A Look at Antibiotics to Treat Pneumonia
The antibiotic choices are empiric treatment only. Once a bacterium is identified in the cultures, de-escalation occurs to avoid unnecessary adverse effects, costs, and possible drug resistance.
Normal Healthy Person
Macrolide
Doxy
Healthy person with asthma or other comorbidities
Amox, (or augmentin) plus macrolid (or doxy)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough to be admitted to hospital
Ceftriaxone (amp, cefotaxime)
Quin (levo or moxi)
Patient sick enough for the intensive care unit (ICU)
Ceftriaxone (or unasyn) plus azithromycin (or quin)
Pcn allergic aztreonam, plus quin
Patient sick enough for the ICU and high risk for methicillin-resistant staphylococcus (MRSA) and pseudo
Zosyn, (or cefepime, imipenem, meropenem) plus vanco (or linezolid)
The worst kind of pneumonia, high risk for multidrugresistant organisms (MDROs); pneumonia associada aos cuidados de saúde de início tardio, pneumonia hospitalar ou pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)
Zosyn (ou cefepime, imipenem, meropenem) mais vanco (ou linezolida)- alto risco para pseudo-adição de quin, aminoglicosídeo mais azitromicina, ou quinino mais amino glicose
O que é significativo para os farmacêuticos de retalho é que as directrizes são para a doxy ou um macrólido, mas nunca para ambos ao mesmo tempo. Se uma prescrição se apresentar para um z-pack e doxy, isso seria uma bandeira vermelha para chamar o médico.
Também, se a pessoa não está a melhorar com o aumento, verifique duas vezes a dose. Para tratar casos graves de pneumonia, as orientações são para uma dose muito alta (2 gramas, duas vezes ao dia), não o que se pensaria tipicamente.
Também, o único antibiótico oral para pneumonia são os macrólidos, doxy, as penicilinas, e as quins.
Ocasionalmente um médico da comunidade vai pedir para prescrever bactrim. Eu digo, claro que você pode, mas só vai funcionar se a bactéria for S. pneumoniae ou staph. Não é confiável e às vezes só cobre a gripe H, E. coli, clebsiella e estreptococos hemolíticos. Nunca cobre legionella, mycoplasma pneumoniaeo, ou pseudomonas.
As bactérias mais comuns que causam pneumonia são S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, e C. pneumoniae.
Se o paciente não estiver melhorando na primeira linha de medicamentos, suspeite de legionella spp e streptococcus pneumoniae resistente a drogas (DSRP). DRSP é resistente a macrólidos e quinas devido ao uso excessivo desses antibióticos.
Se o paciente ainda não está melhorando ou está em alto risco de MDRO devido ao seu estilo de vida, então suspeite P. aeruginosa, E. coli, klebsiella pneumoniae, acinetobacter spp, MRSA, ou anaerobes que normalmente vêm da aspiração.
As pessoas em risco de MDRO são aquelas que vivem em lares, prisões, outros tipos de instituições, que frequentemente visitam hospitais para diálise, quimioterapia, tratamento de feridas, ou antibióticos intravenosos, bem como qualquer pessoa que tenha sido internada no hospital nos últimos 90 dias ou que tenha estado no hospital por mais de 48 horas desde o início do sintoma. Se a permanência no hospital foi inferior a 48 horas, é muito provável que seja a menos agressiva bactéria pneumonia adquirida pela comunidade. Além disso, se o paciente vive com uma pessoa que tem um MDRO, eles também estão em risco de tê-lo.
Para simplificar a ficha, eu não incluí PAV precoce. Mas é bom saber que ela existe e que se pode desescalar nessa situação para antibióticos menos agressivos.
Eu também não incluí pneumonia aspirativa para pessoas que possivelmente tenham inalado sua emese ou tenham dificuldades de deglutição e inalação de saliva. Pense nas bactérias da sua boca, estômago e intestinos. Essas bactérias incluem anaeróbios que respondem a moxi, levo, unasyn, clinda, ou metronidazole.
Pneumonia causada por pseudomonas e acinetobacter requer uma duração mínima de 14 dias. A maioria das pneumonias deve ser tratada durante 5 dias e 7 dias para asma ou outra doença pulmonar. O paciente deve ser clinicamente estável, com sinais vitais normais, saturação de oxigênio acima de 90%, sem náuseas ou vômitos, e mentalmente alerta.
Se o médico me fizer perguntas que eu não me sinta confortável em responder, encaminho-as para um especialista em doenças infecciosas. Parte do meu trabalho é estar consciente dos meus pontos fortes e limitações. Não há vergonha em transferir uma chamada ou fazer um encaminhamento para outra pessoa especializada nesta área. Eu também encorajo os médicos a obter uma segunda opinião se eles não tiverem certeza das informações que eu forneci.
Pneumonia é a oitava principal causa de morte nos Estados Unidos. Há uma taxa de 10% de mortalidade naqueles que têm pneumonia adquirida na comunidade e uma taxa de 27% a 50% de mortalidade por PAH.4 Escolher o antibiótico certo para tratar a pneumonia é coisa séria.
1. Sociedade de Doenças Infecciosas da América. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC). idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_by_Organ_System/Lower/Upper_Respiratory/Community-Acquired_Pneumonia_(CAP)/. Publicado em 2007. Acessado em 6 de dezembro de 2017.
2. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-acquired, and healthcare-associated pneumonia. thoracic.org/statements/resources/mtpi/guide1-29.pdf. Acessado em 6 de dezembro de 2017. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventiator-associated pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Dis. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353.
4. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Mortes: dados finais para 2013. CDC. cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf. Publicado em fevereiro de 2016. Acessado em 6 de dezembro de 2017.