Zobacz ostatnie artykuły

admin

Wprowadzenie

Anemia u noworodków jest najczęstszym problemem hematologicznym. Bezpośrednio po urodzeniu u wszystkich noworodków dochodzi do spadku stężenia hemoglobiny (Hb), co powoduje różnego stopnia niedokrwistość. Ostateczne nasilenie i szybkość rozwoju niedokrwistości są determinowane przez połączenie wielu fizjologicznych i niefizjologicznych procesów. Wcześniaki są szczególnie podatne na te procesy z dwóch powodów. Po pierwsze, nasilenie postnatalnego spadku stężenia Hb jest najbardziej widoczne u najmniej dojrzałych noworodków, co zwiększa ryzyko rozwoju klinicznie istotnej niedokrwistości. Po drugie, wcześniaki jako grupa są szczególnie podatne na zaburzenia równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej oraz choroby infekcyjne, których rozpoznanie i leczenie wymaga częstej oceny laboratoryjnej, co wiąże się ze znacznymi stratami flebotomii. Jest to kombinacja procesów fizjologicznych regulowanych przez rozwój (niedokrwistość wcześniacza) wraz z towarzyszącymi procesami patologicznymi i jatrogennymi, które przyczyniają się do postępującej niedokrwistości doświadczanej przez praktycznie wszystkie wcześniaki.

Przyczyny niedokrwistości u noworodków mogą być prenatalne, natalne lub postnatalne. Przyczyny niedokrwistości u noworodków mogą być prenatalne, natalne lub postnatalne. Zazwyczaj diagnoza jest prosta, jeśli jest postawiona w sposób systematyczny. Celem tego przeglądu jest omówienie fizjologii, przyczyn, prezentacji klinicznej i podejścia do niedokrwistości u noworodków.

Fizjologia

Proces hematopoezy rozpoczyna się już w 3 tygodniu ciąży w woreczku żółtkowym. Od 11-12 tygodnia ciąży narządem hematopoezy jest wątroba. Przełączenie erytropoezy w szpiku kostnym następuje około 30 tygodnia życia wewnątrzmacicznego & Po urodzeniu, erytropoeza szpiku jest głównym miejscem produkcji komórek krwi .

W macicy, nasycenie tlenem w krwi aortalnej wynosi około 45%, poziom erytropoetyny jest wysoki, a produkcja czerwonych krwinek jest szybka. Wkrótce po urodzeniu, nasycenie tlenem wzrasta do 95%, regulując w dół produkcję czerwonych krwinek pośredniczoną przez erytropoetynę. Erytropoetyna staje się niewykrywalna w ciągu 3 dni po urodzeniu, co powoduje zmniejszenie liczby retikulocytów, a tym samym poziomu hemoglobiny.

W chwili urodzenia poziom hemoglobiny wynosi 14,9 g/dl-23,7 g/dl u noworodków urodzonych o czasie i 19,1 g/dl-22,1 g/dl u wcześniaków. Gwałtownie spada do 9,5-11 g/dl w 9-11 tygodniu okresu postnatalnego u noworodków donoszonych i 6,5-9 g/dl w 4-8 tygodniu u wcześniaków. Po osiągnięciu tego nadiru szpik niemowlęcia rozpoczyna erytropoezę. Żelazo uwolnione w wyniku rozpadu krwinek czerwonych jest magazynowane w wątrobie, a następnie wykorzystywane w procesie erytropoezy. Zazwyczaj dzieci urodzone w terminie mają wystarczające zapasy żelaza do 5 miesiąca życia do aktywnej erytropoezy, po tym czasie żelazo musi być uzupełniane przez pokarmy uzupełniające bogate w żelazo. Wcześniaki wymagają suplementacji żelaza już od 2-3 tygodnia życia, a następnie przez cały pierwszy rok życia. Jednocześnie dochodzi do wzrostu 2,3-difosfoglicerynianu w krwinkach czerwonych, ponieważ hemoglobina dorosłych (HbA) powoli zastępuje hemoglobinę płodową (HbF) w pierwszej połowie okresu niemowlęcego. HbA ma bardzo małe powinowactwo do tlenu w porównaniu do HbF, dlatego nawet przy spadającym poziomie hemoglobiny, dostarczanie tlenu do tkanek faktycznie wzrasta.

Wcześniaki mają dodatkowe problemy, takie jak, zły stan ogólny, zmniejszona żywotność krwinek czerwonych (35-40 dni w porównaniu do 60-70 dni w przypadku wcześniaków), zwiększone straty związane z flebotomią, przyspieszony wzrost, słabe zapasy żelaza i nieodpowiednia odpowiedź szpiku kostnego, co sprawia, że są narażone na ryzyko narażenia na wielokrotne transfuzje. Ogólnie rzecz biorąc, nawet noworodki urodzone w terminie, z prawidłową hemoglobiną przy urodzeniu, będą miały wyczerpane zapasy żelaza do czasu podwojenia ich masy urodzeniowej.

Wpływ zaciskania pępowiny

Innym ważnym czynnikiem wpływającym na stężenie hemoglobiny przy urodzeniu jest czas zaciskania pępowiny i pozycja dziecka w momencie zaciskania. U dzieci urodzonych przed terminem, naczynia łożyskowe zawierają około 100 ml krwi. Szacuje się, że 25% krwi łożyskowej zostaje przetoczone w ciągu pierwszych 15 sekund, a 50% (tj. 50 ml u dziecka urodzonego o czasie) do końca pierwszej minuty. Różnica w stężeniu hemoglobiny u dziecka pomiędzy wczesnym a późnym zaciśnięciem pępowiny wynosi około 3 g/dl. Dzieci utrzymywane poniżej poziomu łożyska nadal nabierają krwi do momentu zaciśnięcia pępowiny i mają wyższy poziom hemoglobiny niż dzieci utrzymywane powyżej poziomu łożyska, które mogą tracić krew do łożyska do momentu zaciśnięcia pępowiny.

Przyczyny

  1. Zaburzona produkcja czerwonych krwinek
    Anemia Diamonda-Blackfana
    Zakażenie wrodzone, np. cytomegalowirusem, różyczką
    Wrodzona niedokrwistość dyserytropoetyczna
    Osteopetroza
    Zespół Pearsona
    Białaczka wrodzona
    Tłumienie wywołane lekami
  2. Zwiększone niszczenie krwinek czerwonych (hemoliza)
    Alloimmunologiczne: choroby hemolityczne noworodków (Rh, ABO, Kell, inne)
    Autoimmunologiczne, np.np. autoimmunologiczna hemoliza matczyna
    Zaburzenia błony komórkowej krwinek czerwonych, np. sferocytoza dziedziczna
    Zaburzenia enzymatyczne krwinek czerwonych, np. niedobór kinazy pirogronianowej, niedobór G6PD
    Niektóre hemoglobinopatie, np.np. α-talasemia major, choroba HbH
    Infekcje, np. bakteryjne, kiła, malaria, wirus cytomegalii,
    Toksoplazma, herpes simplex
    Makro/mikroangiopatie, np. naczyniak jamisty, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
    Galaktozemia, niedobór witaminy E
  3. Utrata krwi
    Krwotok przed lub w okolicy porodu, np. bliźniaczy, płodowo-matczyny, pęknięta vasa praevia, przerwanie łożyska, łożysko przedwczesne, pęknięcie pępowiny
    Krwotok wewnętrzny, np.wewnątrzczaszkowy, podotrzewnowy, wewnątrzotrzewnowy, pęknięcie wątroby/śledziony, krwotok do nadnerczy, NEC
    Jatrogenny: z powodu częstego pobierania krwi
  4. Anemia wcześniacza
    Niedobór czerwonych krwinek plus zmniejszona żywotność czerwonych krwinek

Objawy kliniczne

Szczegółowy wywiad przedporodowy, w tym zapisy przedporodowych raportów sonologicznych, daje wiele informacji. Transfuzja bliźniacza może być bardzo dobrze zdiagnozowana przedporodowo. Uzyskanie szczytowej prędkości skurczowej tętnicy środkowej mózgu pozwala na pośrednie oszacowanie niedokrwistości, jak również stanowi wskazówkę do terapii przedporodowej. Szczegóły dotyczące porodu, prezentacji, porodu instrumentalnego, urazu porodowego, wypadków z użyciem sznura i innych szczegółów powinny być zebrane.

Historia rodzinna niedokrwistości, kamica żółciowa, splenektomia, niewyjaśniona żółtaczka mogą wskazywać na możliwą niedokrwistość hemolityczną. Wszelkie leki podawane dziecku muszą być sprawdzone.

Prezentacja może być różna, od bezobjawowej do wodogłowia i zastoinowej niewydolności serca. Przewlekła niedokrwistość może objawiać się bladością bez większego niepokoju, natomiast ostra utrata krwi objawia się wstrząsem w obecności prawidłowych wartości Hb. Niewyjaśniona tachykardia, zapotrzebowanie na tlen, przedłużająca się żółtaczka niesprzężona, brak odpowiedniego przyrostu masy ciała to bardzo niespecyficzne objawy. Obecność hepatospleenomegalii może wskazywać na żółtaczkę hemolityczną lub infekcje wrodzone. Infekcje wrodzone dodatkowo mogą mieć charakter zapalenia siatkówki i naczyniówki, zapalenia płuc, zapalenia kości i stawów, IUGR itp. Congenital anemia syndromes will have skeletal abnormalities.

Evaluation

  • Complete hemogram including, haemoglobin levels, retic count, peripheral smear study, red blood cell count, RBC indices should be evaluated. The values must be interpreted in the background of normal range (Table 1 and 2) (capillary sample Hct is 2.7%-3.9% higher than venous) . Hb value of less than 14 gms% in the first week of life is considered anemia in newborn period .

    • Table 1. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn

    Age Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Mcv (μ3) Reticulocytes (%)

    Gestational (wk)
    18-20* 11.5 +/- 0.8 36 +/-3 134 +/-8.8 N/a
    21-22* 12.3 +/- 0.9 39 +/- 3 130 +/-6.2 N/a
    23-25* 12.4 +/- 0.8 39 +/-2 126 +/-6.2 N/a
    26-27 19.0 +/-2.5 62 +/-8 132 +/-14.4 9.6 +/-3.2
    28-29 19.3 +/-1.8 60 +/-7 131 +/-13.5 7.5 +/-2.5
    30-31 19.1 +/-2.2 60 +/-8 127 +/-12.7 5.8 +/- 2.0
    32-33 18.5 +/-2.0 60 +/-8 123 +/-15.7 5.0 +/-1.9
    34-35 19.6 +/-2.1 61 +/-7 122 +/-10.0 3.9 +/-1.6
    36-37 19.2 +/-1.7 64 +/-7 121 +/-12.5 4.2 +/-1.8
    38-40 19.3 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4

    Postnatal (days)
    1 19.0 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4
    2 19.0 +/-1.9 60 +/-6 115 +/-7.0 3.2 +/-1.3
    3 18.7 +/-3.4 62 +/-9 116 +/-5.3 2.8 +/-1.7
    4 18.6 +/-2.1 57 +/-8 114 +/-7.5 1.8 +/-1.1
    5 17.6 +/-1.1 57 +/-7 114 +/-8.9 1.2 +/-0.2
    6 17.4 +/-2.2 54 +/-7 113 +/-10.0 0.6 +/-0.2
    7 17.9 +/-2.5 56 +/-9 118 +/-11.2 0.5 +/-0.4
    Postnatal (wk)
    1-2 17.3 +/-2.3 54 +/-8 112 +/-19.0 0.5 +/-0.3
    2-3 15.6 +/-2.6 46 +/-7 111 +/-8.2 0.8 +/-0.6
    3-4 14.2 +/-2.1 43 +/-6 105 +/-7.5 0.6 +/-0.3
    4-5 12.7 +/-1.6 36 +/-5 101 +/-8.1 0.9 +/-0.8
    5-6 11.9 +/-1.5 36 +/-6 102 +/-10.2 1.0 +/-0.7
    6-7 12.0 +/-1.5 36 +/-5 105 +/-12.0 1.2 +/-0.7
    7-8 11.1 +/-1.1 33 +/-4 100 +/-13.0 1.5 +/-0.7
    8-9 10.7 +/-0.9 31 +/-3 93 +/-12.0 1.8 +/-1.0
    9-10 11.2 +/-0.9 32 +/-3 91 +/-9.3 1.2 +/-0.6
    10-11 11.4 +/-0.9 34 +/-2 91 +/-7.7 1.2 +/-0.7
    11-12 11.3 +/-0.9 33 +/-3 88 +/-7.9 0.7 +/-0.3
    12-14 11.9 37 86.8 0.9

    Table 2. Effects of early erythropoietin therapy

    Hematocrit (%) Hemoglobin (g/dl) Respiratory support and/or symptoms Transfusion volume
    ≤35 ≤11 Infants requiring moderate or significant mechanical ventilation (mean arterial pressure >8 cm h2o and fio2>0.4) 15 ml/kg prbcs* over 2-4 hr
    ≤30 ≤10 Infants requiring minimal respiratory support (any mechanical ventilation or endotracheal/nasal continuous positive airway pressure >6 cm h2o and fio2 ≤0.4) 15 ml/kg prbcs over 2-4 hr
    ≤25 ≤8 Infants not requiring mechanical ventilation but who are receiving supplemental o2 or cpap with an fio2 ≤0.4 and in whom 1 or more of the following is present:

    • ≤24 hr of tachycardia (heart rate >180 beats/min) or tachypnea (respiratory rate >80 breaths/min)
    • An increased oxygen requirement from the previous 48 hr, defined as a ≥4-fold increase in nasal canula flow (i.e., from 0.25 to 1 l/min) or an increase in nasal cpap ≥20% from the previous 48 hr (i.e., 5 to 6 cm h2o)
    • Weight gain <10 g/kg/day over the previous 4 days while infant is receiving ≥100 kcal/kg/day
    • An increase in episodes of apnea and bradycardia (>9 episodes in a 24-hr period or ≥2 episodes in 24 hr requiring bag and mask ventilation) while infant is receiving therapeutic doses of methylxanthines
    • Undergoing surgery
    		 20 ml/kg prbcs over 2-4 hr (divide into 2 10-ml/kg volumes if infant is fluid sensitive)
    ≤20 ≤7 Asymptomatic and an absolute reticulocyte count <100,000 komórek/l 20 ml/kg prbcs w ciągu 2-4 h (2 objętości 10-ml/kg)
  • WartościMCV będą większe w okresie noworodkowym (105-125fl vs. 75-90fl u dzieci). Wartość mniejsza niż 95fl jest uważana za mikrocytarną. MCH jest również większe do 8-10 tygodnia życia postnatalnego (35-38 pg vs. 30-33 pg). Hipochromia jest wtedy, gdy MCH jest mniejsze niż 34 pg. Mikrocytarna i hipochromiczna jest często spotykana przy przewlekłej hemolizie, utracie krwi lub zaburzeniach związanych z talasemią (i γ talasemią).
  • Liczba retikulocytów u dzieci i dorosłych wynosi 1%-2%. U dzieci urodzonych w terminie liczba retikulocytów wynosi 3%-7% i spada do 1% pod koniec pierwszego tygodnia życia. Wcześniaki będą miały nieco większą liczbę (6%-10%), jak również utrzymuje się do 2-3 tygodnia życia
  • Nukleowane RBC są również markerami hemolizy w przypadku braku asfiksji. Zazwyczaj nie są one wykrywalne w krążeniu obwodowym poza pierwszym tygodniem życia u dzieci urodzonych w terminie, chociaż u wcześniaków mogą utrzymywać się do 4 tygodni.
  • Badanie rozmazu obwodowego – poszukaj dowodów hemolizy, sferocytozy, eliptocytów, innego rozmiaru i kształtu krwinek czerwonych. Zmniejszona liczba krwinek wskazuje na stan hipoplastyczny/aplastyczny, który może być pierwotną lub wtórną niedokrwistością aplastyczną. Obecność nieprawidłowych krwinek może wskazywać na białaczki wrodzone.
  • Bezpośredni test antyglobulinowy (DAT)/bezpośredni test Coomba (DCT) – wykrywa obecność krwinek czerwonych pokrytych przeciwciałami. Jest dodatni w przypadkach izoimmunizacji z powodu niezgodności Rh i w mniejszym odsetku izoimmunizacji z powodu niezgodności ABO, Kell lub innych mniejszych niezgodności grup krwi.
  • Test enzymatyczny w kierunku niedoboru G6PD, niedoboru kinazy pirogronianowej.
  • Elektroforeza hemoglobiny wymaga specjalistycznej wiedzy do jej interpretacji, ponieważ dominująca hemoglobina płodowa (HbF) zostanie zastąpiona hemoglobiną dorosłych (HbA) we wczesnym okresie noworodkowym.
  • Test Kleihauera-Betke lub metoda cytometrii przepływowej – komórki płodowe we krwi matki mogą być wykryte w przypadkach przetoczeń krwi do matki.
  • Wrodzone zakażenie wirusem parvo może być zdiagnozowane metodą PCR.
  • Badania obrazowe w kierunku utajonego krwawienia do narządów powinny być rozważone, gdy wywiad i badania kliniczne sugerują to samo.
  • Zespoły wrodzone takie jak niedokrwistość Diamonda Blackfana, zespół Pearsona, wrodzona niedokrwistość dyserytropoetyczna, mogą wymagać badania szpiku kostnego i innych specyficznych testów.

Postępowanie

Powszechnie stosowaną metodą leczenia niedokrwistości u niemowląt jest transfuzja koncentratu krwinek czerwonych. Istnieją wytyczne dotyczące transfuzji u noworodków. W wielu badaniach porównywano korzyści i niekorzystne wyniki „ograniczonego” i „liberalnego” podejścia do transfuzji.

Transfuzja krwinek czerwonych

Pakowane krwinki czerwone są produktem z wyboru do transfuzji, gdy są wskazane. Zaleca się przetoczenie 10-15 ml/kg mc. PRBC w ciągu 3-4 godzin. Każde 3 ml/kg przetoczonych PRBC podnosi poziom Hb o 1 gm%. W przypadku wstrząsu krwotocznego można rozważyć przetoczenie krwi pełnej, jeśli jest ona dostępna. W niewielkim badaniu obejmującym 30 transfuzji u 13 niemowląt (masa urodzeniowa 500-1500 g), porównując 10 vs 20 ml/kg, stwierdzono, że zastosowanie większej objętości (20 ml/kg) skutkuje wyższym stężeniem Hb po transfuzji bez negatywnych efektów oddechowych. Krew dostępna obecnie w większości banków krwi to cytrynian-fosforan-dekstroza (CPD), lub CPD-adenina (CPDA-1) lub adenina-salina (AS-3) o okresie półtrwania wynoszącym odpowiednio 21, 35 & 42 dni. Starsza krew zawiera więcej potasu wraz z obniżonym poziomem 2, 3 – DPG. Pożądana jest świeża krew w ciągu 4-5 dni. Wyznaczenie jednej dawki krwinek czerwonych AS-3 dla jednego noworodka jest skutecznym sposobem ograniczenia ekspozycji na dawcę i ryzyka związanego z transfuzją .

Filtracja leukocytów – wszyscy dawcy muszą być przebadani i upewnieni, że są wolni od zakażenia CMV. Wcześniaki są w grupie podwyższonego ryzyka nabycia infekcji związanej z transfuzją, szczególnie CMV, ponieważ nie mają odporności. Skutecznym sposobem zmniejszenia ryzyka przeniesienia CMV jest zastosowanie filtrów leukocytarnych.

Promieniowanie – ryzyko wystąpienia choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) jest największe u wcześniaków. Należy dopilnować, aby wszystkie transfuzje dla wcześniaków były napromieniowane. Okres półtrwania napromieniowanych krwinek zmniejsza się o 4-5 dni i może wystąpić ryzyko hiperkaliemii. Obecnie nie ma rekomendacji do stosowania napromieniowanych PRBC w transfuzji noworodków urodzonych w terminie

W kilku ostatnich badaniach stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (NEC) u noworodków po przetoczeniu RBC, tak zwanego „transfusion-associated NEC”. Nadal kontrowersyjne jest, czy transfusion-associated NEC odzwierciedla związek przyczynowy między przetoczeniem krwi a rozwojem NEC, czy tylko związek pośredni. Transfuzjogenne uszkodzenie płuc, ostra niewydolność oddechowa z naciekami w płucach, jest dobrze znanym powikłaniem w medycynie transfuzjologicznej u dorosłych. Rozpoznano je również u dzieci, ale rzadko opisywano u noworodków.

W ostatnim przeglądzie Cochrane oceniono wyniki czterech randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem 614 noworodków, porównując niższe (restrykcyjne) i wyższe (liberalne) progi transfuzji u wcześniaków. W tej meta-analizie nie stwierdzono istotnych różnic w śmiertelności, ciężkiej zachorowalności noworodków, ani w długoterminowych wynikach neurorozwojowych pomiędzy obiema grupami.

Erytropoetyna- (rHuEPO)

Wiele badań wykazało, że wcześniaki leczone rHuEPO będą miały mniejszą liczbę transfuzji, a co za tym idzie mniejsze ryzyko problemów związanych z transfuzjami. Istnieją badania porównujące wczesne (< 7 dni) i późne leczenie rHuEPO. rHuEPO nie zmniejsza liczby transfuzji wymaganych przez wcześniaki we wczesnym okresie życia noworodka, podczas gdy późne zapotrzebowanie na transfuzje może być znacznie zredukowane. Ponadto wymagana dawka może być wyższa do 250-300 IU/kg, trzy razy w tygodniu; wymaga również suplementacji żelaza w dawce 2-3 mg/kg/dobę. Istnieją również obawy związane ze zwiększoną częstością występowania ROP u wcześniaków leczonych rHuEPO we wczesnym okresie życia.

  1. Huyhn A, Dommergues M, Izac B (1995) Characterization of hematopoietic progenitors from human yolk sacs and embryos. Blood 86: 4474-4485.
  2. Marshall CJ, Thrasher AJ (2001) The embryonic origins of human haematopoiesis. Br J Haematol 112: 838-850.
  3. Tavian M, Hallais MF, Péault B (1999) Emergence of intraembryonic hematopoietic precursors in the pre-liver human embryo. Development 126: 793-803.
  4. Bifano EM, Ehrenkranz Z (1995) Perinatal hematology. Clinical Perinatology 23.
  5. Oski FA (1993) The erythrocyte and itsdisorders. In: Nathan, A., Oski, F.A. (Eds.), Hematology of Infancy and Childhood.WB Saunders, Philadelphia 18-43.
  6. Blanchette V, Doyle J (1994) hematologia. In: Avery GB, Fletchre MA, Neonatology. 4thedi, Philadelphia: Lippincott- raven publishers 952-999
  7. Glader B, Naiman JL (1991) Erythrocyte disorder in infancy. Diseases of new born, Philadelphia: WB Saunders
  8. Nathan DG, Oski FA (1993) Hematology of infancy 4th edition. Philadelphia: WB Saunders.
  9. Pearson HA (1967) Life-span of the fetal red blood cell. J Pediatr 70: 166-171.
  10. Rao R, Georgieff MK (2002) Perinatal aspects of iron metabolism. Acta Paediatr Suppl 91: 124-129.
  11. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP (1992) The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 81: 745-750.
  12. Yao AC, Lin J, Tiisala R (1969) Placental transfusion in the prematureinfant with observation on clinical course and outcome. Acta Paediatr Scand 58: 561-566.
  13. Moise KJ Jr1 (2008) Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 112: 164-176.
  14. Thurlbeck SM, McIntosh N (1987) Preterm blood counts vary with sampling site. Arch Dis Child 62: 74-75.
  15. Oski FA (1993) The erythrocyte and itsdisorders. In: Nathan, A., Oski, F.A. (Eds.), Hematology of Infancy and Childhood. WB Saunders, Philadelphia 18-43.
  16. Christensen (2009) perinatology.
  17. Matoth Y, Zaizov R, Varsano I (1971) Postnatal changes in some red cell parameters. Acta Paediatr Scand 60: 317-323.
  18. Paul DA, Leef KH, Locke RG, Stefano JL (2002) Transfusion volume in infants with very low birth weight: a randomized trial of 10 versus 20 ml/kg. J Pediatr Hematol Oncol 24: 43-46.
  19. Stauss (2000) zalecenia dotyczące transfuzji u noworodków.
  20. New HV, Stanworth SJ, Engelfriet CP, Reesink HW, McQuilten ZK, et al. (2009) Neonatal transfusions. Vox Sang 96: 62-85.
  21. Australijska Służba Krwi Czerwonego Krzyża, Nowozelandzka Służba Krwi. Guidelines for Gamma Irradiation of Blood Components2003
  22. Gibson BE, Todd A, Roberts I, Pamphilon D, Rodeck C, et al. (2004) Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 124: 433-453.

.