Wytyczne dotyczące prokalcytoniny (PCT) | Choroby wewnętrzne | University of Nebraska Medical Center

Tło:

Do 50% leków przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w warunkach szpitalnych jest niepotrzebnych lub niewłaściwych.1 Na przykład, wirusy są zwykle przyczyną ostrego zapalenia oskrzeli, ale mimo to aż 80% pacjentów otrzymuje antybiotyki.2 Również długość leczenia większości infekcji jest słabo zbadana i prawdopodobnie czas leczenia jest nieodpowiednio długi.3 Właściwe stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych ma zasadnicze znaczenie, ponieważ są one związane ze szkodami wyrządzanymi pacjentom, w tym toksycznością leków, zwiększoną opornością na leki i szkodami ubocznymi, takimi jak biegunka związana z Clostridium diffiicile.4-6 Prokalcytonina została oceniona jako biomarker wspomagający klinicystów w diagnostyce i leczeniu infekcji bakteryjnych. Prokalcytonina była najdokładniej badana w przypadku infekcji dolnych dróg oddechowych i sepsy, a jej stosowanie wiąże się z mniejszym zużyciem środków przeciwdrobnoustrojowych bez pogorszenia wyników klinicznych.7-13

Co to jest prokalcytonina?14-16

Prokalcytonina (PCT) jest 116 aminokwasowym prekursorem kalcytoniny, która w normalnych warunkach jest wytwarzana przez komórki C tarczycy. Stężenie PCT w surowicy wynosi zwykle <0.05 ng/mL, ale w warunkach ogólnoustrojowego stanu zapalnego, zwłaszcza infekcji bakteryjnej, PCT jest produkowana w dużych ilościach przez wiele tkanek organizmu. Jest ona wykrywalna w ciągu 2-4 godzin, a jej szczytowe stężenie występuje w ciągu 6-24 godzin (w przeciwieństwie do CRP, które zaczyna wzrastać po 12-24 godzinach, a szczytowe stężenie osiąga po 48 godzinach). 14-16 Wytwarzanie PCT nie jest upośledzone przez neutropenię ani inne stany immunosupresyjne. Poziom PCT jest równoległy do ciężkości urazu zapalnego lub zakażenia, co oznacza, że u osób z cięższą chorobą poziom PCT jest wyższy. Ponadto, prokalcytonina ma pewną użyteczność jako wskaźnik prognostyczny z wyższymi stężeniami w surowicy związanymi z ryzykiem śmiertelności.

PCT ma pewne zalety innych biomarkerów w powszechnym użyciu klinicznym, takich jak białko C-reaktywne (CRP) i liczba białych krwinek. Do zalet PCT w porównaniu ze starszymi markerami należą: specyficzność dla infekcji bakteryjnej (w porównaniu z ogólnym stanem zapalnym), szybki wzrost po urazie (6 godzin), szybki spadek wraz z kontrolą immunologiczną po infekcji (okres półtrwania 24 godziny), doskonała korelacja z ciężkością choroby (wyższe poziomy u ciężej chorych) oraz brak wpływu stanów przeciwzapalnych i immunosupresyjnych na produkcję.

W jakich sytuacjach klinicznych PCT może być użyteczne?

• Różnicowanie bakteryjnego i wirusowego zakażenia dróg oddechowych
• Określanie długości antybiotykoterapii w zakażeniach dróg oddechowych
• Diagnostyka, stratyfikacja ryzyka i monitorowanie sepsy i wstrząsu septycznego
• Monitorowanie odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne
• Diagnostyka wtórnego zakażenia ogólnoustrojowego po operacji, po przeszczepie narządów oraz w ciężkich oparzeniach, niewydolności wielonarządowej i ciężkich urazach
• Diagnostyka bakteriemii i sepsy u dorosłych i dzieci (w tym noworodków)
• Różnicowanie bakteryjnego i wirusowego zapalenia opon mózgowych
• Diagnostyka zajęcia nerek w pediatrycznych
• Diagnostyka zakażenia bakteryjnego u pacjentów z neutropenią
• Diagnostyka septycznego zapalenia stawów

Jaka jest proponowana rola prokalcytoniny w Nebraska Medicine?

Prokalcytonina może być wykorzystywana w Nebraska Medicine do pomocy klinicystom w diagnozowaniu infekcji oraz do wspomagania decyzji dotyczących terapii przeciwdrobnoustrojowej. Decyzje dotyczące terapii przeciwdrobnoustrojowej NIE powinny być podejmowane wyłącznie na podstawie stężenia prokalcytoniny w surowicy; prokalcytoninę należy umieścić w kontekście klinicznym każdego scenariusza leczenia pacjenta, uwzględniając miejsce możliwego zakażenia, prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego, ciężkość choroby i wszelkie inne istotne dane kliniczne. Należy zauważyć, że poziom PCT może nie wzrastać w przypadku infekcji zlokalizowanych (zapalenie kości, zlokalizowany ropień, itp.), a ujemny wynik PCT nie powinien być uznawany za wykluczający zlokalizowaną infekcję.

Infekcje dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc, zaostrzenie POChP, zapalenie oskrzeli)

Doskonałe dowody przemawiają za stosowaniem PCT w celu wspomagania klinicystów w zarządzaniu antybiotykami w LRTI, w tym zapaleniu płuc, zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli i innych różnych infekcjach dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, zaostrzenie astmy, itp.). Metaanaliza 8 badań z udziałem 3431 pacjentów wykazała, że stosowanie PCT w LRTI spowodowało zmniejszenie liczby przepisywanych antybiotyków o 31% i skrócenie czasu stosowania antybiotyków o 1,3 dnia.17

Zalecane stosowanie: Na podstawie tych dowodów sugeruje się, aby u pacjentów, u których istnieje ryzyko bakteryjnego LRTI lub u których rozpoczyna się leczenie antybiotykami, dokonywać pomiaru wartości PCT przy przyjęciu do szpitala, a następnie co 2-3 dni. Interpretacja wartości podana jest poniżej w Algorytmach 1 i 2.

Algorytm 1: Początkowa wartość PCT w LRTI

Algorytm 2: LRTI PCT Value Follow Up

Sepsa (SIRS, sepsa, ciężka sepsa, wstrząs septyczny)

Wykonano szereg randomizowanych badań oceniających przydatność poziomu PCT w prowadzeniu antybiotykoterapii. Zostały one podsumowane w 3 oddzielnych przeglądach systematycznych/metaanalizach, które wykazały zmniejszenie ekspozycji na antybiotyki o 19-38% bez zwiększenia śmiertelności, długości pobytu lub nawrotu/utrwalenia zakażenia.18-20 Większość badań dotyczących sepsy oceniała wykorzystanie PCT do odstawienia antybiotyków, chociaż w jednym dużym badaniu wykorzystano stężenie PCT do wspomagania decyzji o rozpoczęciu leczenia.7 Ze względu na ograniczoną ilość danych, decyzja o rozpoczęciu terapii w OIT powinna być podyktowana ciężkością choroby i kliniczną oceną prawdopodobieństwa zakażenia, a PCT powinna być stosowana jako pomoc w podjęciu decyzji o rozpoczęciu antybiotykoterapii. Istnieją znacznie bardziej rygorystyczne dowody na poparcie stosowania PCT w celu odstawienia antybiotyków.

Stężenia PCT, które nie zmniejszają się lub zwiększają, są silnymi negatywnymi wskaźnikami prognostycznymi braku kontroli infekcji przez układ odpornościowy gospodarza i/lub antybiotyki. Ogólnie zaleca się rozpoczęcie dalszych procedur diagnostycznych/obrazowania lub stosowanie antybiotyków o szerszym spektrum działania w oparciu o rosnące wartości. Ostatnio opublikowane duże badanie poddaje w wątpliwość tę praktykę. W tym badaniu użyto wartości PCT >1 µg/L jako „alarmu” sugerującego rozszerzenie terapii i dalsze badania obrazowe.21 Nie stwierdzono korzyści w zakresie śmiertelności i wiązało się to z wydłużeniem czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii i pod respiratorem. Nie jest jasne, jakie procesy powinny być inicjowane na podstawie wzrostu PCT, ale rutynowe rozszerzanie terapii nie jest zalecane. Zalecamy dokładną ponowną ocenę pacjenta pod kątem innych miejsc/źródeł zakażenia lub dowodów na obecność opornych patogenów i podjęcie decyzji dotyczących dalszych interwencji w oparciu o tę ocenę.

Zalecane użycie: W oparciu o powyższe informacje zaleca się, aby u pacjentów przyjmowanych na OIT z przypuszczalną sepsą/wstrząsem septycznym/etc. pobierać PCT przy przyjęciu i powtórzyć PCT w ciągu następnych 2 dni. Decyzje dotyczące antybiotykoterapii można wtedy podjąć na podstawie dynamiki PCT, danych z hodowli i specyficznych dla pacjenta danych klinicznych. Dalsze wartości PCT mogą być pobierane według uznania lekarza.

Algorytm 3: Początkowa wartość PCT w sepsie

Algorytm 4: Follow Up Sepsis PCT

Jak będzie zamawiana i raportowana prokalcytonina:

Prokalcytonina będzie dostępna 24 godziny na dobę i będzie wykonywana w razie potrzeby. Wyniki zleceń statycznych będą dostępne w ciągu 90 minut, natomiast wyniki rutynowych badań będą dostępne podczas tej samej zmiany (zwykle 2-4 godziny). Wartość = 0,1 µg/L będzie oznaczana jako podwyższona. Interpretacja powinna być oparta na kontekście klinicznym i algorytmach dostępnych na stronie internetowej Antimicrobial Stewardship. Szczegółowy komentarz zawarty w raporcie laboratoryjnym znajduje się poniżej:

Normalny: <0,1 ng/mL (niemowlęta >72 godziny – dorośli)

Podejrzenie zakażenia dolnych dróg oddechowych:

0,1 – 0,25 ng/mL – Małe prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego; Odradza się stosowanie antybiotyków. >0,25 ng/mL – Zwiększone prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego; Zaleca się stosowanie antybiotyków.

Podejrzenie sepsy: Zdecydowanie rozważyć rozpoczęcie podawania antybiotyków u wszystkich niestabilnych pacjentów.
0,1 – 0,5 ng/mL – Małe prawdopodobieństwo sepsy; Odradza się stosowanie antybiotyków.
>0,5 ng/mL – Zwiększone prawdopodobieństwo sepsy; Zaleca się stosowanie antybiotyków.
>2,0 ng/mL – Wysokie ryzyko sepsy/wstrząsu septycznego; Zdecydowanie zaleca się stosowanie antybiotyków.

Decyzje dotyczące stosowania antybiotyków nie powinny być oparte wyłącznie na stężeniach prokalcytoniny. Jeśli podawane są antybiotyki, należy powtarzać badanie stężenia prokalcytoniny co 2-3 dni, aby rozważyć wczesne odstawienie antybiotyków. PCT jest biomarkerem dynamicznym i najbardziej przydatnym, gdy trendy są analizowane w czasie w połączeniu z innymi danymi klinicznymi. Interpretacja powinna być oparta na kontekście klinicznym i algorytmach dostępnych na stronie Antimicrobial Stewardship.

Ogólna interpretacja PCT:

Sepsa: Poziomy PCT >2,0 µg/L zapowiadają sepsę, a poziomy >10 µg/L wskazują na prawdopodobny wstrząs septyczny. Czułość i swoistość PCT w diagnostyce sepsy różni się w zależności od populacji i choroby podstawowej. Wykazano, że wyższe poziomy PCT wiążą się z gorszym rokowaniem, ale generalnie nie zostały dodane do dobrze zwalidowanych klinicznych systemów punktacji, takich jak APACHE lub SAPS.

Dzieci z gorączką w izbie przyjęć: W badaniach stwierdzono, że wartości PCT >2,0 µg/L czynią poważną infekcję znacznie bardziej prawdopodobną, podczas gdy wartości <0,5 µg/L czynią poważną infekcję znacznie mniej prawdopodobną. Wartości pomiędzy 0,5 a 2,0 µg/l są niejednoznaczne i generalnie nie są pomocne. Należy rozważyć powtórzenie badania za 6-12 godzin lub rozpoczęcie terapii, w zależności od oceny klinicznej. Decyzje dotyczące podawania antybiotyków u noworodków powinny być oparte na ocenie klinicznej.

Bakteryjne zapalenie opon mózgowych: Poziomy <0,5 µg/L sprawiają, że bakteryjne zapalenie opon mózgowych jest bardzo mało prawdopodobne. Większość pacjentów z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych ma znacznie wyższe poziomy PCT (>5 µg/L).

Renal Involvement in Pediatric Urinary Tract Infections: Wartości PCT >0,5 µg/L mają czułość 70-90% i swoistość 80-90% dla zajęcia nerek u pacjentów pediatrycznych z UTI.

Jakie są ograniczenia prokalcytoniny?

W przypadku każdego testu mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne, a interpretacją wyników PCT powinien kierować kontekst kliniczny.

Sytuacje, w których podwyższony poziom PCT może być spowodowany przyczyną inną niż bakteryjna:

• Newborns (<48-72 hours; after 72 interpret levels as usual)
• Massive stress (severe trauma, surgery, cardiac shock, burns)
  • In absence of infection PCT levels trend down after inciting event
• Treatment with agents which stimulate cytokines (OKT3, anti-lymphocyte globulins, alemtuzumab, IL-2, granulocyte transfusion)
• Malaria and some fungal infections
• Prolonged, severe cardiogenic shock or organ perfusion abnormalities
• Some forms of vasculitis and acute graft vs. host disease
• Paraneoplastic syndromes due to medullary thyroid and small cell lung cancer
• Significantly compromised renal function, especially ESRD/hemodialysis

Key Principles of PCT Interpretation:

Clinicians should consider the increased cost associated with the use of additional tests. Koszt PCT jest około dwukrotnie wyższy od kosztu CRP, ale zapewnia większą wartość kliniczną w ogólnym postępowaniu z pacjentem, zwłaszcza gdy jest stosowany do określania momentu zaprzestania podawania antybiotyków. Analiza kosztów i korzyści stosowania PCT na OIT wykazała, że oszczędności lub wzrost kosztów opieki zależały od częstotliwości stosowania PCT i kosztu antybiotyków, które zostały odstawione.19 Wszelkie oszczędności wynikające z zastosowania PCT zostaną osiągnięte dzięki zmniejszeniu stosowania antybiotyków i przypuszczalnie zmniejszeniu powikłań związanych z ich stosowaniem (zakażenia C. difficile, toksyczność leków itp.)

1. Interpretuj w kontekście klinicznym pacjenta. Na przykład pacjenci ze wstrząsem septycznym nie powinni mieć wstrzymanych antybiotyków na podstawie normalnego PCT. Pacjenci z łagodnym wzrostem PCT, którzy nie wykazują żadnych oznak lub objawów infekcji, mogą być ściśle monitorowani.
2. Preferowane są pomiary seryjne, które dostarczają bardziej użytecznych informacji. Na przykład pacjenci bardzo wcześnie rozpoczynający infekcję mogą mieć prawidłową wartość PCT. Pacjenci, u których poziom PCT utrzymuje się w normie, najprawdopodobniej nie mają infekcji bakteryjnej. Pacjenci z innymi zdarzeniami zapalnymi, takimi jak poważna operacja, którzy mają stale zmniejszające się poziomy PCT często nie potrzebują antybiotyków.
3. Rozważ dynamikę choroby. Na przykład pacjenci z ciężkim urazem bez infekcji powinni mieć poziomy PCT, które stale spadają. Również pacjenci z rosnącym PCT sugerują, że brak jest kontroli infekcji. Również pacjenci z ciężkimi infekcjami (bakteryjne zapalenie płuc) będą potrzebowali więcej czasu na normalizację poziomu PCT.
4. Bądź świadomy warunków, które mogą wpływać na poziom PCT. Na przykład u pacjenta z zapaleniem otrzewnej, który wraca na salę operacyjną w celu przepłukania, oczekuje się przejściowego wzrostu wartości PCT po operacji, ale powinny one nadal spadać, jeśli zakażenie jest odpowiednio kontrolowane.
   1. John JF, Fishman NO. Programowa rola lekarza chorób zakaźnych w kontrolowaniu kosztów antybiotyków w szpitalu. Clin Infect Dis. 1997;24:471-85.
   2. Wenzel RP, Fowler AA. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006; 355:2125-2130
   3. Hayashi Y, Paterson DL. Strategies for reduction in duration of antibiotic use in hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2011;52:1232-40.
   4. Patel G, et al. Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:1099-1106.
   5. Shehab N, et al. Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events. Clin Infect Dis. 2008;47:735-43.
   6. Wistrom J, et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob. Chemother. 2001;47: 43-50.
   7. Bouadma L, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2010;375:463-74.
   8. Nobre V, et al. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:498-505.
   9. Stolz D, et al. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Eur Respir J. 2009;34:1364-75.
   10. Schuetz P, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections. JAMA. 2009;302:1059-66.
   11. Crist-Crain M, et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomized, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004;363:600-7.
   12. Stolz D, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest. 2007;131:9-19.
   13. Christ-Crain M, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:84-93.
   14. Christ-Crain i Muller. Biomarkers in respiratory tract infections: diagnostic guides to antibiotic prescription, prognostic markers an mediators. Eur Respir J. 2007;30:556-73.
   15. Kibe S, et al. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother. 2011;66(S2):33-40.
   16. Schuetz P, et al. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future. BMC Medicine. 2011;9:107.
   17. Li H, et al. Meta-analysis and systematic review of procalcitonini-guided therapy in respiratory tract infections. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:5900-6.
   18. Agarwal R and Schwartz DN. Procalcitonin to guide duration of antimicrobial therapy and intensive care units: a systematic review. Clin Infect Dis. 2011;53:379-87.
   19. Heyland DK, et al. Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation. Crit Care Med. 2011;39:1792-9.
   20. Kopterides P, et al. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med. 2010;38:2229-41.
   21. Jensen JU, et al. Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit. Crit Care Med. 2011;39:2048-58.

.