Wykonaj te zabiegi w przypadku zastoinowej niewydolności serca

Chociaż niewydolność serca u pacjenta może mieć charakter przewlekły i być objawem uszkodzenia serca, może być także wynikiem problemów z zastawką, ostrych zespołów wieńcowych, nadciśnienia tętniczego, gorączki, zespołu ostrej niewydolności oddechowej lub niektórych leków – mówi Zanotti.

– Używaj stałych zleceń.

Madonna Scatena, RN, MSN, pielęgniarka zaawansowanej praktyki w ED w Advocate Christ Medical Center w Oak Lawn, IL, mówi, „Stałe zlecenia są bardzo przydatne w warunkach ED, więc pacjent może być szybko oceniony i leczony.” Jeśli pielęgniarki z ostrego dyżuru w Advocate Christ podejrzewają niewydolność serca, pacjentowi włącza się monitorowanie pracy serca, podawany jest tlen i rozpoczyna się podawanie dożylne (IV).

„Nie należy opóźniać opieki podczas triage’u poprzez zbieranie długiego wywiadu lekarskiego i dokumentowanie obszernej listy leków. Można to zrobić w późniejszym czasie” – mówi. „Pacjent z niewydolnością serca powinien zostać przewieziony bezpośrednio do sali zabiegowej, gdzie można bezzwłocznie rozpocząć opiekę.”

Edytrykt szpitala Ronalda Reagana w UCLA pracuje nad procesem wczesnego rozpoznawania niewydolności serca, mówi Johanna Bruner, MS, RN, FNP, dyrektor ds. usług kardiologicznych. „Wczesne rozpoznanie przekłada się na wcześniejszą interwencję i lepsze wyniki leczenia pacjenta” – mówi. „Ostatecznym celem długoterminowym jest skrócenie czasu pobytu i zapobieganie ponownym przyjęciom”

Pielęgniarka triage’owa wykonuje pacjentowi EKG w ciągu 10 minut, a następnie zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. „Następnie zwracają uwagę lekarza z ED lub pielęgniarki, aby szybko rozpocząć podawanie odpowiednich leków” – mówi Bruner. „Im szybciej rozpoczniesz leczenie, tym szybciej obciążenie serca zostanie zmniejszone.”

– Weź pod uwagę linię podstawową pacjenta.

Zanotti mówi, „Pacjenci z niewydolnością serca mogą mieć również inne problemy medyczne, które mogą początkowo zamazać rozpoznanie. „Ważna jest historia. Czy jest to problem ostry, czy przewlekły?”

Jeśli problem jest przewlekły, należy „zorientować się, gdzie pacjent się znajduje w porównaniu z sytuacją wyjściową. Poproś pacjenta, aby ocenił swoją duszność lub brak tchu, aby ocenić, gdzie się znajduje, w oparciu o swoje najlepsze wyniki osobiste. Pomaga to również stwierdzić, czy interwencje działają na rzecz kontroli objawów u pacjenta.” (Zobacz powiązane historie na temat natychmiastowych interwencji w przypadku niewydolności serca, subtelnych oznak niewydolności serca i stosowania nitrogliceryny, poniżej.)

Źródła

Aby uzyskać więcej informacji na temat opieki nad pacjentami z zastoinową niewydolnością serca w izbie przyjęć, skontaktuj się z:

Must-do interwencji dla następnego pacjenta z niewydolnością serca

Cyanotyczna i niezdolna do mówienia, nieświadoma otoczenia, ledwo reagująca, z poważnymi trudnościami w oddychaniu. Taki był stan 76-letniej kobiety przywiezionej na ostry dyżur do szpitala Good Samaritan Hospital Medical Center w West Islip w stanie Nowy Jork.

„Po przybyciu na miejsce badanie fizykalne ujawniło obustronny obrzęk wżerowy i obwodowy kończyn dolnych, który rozprzestrzenił się na pachwiny” – mówi Eileen Swailes, RN, pielęgniarka kierująca oddziałem przepełnienia ostrego dyżuru. „Jej pulsoksymetria na powietrzu wynosiła 82%”. Podjęto następujące kroki:

• Tlen został podany przez 100% aparat oddechowy.
• Po uzyskaniu wyników gazometrycznych krwi tętniczej, pacjentka została poddana ciągłemu dodatniemu ciśnieniu w drogach oddechowych (C-PAP). „Jej kolor zaczął się natychmiast poprawiać,” mówi Swailes. „Rozważano intubację, ale zdecydowano się dać interwencji kilka minut, aby zaczęła działać.”
• Założono dwie duże linie dożylne (IV) i pobrano podstawowe wyniki badań krwi, w tym poziom mózgowego peptydu natriuretycznego.
• Furosemid 100 mg podano dożylnie, a nitroprusydek podawano w dawce 10 mcg/kg/min i miareczkowano do ciśnienia krwi.
• Wykonano EKG i RTG klatki piersiowej, które wykazały obustronne nacieki.
• Osłuchiwanie pól płucnych ujawniło obustronne zmniejszenie szmerów oddechowych w dolnym polu płucnym.
• Pacjent był ściśle monitorowany podczas miareczkowania nitroprusydku co kilka minut. „Gdy ciśnienie krwi powoli spadało, nitroprusydek zaczął działać” – mówi Swailes. „W ciągu godziny jej stan psychiczny uległ poprawie. Była w stanie zidentyfikować, że jest w szpitalu, ale nie mogła sobie przypomnieć, co się z nią stało.”
• Stan oddechowy kobiety nadal się poprawiał. Po drugim badaniu gazometrycznym krwi tętniczej, odłączono ją od C-PAP i założono maskę venti-mask.

„Pacjentka została przyjęta i jej stan nadal się poprawiał, chociaż w ciągu następnych kilku dni stała się anemiczna i wymagała transfuzji krwi” – mówi Swailes. „Rodzina i pacjentka zgodzili się, że pacjentka nie przestrzegała zasad postępowania z przewlekłą niewydolnością serca i że brak wsparcia ze strony rodziny zwiększyłby prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia tego zdarzenia”. Pacjentka została wypisana do domu opieki i nadal dobrze sobie tam radzi.”

Natychmiastowe interwencje

Otrzymanie pulsoksymetru w pomieszczeniu, podawanie dodatkowego tlenu w razie potrzeby, uzyskanie dostępu do kroplówki w celu odciążenia pacjenta od nadmiaru płynów, wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych i podanie leków moczopędnych. Wszystkie te czynności należy natychmiast wykonać u pacjenta z CHF” – mówi Swailes.

„Dawka leku moczopędnego powinna być większa niż ta, którą pacjent przyjmuje obecnie w domu. Powinien on zostać podany dożylnie” – dodaje Swailes. Oto inne kroki, które należy podjąć:

• Wezwij do wykonania statycznego RTG klatki piersiowej, badania gazometrycznego krwi tętniczej i EKG. „Morfina może być podawana w przypadku niepokoju, szczególnie u osób z towarzyszącym wysokim ciśnieniem krwi” – mówi Swailes.
• Rozważ zastosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne. „Środki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak obniżają ciśnienie krwi szybko i zmniejszają obciążenie wstępne i obciążenie następcze. Nie można ich jednak podawać pacjentom z ostrą niewydolnością serca, której towarzyszy zmniejszony obwodowy opór naczyniowy” – mówi Swailes.

Pacjenci, u których występuje również wysokie ciśnienie krwi, powinni otrzymywać leki rozszerzające naczynia krwionośne oraz diuretyki. „Nieregularne bicie serca może być wynikiem niskiego rzutu serca. W takim przypadku korzystne byłoby zastosowanie leków inotropowych”, mówi Swailes.

• Uzyskać aktualną wagę.
• Objąć pacjenta ograniczeniami żywieniowymi dotyczącymi sodu.
• Przeprowadzić dobre planowanie wypisu.

„Obejmuje to obserwację w społeczności, jak również konsultację żywieniową w ED”, mówi Swailes. „Należy to zrobić, gdy tylko pacjent poczuje się na tyle dobrze, aby zrozumieć te informacje.”

Podejrzewaj niewydolność serca nawet w przypadku tej niejasnej skargi

Spadkowa progresja duszności wysiłkowej może nie nasuwać natychmiastowych podejrzeń co do zastoinowej niewydolności serca (CHF), ale nie należy wykluczać tego stanu, jeśli pacjent zgłasza się w ten sposób.

78-letni mężczyzna zgłosił się z tym problemem do pielęgniarek z ED w Clarian West Medical Center w Avon, IN. Dodał, że dwa tygodnie temu rozpoznano u niego zapalenie płuc, ale dobrze sobie radzi z obecnym leczeniem. Nie stwierdzono u niego przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) ani niewydolności serca.

Jednakże „szybka ocena pielęgniarska była kluczowym elementem szybkiego rozpoznania niewydolności serca” w przypadku tego pacjenta, jak poinformowała Caroline Lynn, BSN, RN, FNE, SANE, koordynatorka zmiany w izbie przyjęć. Pielęgniarki z oddziału odnotowały łagodny wzrost częstości oddechów i wysiłku, saturację tlenem 84 za pomocą pulsoksymetru, rozproszone trzeszczenia we wszystkich polach płucnych przy osłuchiwaniu oraz skargę na uogólnione osłabienie. Pacjentkę natychmiast włączono do monitorowania kardiologicznego, wykonano przyłóżkowe EKG i zlecono wykonanie RTG klatki piersiowej. Wykonano pełną morfologię krwi, podstawowe badanie metaboliczne, oznaczenie troponiny i mózgowego peptydu natriuretycznego.

„Skargi pacjenta były niejasne i nie wykazywał on żadnych wyraźnych obrzęków obwodowych” – wspomina Lynn. „Diagnoza została postawiona szybko, częściowo dzięki naszemu usprawnionemu algorytmowi. Pacjent został przyjęty i wypisany cztery dni później”.

Miareczkowanie nitrogliceryny bardziej agresywne

Nitrogliceryna powinna być miareczkowana agresywnie u pacjenta z zastoinową niewydolnością serca, mówi Madonna Scatena, RN, MSN, pielęgniarka zaawansowanej praktyki w ED w Advocate Christ Medical Center w Oak Lawn, IL.

„Wiele pielęgniarek ED wydaje się być niechętnych, aby to robić”, mówi. „Celem jest spadek średniego ciśnienia tętniczego o 20% w stosunku do wartości początkowej. Wymaga to częstego monitorowania ciśnienia krwi i tętna.”

.