szpitalu w Nowym Jorku. „To może być zupełnie nowa choroba,” co sprawia, że protokoły respiratorów opracowane dla innych schorzeń są mniej niż idealne.

Jak lekarze dowiadują się więcej o chorobie, jednak zarówno doświadczenie na linii frontu, jak i kilka małych badań prowadzą go i innych do kwestionowania tego, jak i jak często respiratory mechaniczne są używane w Covid-19.

Pierwsza partia dowodów odnosi się do tego, jak często maszyny nie pomagają. „W przeciwieństwie do wrażenia, że jeśli skrajnie chorzy pacjenci z Covid-19 są leczeni respiratorami, to będą żyć, a jeśli nie, to umrą, rzeczywistość jest zupełnie inna,” powiedziała Muriel Gillick z Harvard Medical School.

Badacze z Wuhan, na przykład, donieśli, że z 37 krytycznie chorych pacjentów z Covid-19, którzy byli podłączeni do respiratorów mechanicznych, 30 zmarło w ciągu miesiąca. W amerykańskim badaniu pacjentów w Seattle, tylko jeden z siedmiu pacjentów starszych niż 70 lat, którzy zostali podłączeni do respiratora, przeżył; tylko 36% tych młodszych niż 70 lat przeżyło. W badaniu opublikowanym w poniedziałek przez JAMA, lekarze z Włoch donoszą, że prawie 90% z 1300 krytycznie chorych pacjentów z Covid-19 zostało zaintubowanych i podłączonych do respiratora; tylko 11% otrzymało wentylację nieinwazyjną. Jedna-czwarta zmarła na oddziale intensywnej terapii; 58% nadal przebywa na oddziale intensywnej terapii, a 16% zostało wypisanych.

Starsi pacjenci, którzy przeżyją, ryzykują trwałym uszkodzeniem funkcji poznawczych i oddechowych z powodu bycia na silnej sedacji przez wiele dni, jeśli nie tygodni, oraz z powodu intubacji, powiedział Gillick.

Być pewnym, sama potrzeba respiratorów u pacjentów Covid-19 sugeruje, że wielu z nich było tak krytycznie chorych, że ich szanse na przeżycie były marne bez względu na to, jaką opiekę otrzymali.

Ale jedna z najpoważniejszych konsekwencji Covid-19 sugeruje inny powód, dla którego respiratory nie są bardziej korzystne. W zespole ostrej niewydolności oddechowej, który wynika z komórek odpornościowych niszczących płuca i zabija wielu pacjentów z Covid-19, worki powietrzne w płucach wypełniają się gumowatym żółtym płynem. „To ogranicza przenoszenie tlenu z płuc do krwi, nawet jeśli maszyna pompuje tlen” – powiedziała Gillick.

Jak pacjenci schodzą na dno, protokoły opracowane dla innych schorzeń układu oddechowego wymagają zwiększenia siły, z jaką respirator dostarcza tlen, ilości tlenu lub szybkości dostarczania, wyjaśniła. Ale jeśli tlen nie może przejść do krwi z płuc w pierwszej kolejności, te środki, zwłaszcza większa siła, mogą okazać się szkodliwe. Wysoki poziom tlenu upośledza worki powietrzne w płucach, podczas gdy wysokie ciśnienie, aby wtłoczyć więcej tlenu, uszkadza płuca.

W liście opublikowanym w zeszłym tygodniu w American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, badacze z Niemiec i Włoch powiedzieli, że ich pacjenci z Covid-19 byli niepodobni do innych z ostrą niewydolnością oddechową. Ich płuca są stosunkowo elastyczne („zgodne”), co jest oznaką zdrowia „w ostrym kontraście do oczekiwań dla ciężkiego ARDS”. Ich niski poziom tlenu we krwi może wynikać z rzeczy, których respiratory nie są w stanie naprawić. Tacy pacjenci potrzebują „najniższej możliwej i delikatnej wentylacji”, powiedzieli, argumentując przeciwko zwiększaniu ciśnienia, nawet jeśli poziom tlenu we krwi pozostaje niski. „Musimy być cierpliwi.”

„Musimy zapytać, czy używamy respiratorów w sposób, który ma sens dla innych chorób, ale nie dla tej jednej?” powiedział Gillick. „Zamiast pytać, jak racjonować ograniczone zasoby, powinniśmy zapytać, jak najlepiej leczyć tę chorobę?”

Badacze i klinicyści na pierwszej linii próbują. W niewielkim badaniu opublikowanym w zeszłym tygodniu w Annals of Intensive Care, lekarze, którzy leczyli pacjentów z Covid-19 w dwóch szpitalach w Chinach stwierdzili, że większość pacjentów potrzebowała nie więcej niż kaniuli nosowej. Spośród 41% pacjentów, którzy potrzebowali bardziej intensywnego wsparcia oddechowego, żaden nie został od razu podłączony do respiratora. Zamiast tego podano im nieinwazyjne urządzenia, takie jak BiPAP; ich poziom tlenu we krwi „znacznie się poprawił” po godzinie lub dwóch. (Ostatecznie dwóch z siedmiu musiało zostać zaintubowanych). Naukowcy doszli do wniosku, że wygodniejsza kaniula nosowa jest równie dobra jak BiPAP i że środek jest równie bezpieczny dla pacjentów Covid-19, jak szybkie użycie respiratora.

„Anegdotyczne doświadczenie z Włoch, że byli w stanie wesprzeć wielu ludzi używających tych metod”, powiedział Japa.

Być „bardziej zniuansowanym w kwestii tego, kogo intubujemy”, jak sugeruje, zaczyna się od kwestionowania znaczenia poziomów nasycenia tlenem. Poziomy te często „wyglądają fatalnie”, powiedział Scott Weingart, lekarz opieki krytycznej w Nowym Jorku i gospodarz podcastu „EMCrit”. Ale wielu z nich może mówić pełnymi zdaniami, nie zgłaszają duszności i nie mają oznak serca lub innych nieprawidłowości narządowych, że niedotlenienie może powodować.

„Pacjenci przede mną są niepodobne do tych, które kiedykolwiek widziałem,” Kyle-Sidell powiedział Medscape o tych, którymi opiekował się w ciężko dotkniętym szpitalu w Brooklynie. „Wyglądali o wiele bardziej, jakby mieli chorobę wysokościową niż zapalenie płuc.”

Ponieważ amerykańskie dane dotyczące leczenia pacjentów Covid-19 są prawie nieistniejące, pracownicy służby zdrowia lecą na oślep, jeśli chodzi o opiekę nad takimi zagmatwanymi pacjentami. Ale anegdotycznie, Weingart powiedział, „mieliśmy wielu ludzi, którym się poprawiło i wyłączyli CPAP lub wysoki przepływ, którzy byliby podłączeni do rurki 100 na 100 razy w przeszłości.” Co on nazywa „ten odruch kolanowy” umieszczania ludzi na respiratorach, jeśli ich poziom tlenu we krwi pozostaje niski z nieinwazyjnych urządzeń „jest naprawdę źle. … Myślę, że ci pacjenci robią dużo, dużo gorzej na respiratorze.”

Może to być spowodowane tym, że ci, którzy są zaintubowani są najbardziej chorzy, powiedział, „ale to nie było moje doświadczenie: To pogarsza sytuację jako bezpośredni rezultat intubacji.” Wysokie poziomy siły i tlenu, zarówno w dążeniu do przywrócenia poziomów nasycenia tlenem do normalnego, może zranić płuca. „Zrobiłbym wszystko, co w mojej mocy, aby uniknąć intubacji pacjentów,” Weingart said.

Jednym z powodów Covid-19 pacjentów może mieć prawie hipoksyjne poziomy tlenu we krwi bez zwykłego sapania i innych oznak upośledzenia jest to, że ich poziom dwutlenku węgla we krwi, który dyfunduje do powietrza w płucach i jest następnie wydychany, pozostaje niski. To sugeruje, że płuca nadal wykonują krytyczną pracę usuwania dwutlenku węgla, nawet jeśli zmagają się z absorpcją tlenu. To również przypomina chorobę wysokościową bardziej niż zapalenie płuc.

Nieinwazyjne urządzenia „mogą zapewnić pewną ilość wsparcia dla oddychania i natleniania, bez konieczności stosowania respiratora”, powiedział lekarz oddziału intensywnej terapii i pulmonolog Lakshman Swamy z Boston Medical Center.

Jednym problemem jest jednak to, że CPAP i inne maszyny wytwarzające dodatnie ciśnienie stanowią zagrożenie dla pracowników służby zdrowia, powiedział. Urządzenia te pchają aerozolowe cząsteczki wirusa w powietrze, gdzie każdy, kto wchodzi do pokoju pacjenta, może je wdychać. Intubacja wymagana w przypadku respiratorów mechanicznych może również powodować aerozolizację cząsteczek wirusa, ale po tym maszyna jest systemem zamkniętym.

„Gdybyśmy mieli nieograniczone dostawy sprzętu ochronnego i gdybyśmy mieli lepsze zrozumienie tego, co ten wirus faktycznie robi w zakresie aerozolizacji, i gdybyśmy mieli więcej pomieszczeń z podciśnieniem, wtedy bylibyśmy w stanie użyć więcej” nieinwazyjnych urządzeń wspomagających oddychanie, powiedział Swamy.

„.