A estimulação da raiz anterior sacral melhora a função intestinal em indivíduos com lesão medular
É bem conhecido que o esvaziamento intestinal na defecação é reduzido em indivíduos com SCI.8, 9 As razões para isso são tempo prolongado de trânsito cólico10 e, em alguns casos, defecação anormal e reflexo inibitório rectoanal, dependendo dos segmentos vertebrais S2-S4.5, 9 O tratamento conservador da disfunção intestinal neurogênica geralmente inclui laxantes e irrigação transanal. Recentemente, a estimulação do nervo sacral foi introduzida em indivíduos com LIC incompleta.11 A irrigação anterógrada do cólon através de uma apendicostomia reduz os sintomas intestinais e uma colostomia pode ajudar outros com sintomas graves ou uma função da mão muito pobre. No entanto, são necessárias alternativas ao estoma para alguns dos indivíduos que continuam a ter sintomas graves apesar do tratamento padrão.
O presente estudo é o primeiro a descrever os efeitos a longo prazo da SRA na função intestinal num grande grupo de indivíduos com LIC. Apesar de introduzido para o tratamento da disfunção vesical, um número considerável de sujeitos da nossa coorte utilizou a SRA como procedimento de esvaziamento intestinal e relatou uma taxa de satisfação muito elevada. Aqueles que não usaram o estimulador para o esvaziamento intestinal per se podem também ter uma melhor função intestinal devido à estimulação peristáltica aumentada no cólon distal e recto. Curiosamente, o efeito da SRA não parece diminuir com o tempo, uma vez que a pontuação de disfunção intestinal neurogénica não foi associada ao tempo desde a cirurgia.
Muitos poucos estudos focaram os efeitos da SRA na função intestinal. A razão é provavelmente porque o estimulador foi desenvolvido para o tratamento da bexiga.1 Foi previamente demonstrado que a SRA estimula a mobilidade do cólon,12 reduz o tempo de trânsito do cólon e facilita a defecação.13 Noutros estudos a frequência de defecação aumentou,14 o tempo gasto na defecação diminuiu13 e o esvaziamento durante a defecação melhorou.15
O aumento da frequência de defecação poderia indicar um aumento da actividade peristáltica no cólon esquerdo e no rectossigmóide. É provável que as múltiplas estimulações diárias do sumo de esvaziamento vesical para promover a peristaltismo do cólon esquerdo. Num modelo animal, a SRA causou contracções cólicas e evacuação rectal durante a estimulação.16 A SDAF como parte do procedimento da SRA irá inevitavelmente levar à perda dos reflexos mediados por S2-S4. No entanto, a estimulação parece ultrapassar esta desvantagem. Outra preocupação com a estimulação dos nervos sacrais é a activação simultânea dos músculos lisos na parede rectal e do esfíncter anal externo. Isto pode ser evitado pela escolha correcta dos parâmetros de estimulação ou talvez no futuro com o uso de bloqueio anodal selectivo dos nervos para o esfíncter anal externo.17 Estes resultados de relatórios anteriores estão de acordo com os nossos achados, acrescentando à evidência existente que a gestão intestinal com a SRA é uma estratégia viável.
O presente estudo é a maior investigação até à data examinando os efeitos da SRA na função intestinal no SCI De um total de 587 sujeitos que foram submetidos a cirurgia, 277 poderiam ser avaliados. Existe um risco de viés de selecção, uma vez que se poderia especular que os respondedores são os que estão mais satisfeitos com o estimulador. No entanto, não encontramos quaisquer diferenças na informação de base entre os dois grupos.
Para determinar se a SRA melhora a disfunção intestinal neurogénica, comparamos nesta coorte a disfunção intestinal pré-cirúrgica baseada na recordação ao estado no momento da investigação. A pontuação de disfunção intestinal neurogénica foi escolhida para a avaliação principal dos sintomas, uma vez que foi especificamente construída e validada entre indivíduos com SCI.4 A SRA resultou numa redução significativa da pontuação de disfunção intestinal neurogénica correspondente a uma alteração mediana da disfunção intestinal neurogénica grave para moderada. O efeito foi na maioria da coorte dos doentes, que melhorou em um ou mais graus, e numa gama de variáveis após a SRA. Assim, a frequência da defecação aumentou, o consumo de tempo para a defecação diminuiu, tal como o desagradável durante a defecação. Isto foi de acordo com o uso significativamente reduzido de laxantes, supositórios, evacuação digital e mini enemas. Assim, uma proporção dos sujeitos experimentou uma maior autonomia no cuidado do intestino. As mudanças na pontuação de disfunção intestinal neurogênica foram apoiadas por uma continência melhorada e uma constipação intestinal reduzida quando avaliada pela pontuação de incontinência fecal St Marks e pela pontuação de constipação Cleveland. A razão para o menor impacto nos dois últimos sistemas de pontuação poderia ser que eles não são especificamente projetados para a avaliação da função intestinal neurogênica. Todos os parâmetros acima mencionados apontam para uma aproximação da disfunção intestinal e do processo de defecação a um indivíduo normal. Isto está em consonância com os resultados anteriores sobre o assunto.
A fiabilidade da maioria das questões do questionário utilizado foi testada num estudo anterior. A confiabilidade entre os participantes foi aceitável com 58% das questões tendo uma concordância justa ou melhor.18 A validação foi realizada internacionalmente, porém não em alemão como em nosso estudo. Além disso, o questionário foi modificado de investigador para paciente de preenchimento. Os resultados do nosso teste-reteste, entretanto, indicaram que tal uso era aceitável.
Independentemente das modernas modalidades de tratamento, a disfunção intestinal neurogênica ainda causa grave redução na qualidade de vida após a SCI. Isso deve levar a uma busca por alternativas de tratamento. A SRA foi inventada há mais de três décadas. Ainda não ganhou um uso generalizado. As razões para isto são desconhecidas, mas provavelmente influenciadas pelas preocupações com o SDAF irreversível, incluindo a restrição de potenciais opções de tratamento futuro com neuromodulação. Estas incluem a estimulação do nervo sacral, que diminui a incontinência fecal em sujeitos com LIC incompleta,19 mas não a LIC completa. A estimulação do nervo pudendal em indivíduos com cauda equina foi investigada num estudo recente com resultados promissores.20 Outras modalidades de tratamento de interesse são a estimulação do nervo tibial posterior, estimulação do nervo genital dorsal e estimulação magnética.19 Outros aspectos que podem ter limitado o uso da SRA são uma longa curva de aprendizagem para realizar o procedimento cirúrgico, selecção de sujeitos, conhecimento sobre a configuração do estimulador, resolução de problemas quando ocorrem erros e complicações conhecidas do procedimento cirúrgico (fuga de líquido cefalorraquidiano e infecção).
Este estudo tem algumas limitações. O presente estudo foi retrospectivo e, portanto, baseado em recall. Este desenho nos permitiu analisar dados de uma grande coorte de pacientes tratados, mas carrega o risco de viés significativo, incluindo viés de expectativa, viés de recall e viés de desejo. Os pacientes podem ter superestimado a diferença entre sua função intestinal antes da cirurgia e no acompanhamento vários anos depois, já que esperavam um efeito de tratamento. Fazendo um preenchimento baseado na memória da segunda parte do questionário, as respostas poderiam ser menos precisas, uma vez que a recordação poderia distorcer a verdadeira avaliação. Finalmente, nossos pacientes ainda estão sob os cuidados da instituição e podem ter relatado respostas de acordo com as expectativas do investigador e da instituição. O desenho do nosso estudo impediu a avaliação de tais vieses. Entretanto, para estimar se o viés de recall era significativo, traçamos uma mudança no escore de disfunção intestinal neurogênica contra o tempo desde a lesão e não encontramos associação estatisticamente significativa. O esquema de pontuação não equidistante para vários itens dicotômicos e de múltipla escolha pode ter distorcido os resultados da disfunção intestinal neurogênica, apesar da alta taxa de concordância entre teste e retorno.
Apesar de inicialmente inventado para o manejo da bexiga, nossos resultados suportam um efeito positivo simultâneo sobre a disfunção intestinal neurogênica. Assim, a SRA tem o potencial de ser um dos poucos métodos de tratamento que visa múltiplas disfunções orgânicas após a SCI. Consideramos as conclusões deste estudo encorajadoras. Assim, futuros estudos prospectivos controlados devem usar pontos finais válidos que englobem tanto a disfunção vesical como a disfunção intestinal.