Wide-complex tachycardia

Wprowadzenie

Dwie cechy EKG definiują tachykardię typu wide-complex: zespół QRS >120 ms i częstość akcji serca >100 uderzeń na minutę .

Pacjenci z tachykardią o szerokim zakresie częstotliwości mogą trafić na oddział ratunkowy (ED) stabilni lub niestabilni hemodynamicznie. Algorytmy EKG, jak również wiedza na temat istniejących wcześniej chorób serca, mogą pomóc w rozpoznaniu częstoskurczu komorowego. Objawy często nie są wiarygodne i pomocne w różnicowaniu pochodzenia częstoskurczu komorowego.

Następujące przykłady ilustrują sposób postępowania u pacjentów zgłaszających się do izby przyjęć z częstoskurczem komorowym.

Dwóch pacjentów zgłaszających się na izbę przyjęć z tachykardią o szerokim polu widzenia

Pacjent 1: 26-letni mężczyzna z kołataniem serca od 3 godzin. Parametry życiowe: ciśnienie tętnicze 120/70 mm Hg, saturacja tlenem (SpO2) 98%, punktacja w skali Glasgow Coma (GCS) 15. Jego EKG przedstawiono na rycinie 1.

fullscreen

Pacjent 2: 48-letni mężczyzna z bólem w klatce piersiowej od 40 minut. Parametry życiowe: ciśnienie krwi 90/40 mm Hg, SpO2 94%, wynik GCS 12. Jego EKG przedstawiono na rycinie 2.

fullscreen

Pierwsze pytania to: Czy u pacjenta występuje częstoskurcz komorowy, czy nie? Czy częstoskurcz o szerokim polu widzenia jest częstoskurczem komorowym?

Kryteria Brugadów i algorytm Vereckei są najczęściej stosowanymi standardami diagnostycznymi dla częstoskurczu komorowego. Oba algorytmy stanowią czterostopniową procedurę decyzyjną, w której bierze się pod uwagę cztery kryteria częstoskurczu komorowego (ryc. 3). Algorytmy te pozwalają na prawidłowe rozpoznanie częstoskurczu komorowego w około 90% przypadków i nie zawsze są wiarygodne. Prawidłowa analiza EKG wymaga jednak czasu, jeśli częstoskurcz komorowy nie jest oczywisty po pierwszym lub drugim etapie.

fullscreen

Niezależnie od prawidłowego rozpoznania częstoskurczu komorowego, z punktu widzenia ratownictwa medycznego kwestia, kogo leczyć w pierwszej kolejności, zależy od stabilności pacjenta. Pacjent 2 był niestabilny w chwili przybycia do ED. Natychmiast przeniesiono go do sali wstrząsowej, gdzie zastosowano algorytm zaawansowanego podtrzymywania życia sercowego (ACLS) dla stabilnego/niestabilnego częstoskurczu (ryc. 4, zaadaptowana z ). Ponieważ pacjent miał hipotensję, zmieniony stan psychiczny i dyskomfort niedokrwienny w klatce piersiowej, natychmiast poddano go synchronicznej kardiowersji, zgodnie z algorytmem. Najważniejszy jest zapis 12-odprowadzeniowego EKG po skutecznej kardiowersji, który w naszym przypadku wykazał zawał mięśnia sercowego z uniesieniem przedniego odcinka ST (ryc. 5A). Pacjent został bezpośrednio przekazany do pracowni cewnikowania serca, gdzie stwierdzono zakrzepicę w stencie lewej tętnicy zstępującej przedniej, którą leczono za pomocą przezskórnej transluminalnej angioplastyki wieńcowej i stentowania. Po tej interwencji stan chorego pozostawał stabilny (ryc. 5B).

fullscreen

fullscreen

Parametry życiowe pacjenta 1 pozostawały stabilne podczas jego pobytu w izbie przyjęć. W szczegółowej analizie 12-odprowadzeniowego EKG (ryc. 1) rozpoznano częstoskurcz komorowy powięziowy lewokomorowy z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa i odchyleniem osi w lewo. Ponownie na podstawie algorytmu ACLS dla częstoskurczu stabilnego/niestabilnego, ze względu na stabilność hemodynamiczną, chory otrzymał leczenie antyarytmiczne. Po dożylnym podaniu werapamilu w dawce 5 mg częstoskurcz komorowy ustąpił miejsca rytmowi zatokowemu (ryc. 6).

fullscreen

Gdyby u tych pacjentów wystąpił częstoskurcz komorowy bez tętna, należałoby rozpocząć natychmiastową resuscytację krążeniowo-oddechową zgodnie z powszechnie obowiązującymi wytycznymi ACLS lub Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC). Ponieważ częstoskurcz komorowy i migotanie komór jako konsekwencja pogorszenia częstości akcji serca są rytmami wstrząsowymi, należy podjąć próbę wczesnej defibrylacji.

Tachykardia typu wide-complex: rozważania ogólne i diagnostyka różnicowa

Tachykardia typu wide-complex może mieć pochodzenie komorowe lub nadkomorowe z regularnym lub nieregularnym zespołem QRS (tabela 1). W prawidłowym rozpoznaniu częstoskurczu komorowego pomocne są kryteria Brugadów oraz algorytm Vereckei’a lub uproszczony algorytm avR. Mimo to 10% przypadków pozostaje błędnie rozpoznanych.

Oprócz częstoskurczu komorowego, diagnostyka różnicowa częstoskurczu z szerokimi zespołami obejmuje częstoskurcz nadkomorowy z zaburzeniami przewodzenia spowodowanymi blokiem odnóg pęczka Hisa lub zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a, jeśli zespół QRS jest regularny. Jeśli zespół QRS jest nieregularny, należy brać pod uwagę polimorficzny częstoskurcz komorowy, taki jak częstoskurcz typu torsades des pointes lub migotanie przedsionków z blokiem odnóg pęczka Hisa.

Jako że częstoskurcz komorowy jest nadal najczęstszą przyczyną nagłej śmierci sercowej, szybka identyfikacja i natychmiastowe leczenie są podstawą przeżycia pacjenta.

Objawy kliniczne

Objawy podczas częstoskurczu komorowego zależą zasadniczo od częstości akcji komór, czynności lewej komory oraz istnienia lub braku synchronizacji przedsionkowo-komorowej i obejmują kołatanie serca, (prawie) omdlenia, ból w klatce piersiowej i duszność oraz stan przedwstrząsowy.

Choroby współistniejące

Pomocny może być wywiad chorobowy, ponieważ częstoskurcz typu broad-complex może wynikać z różnych schorzeń serca (tabela 2). Najczęściej częstoskurcz o szerokim polu widzenia lub częstoskurcz komorowy wynika z choroby wieńcowej. Często znana jest już obecność kardiomiopatii z dysfunkcją lub bez dysfunkcji lewej komory. Ponadto u pacjentów z kardiomiopatiami i kanałopatiami ważne jest stwierdzenie nagłego zgonu sercowego w wywiadzie rodzinnym, ponieważ te dziedziczne choroby serca mogą niestety objawiać się śmiertelnym częstoskurczem komorowym jako pierwszą manifestacją. W przypadkach z prawidłowym strukturalnie sercem rokowanie długoterminowe jest zwykle lepsze.

Morphology of the wide-complex ­tachycardia

The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Jeśli częstoskurcz typu wide-complex jest monomorficzny, jego źródłem może być częstoskurcz komorowy w nieprawidłowej strukturze serca, najczęściej blizny re-entry w chorobie wieńcowej lub kardiomiopatie, takie jak kardiomiopatia przerostowa, rozstrzeniowa lub arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (tabela 2). W polimorficznym częstoskurczu z poszerzonym zapisem w pierwszej kolejności należy przeanalizować odstęp QT. Jeśli jest on prawidłowy (uwaga: wzór Bazzeta nie ma zastosowania do korygowania odstępu QT w czasie częstoskurczu), należy rozważyć niedokrwienie lub zaburzenia gospodarki elektrolitowej. Częstoskurcz typu torsade des pointes jest wynikiem wydłużenia odstępu QT i pochodzi z dziedzicznego zespołu długiego QT, leków, zatrucia lub zaburzeń elektrolitowych, aby wymienić najczęstsze przyczyny.

Tachykardia komorowa czy nadkomorowa?

Regularny częstoskurcz o szerokim zakresie częstotliwości może być częstoskurczem komorowym lub nadkomorowym. Częstoskurcz komorowy pochodzi z lewej komory, drogi odpływu lewej komory, prawej komory lub drogi odpływu prawej komory. Natomiast rozległy częstoskurcz nadkomorowy powstaje w wyniku zaburzeń przewodzenia w bloku odnogi pęczka Hisa lub, rzadko, w pęczku dodatkowym (zespół Wolffa-Parkinsona-White’a).

Objawy kliniczne nie są miarodajne w różnicowaniu częstoskurczu komorowego i nadkomorowego. Pomocny może być wiek pacjenta: im starszy pacjent, tym bardziej prawdopodobny jest częstoskurcz komorowy. Hemodynamika, jak pokazano w dwóch powyższych przykładach, nie jest wiarygodnym markerem. Pomocny może być natomiast wywiad kardiologiczny: na przykład, jeśli znana jest choroba niedokrwienna lub strukturalna serca, przebyty zawał serca, zastoinowa niewydolność serca, rodzinne występowanie nagłej śmierci sercowej, częstoskurcz komorowy jest bardziej prawdopodobny niż częstoskurcz nadkomorowy. W częstoskurczu nadkomorowym z aberracją w poprzednich zapisach EKG często stwierdza się wzór bloku odnogi pęczka Hisa o morfologii identycznej z częstoskurczem szerokopasmowym lub cechy zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a (krótki odstęp PQ, załamek delta), a w wywiadzie często występują nawracające częstoskurcze napadowe o nagłym początku i kończące się manewrami waginalnymi lub podaniem adenozyny.

Dlatego, aby jednoznacznie odróżnić częstoskurcz komorowy od nadkomorowego, zawsze na początku należy stosować wyżej wymienione kryteria i algorytmy.

Postępowanie w przypadku częstoskurczu złożonego

Tachykardia z tętnem

Pierwsze kroki to utrzymanie drożności dróg oddechowych pacjenta, w razie potrzeby wspomaganie oddechu, monitorowanie pracy serca w celu identyfikacji rytmu, monitorowanie ciśnienia tętniczego i oksymetrii oraz ustanowienie dostępu dożylnego. Jeśli to możliwe, należy wykonać 12-odprowadzeniowy zapis EKG oraz zidentyfikować i leczyć odwracalne przyczyny, takie jak zaburzenia równowagi elektrolitowej.

W przypadku tachykardii powodującej hipotensję, ostrej zmiany stanu psychicznego, objawów wstrząsu, dyskomfortu niedokrwiennego w klatce piersiowej lub ostrej niewydolności serca, należy podjąć próbę natychmiastowej synchronicznej kardiowersji. Konieczna jest sedacja. Jeśli widoczny jest wąski zespół QRS, można rozważyć podanie adenozyny.

Jeśli częstoskurcz o szerokim zespole QRS jest nieregularny, możliwe jest wystąpienie polimorficznego częstoskurczu komorowego, takiego jak torsade des pointes, w którym konieczne jest natychmiastowe podanie magnezu w dawce 2 g dożylnie w ciągu 10 minut, przy jednoczesnym zapewnieniu gotowości do defibrylacji. W migotaniu przedsionków z blokiem odnóg pęczka Hisa, powodującym nieregularny częstoskurcz złożony, zaleca się takie samo postępowanie jak w przypadku częstoskurczu złożonego małego stopnia.

W przypadku stabilnego i regularnego częstoskurczu komorowego o szerokim polu, bezpiecznym leczeniem z wyboru jest amiodaron w dawce 2 × 150 mg dożylnie przez 20-60 minut. W przypadku stwierdzonego wcześniej częstoskurczu komorowego z powięzi lewej komory opcją pierwszego wyboru jest werapamil i beta-adrenolityk. W przypadku obecności wcześniej potwierdzonego częstoskurczu nadkomorowego z blokiem odnóg pęczka Hisa można zastosować adenozynę, tak jak w przypadku regularnego częstoskurczu o małej złożoności. U nosicieli kardiowerterów-defibrylatorów z powolnym częstoskurczem komorowym należy podjąć próbę przestymulowania urządzenia.

Tachykardia bez tętna

W przypadku tachykardii bez tętna obowiązkowe jest zaawansowane podtrzymywanie życia: należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO), zaczynając od uciskania klatki piersiowej i stosując stosunek uciskania : wentylacja 30:2. Gdy pojawi się defibrylator, kontynuuj uciskanie klatki piersiowej, jednocześnie przykładając elektrody defibrylacyjne. W przypadku rytmów nadających się do defibrylacji zastosuj defibrylację i kontynuuj resuscytację zgodnie z wytycznymi.

Jak tylko częstoskurcz o szerokim złożeniu przekształci się w rytm zatokowy, wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG pomaga zidentyfikować jego przyczynę. Zgodnie z powszechnie obowiązującymi wytycznymi dalsza diagnostyka pacjentów z utrwalonym częstoskurczem komorowym powinna być prowadzona w pracowni cewnikowania serca, na oddziale leczenia bólu w klatce piersiowej lub na oddziale intensywnej terapii.

Wnioski

W warunkach nagłego zagrożenia życia, częstoskurcz o szerokim polu widzenia zawsze powinien być uważany za częstoskurcz komorowy, chyba że udowodniono, że jest inaczej, ponieważ leczenie musi być rozpoczęte natychmiast, aby uniknąć przekształcenia się w migotanie komór.

Kryteria Brugadów i algorytm Vereckei są pomocne w prawidłowej analizie EKG, a szybkie leczenie stabilnego i niestabilnego częstoskurczu komorowego opiera się na powszechnie stosowanych algorytmach ERC i ACLS.