Wskazówki dla lekarzy praktyków dotyczące opieki i badań przesiewowych u niemowląt urodzonych przez matki chlamydia-pozytywne
Prezentacje kliniczne i leczenie
Zapalenie spojówek u noworodków może mieć różny przebieg. Zakażenie chlamydialne jest najczęstszą przyczyną noworodkowego zapalenia spojówek, pojawiającego się zwykle między 5 a 12 dniem życia. W przeciwieństwie do gonokokowego zapalenia spojówek, które jest ropne, chlamydialne zapalenie spojówek zwykle objawia się wodnistą wydzieliną. Różnicowanie przyczyn zapalenia spojówek u noworodka jest trudne, ponieważ rozpoznania różnicowe mogą obejmować podrażnienie chemiczne spowodowane środkami profilaktycznymi stosowanymi w szpitalu (które często ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni), niedrożność przewodów nosowo-łzowych, wirusy i bakterie. W celu dokładnego zdiagnozowania wielu etiologii zapalenia spojówek konieczna jest hodowla komórek spojówki z wysiękiem. Powieka noworodka jest odwracana, a próbka pobierana przy użyciu wymazówki odpowiedniego producenta. W czasie oczekiwania na wynik hodowli rozsądne jest profilaktyczne leczenie noworodka maścią oftalmiczną z erytromycyną. Jeśli wynik hodowli jest dodatni dla C. trachomatis, wskazana jest terapia doustna. Aktualnym zaleceniem CDC jest stosowanie etylobursztynianu erytromycyny w dawce 50 mg/kg/d doustnie, podzielonej na cztery dawki dzienne przez 14 dni; należy jednak pamiętać, że estolan erytromycyny jest przeciwwskazany w chorobach wątroby.
Gdy drobnoustrój chlamydii rozprzestrzeni się ze spojówek do przewodów łzowych i nosogardzieli, u 33% lub więcej niemowląt rozwinie się chlamydiowe zapalenie płuc. W przypadku, gdy zapalenie spojówek nie wystąpi, u 11 do 20% niemowląt urodzonych przez chlamydia-dodatnie, nieleczone matki rozwinie się chlamydiowe zapalenie płuc. Objawy chlamydiowego zapalenia płuc to powtarzający się kaszel staccato, tachypnea, hiperinflacja i obustronne rozsiane nacieki na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (CXR). Chlamydiowe zapalenie płuc powinno być leczone doustną erytromycyną, jednak biorąc pod uwagę 20% odsetek niepowodzeń w leczeniu antybiotykami, może być konieczne powtarzanie posiewów i CXR u niemowląt z objawami. Nieleczona choroba ma przewlekły przebieg, trwający od kilku tygodni do kilku miesięcy. Długoterminowe badania dzieci, które przebyły zapalenie płuc wywołane przez C. trachomatis w pierwszych sześciu miesiącach życia wykazały, że u tych dzieci częściej niż normalnie występowała reaktywna choroba dróg oddechowych.
Mimo że erytromycyna jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń chlamydialnych u noworodków, pracownicy służby zdrowia muszą również ocenić jej potencjalne działania niepożądane. Liczne badania wykazały związek erytromycyny z niemowlęcym przerostowym zwężeniem odźwiernika (infantile hypertrophic pyloric stenosis – IHPS). W badaniu przeprowadzonym w 2002 roku w Vanderbilt, Cooper i współpracownicy dokonali przeglądu kart 804 niemowląt w wieku od 3 do 90 dni i stwierdzili prawie ośmiokrotny wzrost częstości występowania IHPS u tych niemowląt, które były narażone na erytromycynę między 3 a 13 dniem życia. Badanie Mahona i współpracowników potwierdziło również związek między niemowlętami leczonymi erytromycyną ogólnoustrojowo a późniejszym wystąpieniem IHPS, stwierdzając, że największe ryzyko występuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia. Nie stwierdzono związku u niemowląt leczonych erytromycyną w postaci maści okulistycznej. Jako mechanizm wywołujący to zjawisko sugerowano powszechnie znane właściwości gastrokinetyczne erytromycyny. Ryzyko wywołania IHPS przez inne makrolidy, takie jak azytromycyna dwuwodna i klarytromycyna, nie jest znane. Chociaż badanie przeprowadzone w 1998 roku przez Hammerschlag i współpracowników wykazało, że azytromycyna podawana doustnie jest skuteczną alternatywą dla erytromycyny w dawce 20 mg/kg m.c. jako pojedyncza dawka lub 20 mg/kg m.c. raz dziennie przez trzy dni, AAP nadal zaleca erytromycynę w leczeniu chorób wywołanych przez C. trachomatis. W planie opieki nad niemowlęciem świadczeniodawcy muszą uwzględnić kompleksową ocenę potencjalnego działania niepożądanego IHPS wraz z wytycznymi dla rodziców. Chociaż wiadomo, że erytromycyna przenika przez łożysko, w badaniu przeprowadzonym w 2002 roku przez Louik i współpracowników wśród zakażonych matek leczonych erytromycyną w czasie ciąży nie znaleziono dowodów na zwiększone ryzyko zwężenia odźwiernika u ich niemowląt.
Dla niemowląt, które nie tolerują erytromycyny, Garrity sugeruje podawanie doustnych sulfonamidów jako alternatywy po okresie noworodkowym. Świadczeniodawcy muszą jednak zachować ostrożność i skrupulatność w edukowaniu rodziców na temat ryzyka związanego z tym leczeniem oraz w ocenie potencjalnych następstw stosowania sulfonamidów, do których należą rumień wielopostaciowy (erythema multiforme, EM), zespół Stevensa-Johnsona (Stevens-Johnson syndrome, SJS) lub toksyczna nekroliza naskórka (toxic epidermal necrolysis, TEN). W 10-letnim przeglądzie 61 pacjentów pediatrycznych z rozpoznaniem EM, SJS lub TEN przeprowadzonym przez Formana i współpracowników stwierdzono, że sulfonamidy były jednym z czynników etiologicznych u 26% dzieci.
Aby zakończyć prezentację przypadku, u 1-tygodniowego niemowlęcia wykryto C. trachomatis w posiewie i następnie podawano mu erytromycynę w zalecanej dawce przez 14 dni. Badanie CXR było ujemne, dziecko pozostawało w stanie gorączki i bez objawów ze strony układu oddechowego. Zapalenie spojówek ustąpiło w ciągu trzech dni od rozpoczęcia antybiotykoterapii i pozostało bez zmian.