Zespół ciasnoty podbarkowej: Czy jest to problem kostny, który wymaga rozwiązania chirurgicznego?

Zgłaszasz się do lekarza, ponieważ masz ten dokuczliwy ból barku za każdym razem, gdy poruszasz ramieniem. Boli Cię drapanie się po plecach i wyciąganie talerzy z szafki. Coraz trudniej jest ci umyć włosy i włożyć koszulę każdego ranka.

Twój lekarz wykonuje kilka testów i diagnozuje u ciebie zespół impingementu barkowego – w skrócie SIS.

Teraz chcesz się dowiedzieć, co to oznacza dla ciebie, ponieważ chcesz wrócić do życia bez bólu barku. Chcesz sięgać do najwyższej półki, grać w tenisa, podnosić ciężary i bawić się z dziećmi bez bólu barku.

Może próbowałeś terapii fizycznej przez jakiś czas i nie poczułeś ulgi, a teraz możesz rozważać operację mającą na celu skrócenie kości, które według twojego lekarza są źle ukształtowane…

Szybkie omówienie impingementu barkowego

Konwencjonalne rozumienie impingementu zakłada, że występuje on w wyniku „kompresji, uwięzienia lub mechanicznego podrażnienia struktur mankietu rotatorów i/lub głowy długiej ścięgna mięśnia dwugłowego albo poniżej łuku korowo-pachwinowego, albo pomiędzy spodnią powierzchnią mankietu rotatorów a panewką stawu ramiennego” (Ludewig 2009). Kiedy podnosisz ramię do góry, przestrzeń między kośćmi, ścięgnami i kaletką staje się mniejsza, powodując zakleszczenie czegoś w czymś innym.

To zakleszczenie wiąże się z bólem i trudnościami w poruszaniu się i ogólnie wydaje się prowadzić do większej utraty ruchu, elastyczności i siły.

Jakie są niektóre z proponowanych przyczyn zakleszczenia?

Jeśli jesteś jak wiele innych osób, być może powiedziano Ci, że problem polega na tym, że Twoje kości mają po prostu niewłaściwy kształt. Być może powiedziano Ci, że Twój obojczyk jest po prostu zbyt długi, a to powoduje przedwczesne zakleszczenie w miejscu połączenia obojczykowo-barkowego. Chirurg mógł zasugerować, że najlepszym sposobem postępowania jest zgolenie kości. W przeszłości ta perspektywa była szeroko rozpowszechniona i uważana za niemal niepodważalny fakt.

Ta perspektywa nie jest jednak pełnym obrazem tego, dlaczego barki mogą „zawadzać”.”

Zważywszy na złożoność stawu barkowego, obecnie uważa się, że wiele czynników może przyczynić się do powstania zespołu impingementu.

Zważywszy na złożoność stawu barkowego, istnieje wiele czynników, które mogą przyczynić się do powstania zespołu impingementu. Rzeczywista struktura stawu, otaczające go podpory, a także funkcja (lub jej brak) tych struktur w znacznym stopniu przyczyniają się do zachowania zdrowego barku (Escamilla 2004). Ponieważ staw ma tak wiele elementów współpracujących ze sobą na bardzo małej przestrzeni, każda struktura, która zajmuje część tej przestrzeni może spowodować ograniczenie zakresu ruchu (Fongemie 1998).

Powyższy wykres przedstawia w sposób przejrzysty kilka możliwych problemów, które mogą przyczynić się do powstania impingementu w oparciu o dwa badania (Fongemie 1998, Escamilla 2004).

ZAGROŻENIA STRUKTURALNE

Bursae – Zapalony, Pogrubienie

Mufa rotatorów – Zapalenie ścięgna, Pogrubienie, Naderwanie części grubości

Kostka i staw ramienno-obojczykowy (AC) – Nieprawidłowy kształt kości lub stawu, Os acromiale, Typ 2 i typ 3 akromionów, Ostrogi, Źle gojące się lub niezaleczone złamania

Głowa kości ramiennej – Nieprawidłowości od urodzenia, Źle gojące się złamania

Zauważ, że wiele z tych problemów jest pod twoją kontrolą. Wszystko w kategorii „funkcjonalnej” to rzeczy, na które możesz wpłynąć poprzez odpowiednie szkolenie mięśni.

Jednym z obszarów, na który należy zwrócić uwagę jest sekcja „łopatki” w kolumnie funkcjonalnej. Pozycja łopatki jest dramatycznie zmieniona przez funkcję mięśni. Wzmianka o „zmianach posturalnych w czasie” jest również odzwierciedleniem aktywności mięśni. Twoja postawa jest odzwierciedleniem tego, jak mięśnie w całym ciele utrzymują kości. Jeśli kiedykolwiek używałeś komputera przez 30 minut, wiesz, jak łatwo jest wytrenować mięśnie, by trzymały twoje ciało w złej pozycji!

Kwestie „strukturalne” są tam, gdzie lekarze zaczynają zalecać operację, a sposób, w jaki te kwestie przyczyniają się, nie jest właściwie tak jasny, jak kiedyś myślano. Wiele z nich można poprawić bez operacji, co sugeruje, że nie powinny być one w ogóle uważane za „problemy strukturalne”!

Jak powinien pracować bark?

W skrócie, wszystkie mięśnie, które bezpośrednio otaczają staw barkowy i mięśnie, które są przymocowane do powiązanych kości harmonijnie. Jeśli nie są one zrównoważone pod względem elastyczności, siły i mobilności, sprawne funkcjonowanie barku jest niemożliwe.

Wiele osób słyszało o mankiecie rotatorów. Mankiet rotatorów (mięśnie: infraspinatus, supraspinatus, teres minor i subscapularis) stabilizuje kość ramienną w stosunku do jamy kulszowej (część łopatki). Otrzymuje dodatkową pomoc w stabilizacji dzięki torebce stawowej, błonie maziowej i więzadłom.

Mufa rotatorów nie jest jedynym zestawem mięśni stabilizujących. Mankiet rotatorów, wraz z innymi mięśniami, takimi jak mięsień naramienny, pomaga w dynamicznych ruchach ramienia – rotacji, zgięciu, przywodzeniu i innych.

W normalnym ruchu ramienia mankiet rotatorów stabilizuje staw ramienno-łopatkowy, ale również pozwala kości ramiennej poruszać się w stawie.

Co jeszcze dzieje się, kiedy zginasz ramię? Łopatka powinna się wyprostować, obrócić ku górze i odchylić do tyłu. Ruchy zachodzą w stawach obojczykowo-barkowym i mostkowo-obojczykowym. Obojczyk unosi się i zaczyna się cofać, im wyżej sięgamy ramieniem.

Wszystkie te ruchy zachodzą jednocześnie, aby utrzymać stabilność barku, ale pozwalają na niesamowity zakres ruchów (Ludewig 2009). Patrząc na tabelę problemów strukturalnych i funkcjonalnych, możesz sobie wyobrazić, że każda z tych rzeczy może mieć znaczący wpływ na stabilność i ruch stawu ramiennego.

Co mówią badania na temat problemów funkcjonalnych i impingementu?

W skrócie, Twoje mięśnie mogą prowadzić do impingementu stawu ramiennego.

Jak widać powyżej, jest wiele rzeczy, które mogą wpływać na ruch w stawie ramiennym. Wiele różnych badań oferuje różne spojrzenia na problemy z mięśniami/tkankami miękkimi (jak ścięgna i więzadła), które mogą prowadzić do impingementu barku.

Keramat w 2015 roku zaproponował, że „Posterior Capsule Tightness may cause anterior superior translation of the humeral head and anterior acromion tipping through scapular dyskinesis”. Wspomina on również o znaczeniu mankietu rotatorów w stabilizacji pozycji kości ramiennej w jamie glenoidy.

Każdy z tych czynników może prowadzić do „wczesnego zmęczenia, dysfunkcji tych mięśni i ostatecznie do impingementu.”

Inne badanie wykazało, że różne mięśnie wykazywały różny poziom aktywności w zależności od objawów (Diederichsen 2009).

Badacze zwrócili również uwagę na brak równowagi sił pomiędzy rotatorami wewnętrznymi i zewnętrznymi barku. Ocenę momentu obrotowego barku u osób z normalnymi barkami porównano z osobami z zespołem impingement (zarówno przed, jak i po operacji).

Przed i po operacji osoby z przewlekłym zespołem impingement miały słabszą siłę rotatorów i niższy stosunek rotatorów wewnętrznych do zewnętrznych (Leroux 1994). (Badania nad mankietem rotatorów, takie jak to, są jednym z powodów, dla których wiele programów rehabilitacji barku i programów postrehabilitacyjnych obsesyjnie dąży do uzyskania siły mankietu rotatorów).

Nie tylko odpowiednia rekrutacja mięśni i równowaga są ważne, ale również czas, w którym następuje rekrutacja. W przeglądzie systematycznym Struyf 2014 stwierdził, że pacjenci z SIS i niestabilnością stawu ramiennego mieli zwiększoną aktywność górnej części mięśnia trapezowego i zmniejszoną aktywność dolnej części mięśnia trapezowego oraz mięśnia serratus anterior.

Mięsień pec minor również może stanowić poważny problem. Ponieważ skrócenie mięśnia piersiowego mniejszego może zmienić pozycję spoczynkową łopatki, może to drastycznie wpłynąć na funkcję barku (Rosa 2016).

Podsumowując: mięśnie wokół stawu barkowego i wokół łopatki mają duży wpływ na to, jak wygodne są Twoje ruchy.

Co z kształtem akromionu i impingementem barkowym?

W skrócie, ostatnie badania nad kształtem akromionu i impingementu barku pokazują, że kształt akromionu ma bardzo mały wpływ na impingement barku.

Oczywiście, kształt akromionu jest często wymieniany w dyskusjach na temat operacji impingementu barku.

Chirurdzy mają silne przekonanie, że kształt kości jest czynnikiem decydującym (i dlatego musi być wycięty/wygładzony). Jest to przekonanie leżące u podstaw interwencji chirurgicznej.

Niestety, nie jest to przekonanie oparte na rygorystycznych dowodach.

Wielokrotnie można spotkać się z twierdzeniami, że wyrostki barkowe typu II i III są istotnym czynnikiem powodującym impingement barku.

Jednakże można spotkać wiele badań, które wykazują, że kształt akromionu nie ma związku z impingement.

Przykładem może być Mayerhoefe z 2009 roku. Autorzy ci uważali, że kształt akromionu nie ma związku ze zwężeniem przestrzeni podkorowej.

Dyskusja dotyczy również tego, którą część akromionu należy oceniać.

Balke i wsp. w 2013 roku, wykorzystując badanie rentgenowskie, przyjrzeli się następującym cechom akromionu: typ, nachylenie, pochylenie, kąt boczny i indeks u 150 pacjentów. Jedna trzecia pacjentów miała pełnowartościowe rozerwanie mankietu rotatorów, kolejna jedna trzecia miała impingement podtorebkowy, a ostatnia jedna trzecia stanowiła grupę kontrolną. Jednym z ich wniosków było:

Tylko 2% pacjentów z grupy kontrolnej miało akromion typu III według Bigliani i wsp. (1986), w porównaniu z 20% pacjentów z impingement i rozerwaniem mankietu. Akromion typu III był „powszechny” zarówno w grupach z impingementem, jak i z rozerwaniem mankietu rotatorów.

Można to odczytać na kilka sposobów.

Niektórzy chirurdzy barku mogą powiedzieć:

„To oznacza, że akromion typu III przyczynia się do powstawania impingement ORAZ rozerwania mankietu rotatorów!”

Jest to słaby argument, ponieważ częstość występowania 20% nie zbliża się do ustalenia związku przyczynowo-skutkowego.

Zakładając jednak, że jest to prawda, muszą istnieć inne czynniki wpływające na rozwój problemu, skoro tylko 20% osób z łzami i impingementem ma ten typ akromionu.

Bliższe spojrzenie na kształt akromionu i impingement barku

Aby w ogóle zacząć rozumieć, czy typ akromionu jest rzeczywiście związany z impingement lub łzami, musisz spojrzeć na to, jak powszechne są typy akromionu w ogólnej populacji bez objawów.

Jak powszechne są więc akromiony typu III w ogólnej populacji bez objawów? Spójrzmy na badania Vahakari 2010.

Badacze ci przyjrzeli się 305 osobom w wieku od 20 do 80 lat, wszystkie bezobjawowe.

Odkryli, że w tej bezobjawowej populacji 14,1% miało akromion typu III. 81,3% miało akromion typu II.

Spójrz na te liczby ponownie.

W populacji bezobjawowej, akromiony typu II i typu III są dość powszechne.

Co oznacza, że kształt akromionu prawdopodobnie nie ma nic wspólnego z impingementem barku.

Jeśli ludzie mogą być całkowicie bezobjawowi z akromionami typu II i III (są to dwa typy, które często są oznaczane jako problematyczne), jakie jest prawdopodobieństwo, że akromion sam w sobie jest główną przyczyną problemu?

Niskie…w najlepszym wypadku!

Kształt panewki w kontekście funkcjonalnego wpływu na impingement stawu barkowego

Badania, na które patrzyliśmy wcześniej, Mayerhoefe z 2009 roku, również wspominają o zawodzie jako czynniku. Ludzie, którzy są zaangażowani w podnoszenie ciężarów wydają się być bardzo dotknięci przez impingement.

Podążając za 37,402 pracownikami, ci którzy mieli dolegliwości z ramionami lub szyją i ramionami mieli wysokie obciążenie aktywności ramion w swojej pracy.

Byli oni najbardziej narażeni na operację impingementu barku.

Autorzy zalecili, aby osoby takie szukały sposobów na ograniczenie dźwigania ciężarów w celu uniknięcia konieczności operacji (Svendsen SW 2013).

Pomyśl o tym: jeśli impingement barku jest pogarszany przez podnoszenie ciężarów, czy ma sens obwinianie kształtów kości?

Niewiele jest zawodów, w których podnoszenie ciężarów wiąże się z trzymaniem ciężkich przedmiotów nad głową lub na boki (gdzie może być odczuwalne impingement).

W zamian za to podnoszenie ciężarów często oznacza trzymanie rąk po bokach, a przedmiotu przed sobą.

Jeśli mniejsza ilość podnoszenia ciężarów może zmniejszyć problem, sugeruje to, że coś związanego z aktywnością mięśni wpływa na poziom komfortu – zwłaszcza, że podnoszenie ciężarów nie powoduje bezpośredniego impingementu kostnego.

W jaki sposób może to wpływać na staw? Podnoszenie ciężarów ma oczywisty wpływ na mięśnie wokół stawu – i tylko nieznaczny wpływ na sam staw. Podczas podnoszenia ciężkich ciężarów kość ramienna jest w rzeczywistości ściągana w dół i oddalana od panewki, co nie powoduje impingement!

Najprostsza odpowiedź brzmi następująco. Podnoszenie ciężarów trenuje mięśnie naramienne, aby były naprawdę dobre w jednej określonej pozycji. Mięśnie te źle pracują w pozycji nad głową i tworzą nieprawidłową mechanikę stawu barkowego.

Więc kluczem do naprawy impingementu barku jest przywrócenie funkcji mięśni w pozycji nad głową (powoli i stopniowo).

Podsumowanie

Przez wiele lat impingement barku był uważany za problem kształtu kości. Obecnie, brak koordynacji i siły wokół stawu barkowego stały się obszarami, na które kładzie się większy nacisk.

Mięśnie są bardziej oczywistym i prawdopodobnym czynnikiem przyczyniającym się do powstania impingementu barkowego.

Konwencjonalne podejście medyczne do mięśni nie jest jednak doskonałe.

Ponieważ przez długi czas uważano, że impingement stawu barkowego jest wyłącznie problemem kostnym, fizykoterapia ma ograniczony zakres i często kończy się frustracją.

Pasywne leczenie z wykorzystaniem ciepła, lodu, ultradźwięków i rozciągania może sporadycznie pomóc niektórym osobom, ale aby naprawdę poradzić sobie z tym problemem, należy przekwalifikować mięśnie barku i reszty ciała.

Zatrzymaj przeklinanie swojego barku i zacznij mu pomagać!

Jeśli toczysz przegraną bitwę z bólem barku, wiem jak się czujesz.

Przez lata nie byłem w stanie podnieść ramienia na bok lub przed siebie bez bólu, trzaskania i wyskakiwania w stawie. Zajęło mi lata, aby zdać sobie sprawę, że mogę naprawić ten problem sam. Rozwiązując ten problem (i wiele innych z moim ciałem!), zacząłem pomagać innym z ich problemami.

The Shoulder Fix jest programem zaprojektowanym, aby pomóc ci z twoimi problemami z ramieniem. Impingement is just a way to say that your muscles need help, and with the Shoulder Fix, you can learn step-by-step how to help them!