Analisando melhor os fatores de risco de glaucoma de baixa tensão, diretrizes de tratamento

Voltar para casa: Uma meta razoável para pacientes com glaucoma de baixa tensão é uma PIO que esteja 30% abaixo da linha de base não tratada. Entretanto, alguns pacientes continuarão a progredir e podem requerer metas de PIO de um dígito.

Glaucoma de baixa tensão não é uma desordem tão distinta que sua patogênese difere do glaucoma primário de ângulo aberto. Em vez disso, ele representa uma entidade de doença multifatorial ao longo de um continuum de medidas de PIO, disse David S. Greenfield, MD, professor de oftalmologia, co-diretor, Glaucoma Service, e diretor, Glaucoma Fellowship, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Embora seus muitos nomes – glaucoma de baixa tensão, glaucoma de tensão normal, glaucoma de baixa pressão, pseudoglaucoma e glaucoma mole – os pacientes podem ficar cegos sem tratamento e monitoramento adequados, disse a Dra. Greenfield.

O conhecido Estudo de Glaucoma de Tensão Normal forneceu pérolas clínicas valiosas para o tratamento do glaucoma de baixa tensão, disse a Dra. Greenfield. Isso incluiu a importância de confirmar a suspeita de progressão do campo visual, examinar para hemorragias do disco óptico, perguntar sobre enxaquecas e perceber que nem todos os pacientes continuarão a progredir. O estudo também revelou que uma pressão intra-ocular alvo (PIO) 30% abaixo da linha de base não tratada é alcançável e impedirá a progressão em cerca de 80% dos pacientes.

“Vinte por cento dos pacientes continuarão a progredir, apesar das baixas metas de PIO”, disse a Dra. Greenfield. Os médicos também devem estar cientes do Estudo de Tratamento de Glaucoma de Baixa Pressão (LoGTS), no qual olhos randomizados a brimonidina 0,2% tinham menos probabilidade de exibir progressão do campo visual e hemorragia do disco óptico do que olhos recebendo timolol 0,5%. Esses achados ocorreram apesar de níveis similares de PIO em ambos os grupos durante o curso do estudo.

Abordagem em quatro etapas

Em suas mãos, o Dr. Greenfield faz uma abordagem em quatro etapas para tratar glaucoma de baixa tensão. Ele confirmará se há progressão do campo visual, excluirá mecanismos não-glaucomatosos de escavação do disco óptico (Figura 1), rastreará o nível de PIO responsável pela progressão, e então considerará o manejo por métodos cirúrgicos ou não cirúrgicos.

Ao considerar o tratamento cirúrgico, os clínicos devem levar em conta quem está progredindo mais rapidamente. A trabeculectomia é a abordagem cirúrgica preferida, mas é fundamental selecionar cuidadosamente a população de pacientes para evitar riscos relacionados à hipotonia comuns em mioplastias altas, aquelas com 90 anos ou mais, e aquelas em terapia anti-coagulação.

Embora na maioria das vezes os clínicos possam evitar maior perda de campo visual ao atingir uma PIO de um dígito, tal processo não é eficaz para 15% dos pacientes.

“Alguns olhos continuarão a progredir, nos levando a nos perguntar que outros fatores poderiam estar em ação”, disse ele. Estes incluem baixa pressão arterial noturna, baixa pressão de perfusão ocular (que surgiu em vários estudos como um fator de risco), e baixa pressão intracraniana. As Figuras 2 e 3 ilustram a importância do gradiente de pressão translaminar em um paciente que desenvolveu edema profundo do disco óptico após a diminuição da PIO cirúrgica no olho esquerdo e foi posteriormente diagnosticado com pseudotumor cerebri (hipertensão intracraniana idiopática). O nervo óptico do colega olho foi protegido do edema do disco óptico devido à PIO elevada. O edema do disco óptico resolvido após a administração de terapia com acetazolamida oral.

Em pacientes que continuam a progredir com níveis muito baixos de PIO, neuroimagem craniana, monitoramento ambulatorial da pressão arterial 24 horas e estudos do sono para excluir apnéia obstrutiva do sono podem ser úteis. “A monitorização frequente é útil para estudar a velocidade de progressão”, disse ele.

Este artigo foi adaptado da apresentação do Dr. Greenfield na reunião anual da Academia Americana de Oftalmologia em Las Vegas, em Novembro de 2015.

Título da apresentação: Palestra de Robert N. Shaffer: Glaucoma em Baixa Tensão: Quando Normal Não é Bom o Suficiente