Ansioso … e desequilibrado

p>P>Peggy era uma jovem saudável de 54 anos que nunca se preocupou com o seu equilíbrio. Mas isso mudou há um ano quando ela levantou a cabeça da almofada uma manhã e encontrou o quarto a girar à sua volta. Não importava para que lado ela movia a cabeça, ela sentia sintomas de vertigem. Finalmente, cinco minutos depois, eles pararam.

Ela não experimentou nenhum episódio de vertigem extrema desde então, mas agora ela se sente “desligada”, como se estivesse andando de barco ou “flutuando”, especialmente durante e após a atividade física. Ela percebe esta sensação quando está de pé e andando. No geral, ela se sente melhor quando está sentada quieta, mas os sintomas ainda se escondem. Além disso, luzes brilhantes, leitura, assistir TV e trabalhar no computador exacerbam seus sintomas.

Procura de alívio, Peggy consultou um audiologista, que recomendou a terapia vestibular com foco em exercícios de adaptação central (exercícios de reflexo vestíbulo-ocular). Ela assistiu a várias sessões de treinamento e tentou alguns exercícios em casa – um programa de caminhada, exercícios de estabilização do olhar e tarefas de equilíbrio em pé. No entanto, ela não pôde tolerar os exercícios porque eles pioraram os seus sintomas.

Não podendo continuar o seu trabalho como associada de marketing, Peggy está com incapacidade a longo prazo e teme perder o seu emprego. Ela evita atividades habituais como dirigir, fazer compras, trabalhar no computador e até mesmo jardinagem, e está gravemente preocupada em experimentar outro episódio de vertigem. Seus sintomas de tontura estão começando a tomar conta de sua vida, causando estresse para ela e sua família. Seu trabalho médico até agora não tem sido notável e tem descartado qualquer causa de risco de vida para seus sintomas, mas ela se preocupa que sua vertigem nunca irá resolver.

Ao trabalhar com pacientes como Peggy, nós audiologistas temos a tarefa de entender as causas passadas e presentes dos sintomas vestibulares. No caso dela, seus sintomas atuais podem não estar relacionados com a razão passada do seu episódio de vertigem, e pode haver uma causa psicogênica subjacente. Semelhante ao cenário da galinha e do ovo, que vem primeiro: a resposta emocional (ansiedade, pânico ou depressão) ou a vertigem? A resposta é ambas podem ser o caso. Assim, como audiologistas, precisamos entender os aspectos emocionais dos distúrbios do equilíbrio e como podemos melhor identificar e ajudar os pacientes a lidar com esses aspectos.

Aspectos psiquiátricos do desequilíbrio

A idéia de que a tontura persistente pode ter origem não vestibular remonta ao final do século XIX. Distúrbios psiquiátricos incluindo pânico, ansiedade ou depressão podem ter associados sintomas vestibulares (vertigem, tonturas, instabilidade). Além disso, pacientes com essas condições psiquiátricas podem relatar qualidade de vida inferior, declínio físico e funcional, e percepção de deficiência (ver fontes). Além dos sintomas e preocupações relatados, pacientes com distúrbios psiquiátricos podem apresentar alterações em seu controle de equilíbrio, como aumento da oscilação corporal (ver fontes).

A ameaça de problemas de equilíbrio e lesões resultantes pode trazer ansiedade, o que, por sua vez, pode dificultar a função de equilíbrio. Por exemplo, pessoas mais velhas que não tenham caído podem desenvolver um medo de cair. Essa ameaça percebida de queda pode estar relacionada à idade avançada ou ao comprometimento da função física, mas a resposta emocional (ansiedade) pode ser a maior responsável pela restrição de atividades e mudanças no sistema de equilíbrio.

Como resultado, o medo de queda pode levar a menor mobilidade, diminuição da qualidade de vida, menor tônus e força muscular, mau equilíbrio e maior risco de quedas futuras. De facto, quando as pessoas têm medo de cair, não é raro vê-las reduzir a sua velocidade de marcha e comprimento dos passos, e mudar a sua postura. Elas podem ficar de pé com os pés bem afastados, aumentar o tempo que ambos os pés estão no chão durante a caminhada, e inclinar-se para trás e balançar o corpo mais do que o normal.

Isso levanta a questão: Porque é que o equilíbrio dos medos pode afectar a função de equilíbrio? Pesquisas feitas por pesquisadores de psicologia da reabilitação da Universidade Brunel de Londres indicam que o medo de cair pode alterar a atenção das pessoas, o que poderia afetar negativamente seu controle motor.

Uma outra equipe de pesquisadores, liderada pelo psiquiatra da Clínica Mayo Jeffrey Staab, descreve uma estratégia de endurecimento que reduz a amplitude de movimento durante as tarefas de controle postural. Esta estratégia poderia mudar os padrões de balanço do corpo (balanço de menor amplitude, balanço de maior frequência). Pessoas que temem cair também podem limitar o movimento da cabeça, o que pode limitar o início adequado do reflexo vestíbulo-ocular para promover a estabilidade do olhar (ver fontes).

Como nos movemos durante a nossa vida diária, devemos integrar rapidamente a entrada sensorial do nosso ambiente, e um comportamento de endurecimento pode reduzir a nossa capacidade de realizar atividades da vida diária. Os médicos vêem este padrão mesmo naqueles sem problemas de equilíbrio quando caminham através de um feixe estreito levantado acima do solo. A sua marcha diminui e os seus passos diminuem, e este padrão de marcha diminui ainda mais quando acrescenta tarefas em cima da marcha (por exemplo, falar enquanto anda). Eles tendem a desenvolver estratégias compensatórias para manter sua postura ereta e evitar uma queda, mas estas estratégias são mal adaptadas.

Estes comportamentos de equilíbrio não estão limitados a mudanças nos padrões de marcha e controle postural; eles podem se estender a comportamentos visuais. Por exemplo, um adulto que está ansioso por cair pode fixar-se num obstáculo que tem de navegar por cima ou à volta. Eles usam esta estratégia compensatória para assegurar uma abordagem precisa e segura, mas podem desviar o olhar do obstáculo antes de pisar. Isto pode resultar na falta do obstáculo, em vez de pisar por cima dele.

Também, quando se aproximam de vários obstáculos, estas pessoas podem não se concentrar no que está à frente – apenas no que está directamente à sua frente, reduzindo assim a sua capacidade de gerar um mapa espacial (ver fontes). Em suma, o aumento do medo e da ansiedade pode levar ao endurecimento do movimento e alterar o controle postural, a marcha, os movimentos da cabeça e as estratégias de busca visual. Tudo isto pode impedir o equilíbrio.

Caído por tontura

Como com queda, ansiedade e/ou depressão podem contribuir para problemas com tontura, ou vice versa. Mais de 50% dos pacientes com transtornos vestibulares podem desenvolver ansiedade, depressão ou distúrbios de pânico (por este artigo Current Opinion in Neurology). Ansiedade e depressão também podem afetar a recuperação da função de equilíbrio, levando a sintomas prolongados.

Por exemplo, em um artigo publicado este ano no Frontiers in Neurology, pesquisadores da Shengjing Hospital of China Medical University descobriram que pacientes com ansiedade e/ou depressão e vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) tiveram taxas de sucesso de tratamento pela primeira vez menores do que pacientes comparativos sem comorbidades psicológicas.

Para alguns pacientes, a preocupação avassaladora sobre experimentar outro episódio de vertigem pode levá-los a se afastar de lugares públicos ou mesmo evitar sair de casa (agorafobia), como com Peggy, a paciente no exemplo de abertura. Como Peggy, estes pacientes também podem experimentar instabilidade postural e aumento da sensibilidade aos estímulos visuais. Traços de personalidade como neurotismo e introversão só tornam uma pessoa mais suscetível a tais sintomas após um insulto vestibular (ver fontes).

A pesquisa fora da Universidade Nacional de Seul indica que pessoas com alta ansiedade podem responder mais fortemente a estímulos visuais sobre vestibulares. Como resultado, elas podem depender mais de estímulos visuais (confiar demasiado na visão para ajudar na função de equilíbrio), que podem ser mal adaptados e uma fonte de sintomas vestibulares persistentes, tais como sintomas visualmente provocados.

Isto leva-nos ao diagnóstico, e ao que chamamos de tonturas relacionadas com a ansiedade de galinha ou de ovo. Podemos escolher entre uma série de nomes para o fenômeno, incluindo tonturas posturais fóbicas, desconforto de espaço e movimento, vertigem visual, tonturas subjetivas crônicas, e a tonturas postural-perceptiva persistente recentemente introduzida (PPPD, ver barra lateral abaixo). No caso de Peggy, sua tontura crônica atendeu aos critérios diagnósticos da PPPD e seu tratamento começou com a educação sobre o distúrbio e as razões para os sintomas de tontura.

Caminhos para a recuperação

Se relacionado à tontura ou às quedas, a ansiedade pode claramente desempenhar um papel nos distúrbios de equilíbrio. Mas o que podemos fazer como clínicos para melhor avaliar, abordar e gerir estas co-ocorrências? Precisamos abordar tanto os aspectos físicos como emocionais da condição do paciente.

Quando vemos um paciente pela primeira vez, precisamos começar com a história clínica, um exame físico e a integração dos resultados vestibulares e outros resultados laboratoriais. No livro de 2016 “Balance Function Assessment and Management” (página 741), o Jeffrey Staab da Mayo Clinic sugere que abordemos estas três questões:

• O paciente tem uma condição neurotológica ativa (distúrbio neurológico do ouvido)?

• O estado neurotológico explica todos os sintomas do paciente?

• O paciente tem sintomas comportamentais indicativos de morbidade psiquiátrica?

Estas perguntas, diz Staab, ajudam-nos a classificar o passado dos sintomas presentes e a identificar quaisquer co-morbidades – incluindo sintomas comportamentais, tais como evitar ou restringir actividades. Uma série de ferramentas de triagem também pode ajudar a identificar quaisquer co-morbidades psiquiátricas. Estas incluem o Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-9), Desordem de Ansiedade Generalizada 7-item (GAD-7) e a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS). Procure também por restrições de atividades e comportamentos evitáveis com o Dizziness Handicap Inventory (DHI) ou com a Escala de Confiança de Equilíbrio Específico de Atividades (ABC).

Muito pode ser ganho simplesmente por conversar com o paciente sobre qualquer comportamento evitável, ansiedade e alterações nas atividades. Esta discussão não só fortalece seu caso para opções adicionais de gerenciamento, mas ajuda o paciente a entender melhor como estas preocupações podem afetar seu equilíbrio.

A educação do paciente é um aspecto chave no tratamento dos aspectos emocionais dos distúrbios de equilíbrio (ver fontes) – algo que o audiologista de Peggy conhecia. Quando Peggy revelou o quanto sua tontura estava limitando suas atividades, o audiologista lhe explicou exatamente como sua PPPD pode desempenhar um papel.

Outras vias de tratamento incluem o encaminhamento a um psiquiatra para a gestão médica e/ou o encaminhamento a um profissional de saúde mental para a psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental), o que demonstra benefícios promissores a curto e longo prazo (ver fontes). Para ajudar a controlar a ansiedade e/ou depressão do paciente, um psiquiatra pode prescrever inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidores de recaptação de serotonina norepinefrina (ISRS, ver fontes), bem como coordenar adequadamente os medicamentos do paciente e desmamá-los dos problemáticos.

Outra opção de tratamento é a terapia de reabilitação vestibular e de equilíbrio, fornecida por um terapeuta vestibular treinado, em que exercícios de habituação suave combatem os sintomas provocados visualmente. Este tratamento pode incluir a exposição repetida a estímulos visuais. Um plano de manejo eficaz para estes pacientes reduz os sintomas, requalifica o paciente para o uso de estratégias de equilíbrio e ajuda-os a superar comportamentos evitadores. Para Peggy, esta estratégia ajudou-a a recuperar a confiança no equilíbrio e a reduzir os sintomas de tonturas.

O caso de Peggy ilustra a importância de um clínico dedicar tempo para compreender as ansiedades e preocupações de um paciente relacionadas ao equilíbrio. A identificação e gestão destes sintomas pode, em última análise, melhorar os resultados do equilíbrio do paciente. Uma das ferramentas mais importantes disponíveis para os clínicos é uma discussão compassiva com os pacientes sobre comportamentos evitáveis. Questionar a verdadeira fonte dos seus sintomas pode ser a chave para vencer esses sintomas.

Author Notes