Zgłaszana duszność i zmęczenie przy użyciu różnych skal podczas wysiłku fizycznego w POChP

Dyskusja

Główne ustalenia ujawniają, że większość ochotników wybrała GS lub FS jako najłatwiejsze skale, wykazując preferencje dla skal obrazkowych. Komunikacja odnosi się i przekazuje wiedzę; oprócz innych funkcji, pozwala na integrację społeczną osób chorych. Raz ustalony stres, lęk, niepokój, smutek i depresja są tłumaczone, sprzyjając interakcji między pacjentem a terapeutami26.

Skale wysiłkowe są skutecznymi narzędziami komunikacji, a ponieważ są praktyczne i stosunkowo niekosztowne, są powszechnie stosowane27. Niemniej jednak, choć skale mogą mieć podobne cele, różnią się strukturalnie: nawet jeśli są ustawione w porządku półksiężycowym, nie prezentują tych samych proporcji przyrostu i są asymetryczne, jeśli chodzi o ilość powiadomień. Każda skala może zaczynać się od cyfry zero, jeden lub sześć, które reprezentują brak objawów, i może kończyć się na cyfrach pięć, dziesięć lub 20. RPE daje 15 możliwości wyboru, MBS – 12, VAS – 101 (w milimetrach), GS – 5, a FS – 6. Dlatego osoby muszą poświęcić więcej uwagi kwantyfikacji swoich objawów, jak również obecnej aktywności poznawczej, aby zrozumieć złożoność zdarzeń fizjologicznych spowodowanych wysiłkiem fizycznym i powiązać je z punktacją w każdej skali.

Słowa mogą zawodzić w opisie objawów, a biorąc pod uwagę skale słowne z wcześniej ustalonymi terminami, to samo słowo może być użyte w różnym znaczeniu, co nie oznacza, że ludzie doświadczają tego samego uczucia17. W związku z tym konieczne jest wcześniejsze wyjaśnienie w celu wyjaśnienia znaczenia każdego wyniku, przy użyciu przystępnego języka, zgodnie ze specyfiką każdego pacjenta.

Poprzez świadomość i poznanie, objaw lub dolegliwość mogą być zgłaszane, koncentrując się na informacjach i bodźcach zmysłowych21. W badaniu obserwacyjnym Campbella i współpracowników21, obejmującym 89 chorych objętych opieką paliatywną, u których nieuchronnie pojawiła się duszność z powodu zaawansowania choroby podstawowej, o objaw pytano za pomocą skali VAS; 54% pacjentów nie było w stanie odpowiedzieć „tak” lub „nie” ze względu na poziom świadomości, a spośród 41 respondentów tylko 20 było w stanie dokonać oceny ilościowej za pomocą skali, co pokazuje, że samoocena jest związana ze stanem świadomości, poznaniem i ciężkością choroby terminalnej, co wymaga dużej uwagi podczas opieki paliatywnej, gdzie objawy mogą być ignorowane, niedostatecznie lub nadmiernie leczone.

WynikiMEEM wskazują, że funkcje poznawcze były zachowane, co było istotne dla osiągnięcia głównego celu, mimo że najbardziej rozpowszechniony był niski poziom wykształcenia. Diniz i współpracownicy28 wykazali, że wyniki skłaniają się ku wyższym wartościom u osób młodszych lub lepiej wykształconych, odwrotnie, pożądany wynik uzyskano w próbie jednorodnej pod względem wieku i z niskim poziomem wykształcenia.

Hareendran i współpracownicy29 oceniali zdolność MBS, VAS i jednej innej skali numerycznej do weryfikacji duszności podczas wysiłku wśród 11 pacjentów z POChP, których zachęcano do ilościowej oceny odczuwanej duszności w ciągu 24 godzin po wysiłku. Sześciu chorych (55%) preferowało MBS, stąd autorzy stwierdzili, że jej treść jest bardziej przydatna do zbierania danych o duszności, nie stosowano jednak skali piktogramowej.

Według Borga16, ponieważ nie ma skali idealnej, najwłaściwszym działaniem jest wybór skali w zależności od tego, co chce się ocenić, biorąc pod uwagę, że narzędzie, które pacjent uważa za bardziej znane, proste i łatwe.

Prawdopodobieństwo, że fizjoterapeuta będzie leczył analfabetów, w ich różnych typach, wzrasta, gdy weźmiemy pod uwagę, że zapotrzebowanie na usługi publiczne jest w większości generowane przez osoby z niskim poziomem wykształcenia, które szukają głównie konsultacji ambulatoryjnych30. Ponieważ POChP jest bardziej rozpowszechniona w niższych warstwach społecznych8, należy przeprowadzić więcej badań w tym kierunku. Wykorzystanie skal obrazkowych może być odpowiedzią na problem niepiśmiennych pacjentów w leczeniu fizjoterapeutycznym, ponieważ stanowią one niewerbalny sposób wyrażania się i interakcji z innymi ludźmi31. Jej zalety nie ograniczają się do tego profilu edukacyjnego, ale obejmują ogólnie chorych na POChP, którzy w ocenie klinicznej mają trudności w samoocenie objawów. W jednym z badań, jako przykład, stworzono zmodyfikowaną analogowo-wizualną skalę Borga, aby dopasować ją do charakterystyki populacji o niskim poziomie społeczno-ekonomicznym lub niepiśmiennej, skalę tę porównano z MBS i wykazano silną korelację między ich wynikami.

W warunkach klinicznych MBS jest najczęściej stosowaną skalą podczas ćwiczeń10), (12), (14), (19) oraz w celu określenia intensywności treningu u pacjentów z POChP8. Co więcej, badacze11 oceniali jej zastosowanie podczas kryzysu astmatycznego i uzyskali zadowalające wyniki, dlatego zalecają MBS do wstępnej oceny pacjentów cierpiących na kryzys astmatyczny, jak również ich odpowiedzi na leczenie. Jednak skale numeryczne, takie jak skala Borga, wymagają wcześniejszego nauczenia się od pacjentów, aby mogli odczytać, zinterpretować i podać liczbę odpowiadającą nasileniu ich objawu13, co ponownie stanowi problem.

VAS wymaga od pacjentów zaznaczania skali, co jest niewykonalne podczas ćwiczeń. Ponadto siedmiu pacjentów nieodpowiednio zaznaczyło skalę, z poziomymi liniami lub poza granicami skali. Wyniki obecnego badania potwierdzają wyniki badania Hareendrana i współpracowników29 , w którym żaden z pacjentów nie wybrał skali VAS do oceny ilościowej duszności, ponieważ twierdzili, że jest ona bardziej myląca i trudniejsza do zaznaczenia niż inne skale podczas ćwiczeń. Wyniki te nie zgadzają się jednak z badaniami Granta i współpracowników32 , w których oceniano wiarygodność VAS i MBS podczas submaksymalnego wysiłku u młodych, zdrowych i aktywnych dorosłych. Stwierdzili oni, że chociaż skale prezentowały podobne wzorce, VAS była bardziej czuła i wiarygodna. Nie oceniano preferencji dla poszczególnych skal. W badaniu3 z udziałem populacji podobnej do niniejszej pracy skorelowano kilka wielowymiarowych (kwestionariusz) i jednoimiennych (skale) narzędzi oceny duszności i stwierdzono umiarkowaną korelację między MBS i VAS podczas 6MWT, ale tylko VAS korelowała z wartościami spirometrycznymi.

Ostatnio Lima i współpracownicy33 oceniali moc dyskryminacyjną VAS (z napisami) w stosunku do poziomu zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym u nastolatków i dzieci chorych na astmę; stwierdzili, że dokładność tej skali wzrasta proporcjonalnie do spadku FEV1 po wysiłku, niemniej jednak wartość predykcyjna skali jest dobra, gdy procent spadku FEV1 jest mniejszy. Podobny wynik uzyskali wcześniej Mahler i współpracownicy34 w populacji dorosłych chorych na POChP. Porównywali oni trzy narzędzia oceny duszności podczas wykonywania czynności życia codziennego. Autorzy ci wykazali, że im cięższy przebieg choroby (mniejsza FEV1), a w konsekwencji większa hiperinflacja płucna, tym bardziej nasilona duszność.

Tylko w jednym badaniu20 zastosowano GS do oceny bólu u osób starszych, a w żadnym nie zaadaptowano skali do oceny duszności lub zmęczenia.

Mimo spadku SpO2, wzrostu HR i punktacji w pięciu skalach podczas wysiłku, nie stwierdzono korelacji między badanymi skalami, SpO2 i HR, co mogło wynikać z wielkości próby, rytmu chodu lub całkowitego dystansu marszu, który mógł być niewystarczający do wywołania przeciążenia pracą. Innym możliwym powodem były trudności w interpretacji nasilenia objawów podczas wysiłku, nawet przy zachowanym poznaniu.

Bucther i współpracownicy35 wykazali, że istnieje odwrotna korelacja pomiędzy zmęczeniem mięśni a dynamiczną hiperinflacją w POChP. W obecnym badaniu sprawdziliśmy, że raporty dotyczące duszności były bardziej intensywne niż raporty dotyczące zmęczenia, podczas gdy pacjenci przeszli około 86% przewidywanego dystansu bez osiągnięcia 70% maksymalnego szacowanego HR, co potwierdza ustalenia Bucthera i współpracowników.

O’Donnell i współpracownicy36 w swoim badaniu wywołali duszność u pacjentów z POChP i zdrowych ochotników, a w zależności od intensywności wysiłku i reakcji na nieprzyjemne bodźce, komponent emocjonalny duszności indywidualnie różnił się, przyczyniając się do różnej ekspresji objawów klinicznych i wpływu na pomoc zdrowotną. Ponadto sprawdzili, że wśród odpowiedzi pacjentów, „nie otrzymuję wystarczającej ilości powietrza” i „duszę się” były najlepszymi opisami tłumaczącymi doświadczenie dyskomfortu oddechowego.

Ograniczeniem tego badania była seria równoczesnych pytań w odstępie 12 minut, w sumie 62 odpowiedzi na każde 6MWT; to zjawisko pokrywa się z badaniem7 dotyczącym częstości, czasu trwania i nasilenia zmęczenia u pacjentów z POChP, w którym stwierdzono podobne ograniczenie w wyniku dużej liczby pytań. Zastosowano Skalę Wpływu Zmęczenia (Fatigue Impact Scale – FIS), która jest skalą wielowymiarową i składa się z 40 pytań; mimo że uważa się ją za prostą i łatwą do zastosowania, dwóch pacjentów stwierdziło, że trudno im było skupić się na pytaniach, ponieważ FIS była zbyt długa, co prowadziło do zmęczenia; dlatego autorzy sugerują stosowanie krótszych i mniej męczących kwestionariuszy w tej populacji.

Co więcej, mimo że pacjenci byli werbalnie zachęcani do utrzymania rytmu chodu, zmniejszali prędkość podczas podejścia oceniającego. Innym ograniczeniem był fakt, że percepcja wiąże się z rozpoznawaniem i interpretacją świadomych bodźców zmysłowych i ich znaczenia10. W rzeczywistości, trudność w ilościowym określeniu objawu wiąże się z umiejętnością przełożenia subiektywnego osobistego doświadczenia na parametr liczbowy19. Na samo postrzeganie wysiłku może wpływać kilka czynników, które w 60% przypadków można tłumaczyć zmianami fizjologicznymi, a w 40% zmianami psychologicznymi. Fakt ten sprawia, że postrzeganie wysiłku jest sporadyczne i poszlakowe4.

W przypadku chorych na POChP duszność może być wtórna do dynamicznej hiperinflacji, dysocjacji neuro-mechanicznej, zaburzeń wymiany gazowej, osłabienia mięśni oddechowych, a także wpływów poznawczych, psychologicznych3, społecznych i środowiskowych10. To samo dotyczy zmęczenia, które również składa się z wielu elementów, takich jak poznanie i czynniki psychospołeczne, i nie jest ograniczone do funkcji fizycznych5), (7).