Avaliação multicêntrica do espectro linezídico e da atividade utilizando os métodos de difusão em disco e Etest: relatório do Estudo de Potência Antimicrobiana Zyvox® na América Latina (LA-ZAPS)

Avaliação multicêntrica do espectro linezídico e da atividade utilizando os métodos de difusão em disco e Etest: relatório do Estudo de Potência Antimicrobiana Zyvox® na América Latina (LA-ZAPS)

p>LA-ZAPS Study Group; Charles H. Ballow; Douglas J. Biedenbach; Flavia Rossi e Ronald N. Jones

The Buffalo Clinical Research Center, Buffalo, NY, EUA
The Jones Group/JMI
Laboratórios, North Liberty, IA, EUA
Institute de Infectologia E. Ribas, São Paulo, Brasil
e a Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts, MA, EUA

p>Endereço para correspondênciap>ABSTRACTp>Linezolida foi o primeiro membro clinicamente aplicado da nova classe de antimicrobianos chamada “oxazolidinonas”. Estes agentes têm um poderoso espectro de atividade focado contra organismos Gram-positivos, incluindo cepas com resistências documentadas a outras classes de antimicrobianos. Conduzimos um ensaio de vigilância multicêntrica (Zyvox Antimicrobial Potency Study; ZAPS) de isolados Gram-positivos qualificados de 24 centros médicos em oito países da América Latina. A atividade e o espectro de linezolida foi comparado com numerosos agentes incluindo glicopeptídeos, quinupristina/dalfopristina, b-lactams e fluoroquinolonas ao testar 2.640 cepas pelo método de difusão em disco padronizado ou Etest (AB BIODISK, Solna, Suécia). O espectro de linezolida foi completo contra estafilococos (diâmetro da zona mediana, 29 – 32 mm), assim como o espectro de vancomicina e quinupristina/dalfopristina. Entre os enterococos, não foi detectada resistência aos linezóis, e a taxa de susceptibilidade foi de 93,1 – 96,4%. Apenas as cepas de Enterococcus faecium, sensíveis à vancomicina, permaneceram sensíveis (92,8%) à quinupristina/dalfopristina. Diferenças marcadas nos padrões de resistência ao glicopeptídeo (van A versus van B) foram observadas para os 22 isolados do VRE, exigindo assim testes de susceptibilidade local à terapia direta. Streptococcus pneumoniae e outras espécies foram muito susceptíveis (100,0%) a linezolida, MIC90 a 0,75 mg/ml. A taxa de penicilina não-susceptível foi de 27,7% e a resistência à eritromicina foi de 17,4%. Outros estreptococos também eram completamente suscetíveis a linezolida (MIC90, 1 mg/ml). Estes resultados fornecem o referencial inicial de potência e espectro para linezolida nos centros médicos latino-americanos. Comparações futuras devem reconhecer que as oxazolidinonas possuem essencialmente uma cobertura completa do espectro dos estafilococos, enterococos e estreptococos monitorados isolados em 2000-2001. Isto posiciona a linezolida como a escolha empírica de espectro mais amplo contra os cocos Gram-positivos multi-resistentes, um espectro de atividade maior que os glicopeptídeos disponíveis e a combinação de estreptogramina.

Key Words: Linezolida, oxazolidinonas, vigilância antimicrobiana, cocos Gram-positivos resistentes, ZAPS.

A emergência global de resistências entre as espécies de Gram-positivos isolados exigiu a rápida descoberta e desenvolvimento de agentes alternativos às penicilinas, macrolídeos e glicopeptídeos . Exemplos de novas classes têm sido as estreptograminas , as everninomicinas e as fluoroquinolonas com espectros Gram-positivos expandidos, tais como a trovafloxacina. Entretanto, cada uma dessas classes não possui um espectro geral maior do que o dos glicopeptídeos, como a vancomicina, e tem sido relatada a emergência de resistência durante a quimioterapia. Na verdade, a quinupristina/dalfopristina só inibe Enterococcus faecium entre os enterococos, deixando alguns problemas endêmicos ou epidêmicos de E. faecalis resistente à vancomicina na América Latina com opções terapêuticas limitadas. medida que os novos agentes são introduzidos na prática no Brasil e em outras nações latino-americanas, a informação de susceptibilidade básica torna-se essencial para monitorar a resistência emergente subseqüente a essas novas classes.

Linezolida tornou-se o primeiro agente amplamente utilizado na classe das oxazolidinonas a ser utilizado para enterococos problemáticos resistentes à vancomicina (VRE), Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou estafilococos estafilococos -coagulase-negativos (MR-CoNS), e Streptococcus pneumoniae resistente a drogas (DRSP) . Agentes anteriores da classe, como DuP105 e DuP721 exibiram uma potência promissora, mas as toxicidades impediram os ensaios de desenvolvimento humano avançados. Os cientistas da Pharmacia & Upjohn descreveu modificações da estrutura básica da oxazolidinona produzindo os agentes seguros, linezolida (PNU- ou U-100766) e eperezolida (PNU- ou U-100692), sendo a linezolida avançada para o desenvolvimento clínico . Os resultados dos estudos de vigilância pré e pós-comercialização na Europa e na América do Norte documentaram essencialmente a inibição total por linezolida de todos os isolados nativos testados de estafilococos, enterococos, estreptococos e muitos outros gêneros Gram-positivos. Também foram relatados excelentes efeitos pós-antibióticos e um mecanismo de ação bem definido. Uma série dessas investigações de vigilância multicêntrica, o Zyvox Antimicrobial Potency Study (ZAPS), teve um componente que monitorou a atividade e o espectro comparativo de linezolida em 29 centros médicos latino-americanos recrutados, encontrados em nove nações. Os resultados deste estudo controlado, utilizando métodos padronizados e de qualidade de referência, representam o maior e mais diversificado estudo geográfico da região para este novo oxazolidinona.

Materiais e Métodos

Participantes. Um total de 29 investigadores latino-americanos recrutados de nove países contribuíram com resultados de isolados para este estudo, incluindo centros médicos na Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Guatemala, México, Peru e Venezuela. Cada local foi solicitado a testar 150 isolados locais divididos entre números definidos de estafilococos, enterococos e estreptococos. O desenho do protocolo produziu um grande número de espécies para cada grupo de gênero e as comparações de fenótipos resistentes resultaram em um número significativo de cepas avaliáveis. O coordenador regional (São Paulo, Brasil) solicitou um total de 330 isolados que atendessem aos critérios definidos de resistência de triagem, com base nos valores de diâmetro da zona de linezolida (£ 20 mm), vancomicina (£ 14 mm), quinupristina/dalfopristina (£ 18 mm) e teicoplanina (£ 10 mm). Os critérios de referência do Streptococcal MIC foram designados como seguidores para linezolida (> 4 mg/ml), trovafloxacina (> 1 mg/ml) e quinupristina/dalfopristina (> 1 mg/ml). Entre os isolados que preencheram estes critérios, apenas 202 cepas viáveis foram recebidas pelo coordenador regional e 67 foram confirmadas. Apenas os isolados com resistência ao glicopeptídeo ou estreptogramina foram confirmados, e estes foram então enviados ao coordenador internacional de microbiologia (Iowa, EUA) para posterior caracterização.

Recolha de isolados bacterianos. A atividade do espectro para linezolida e agentes antimicrobianos comparativos Gram-positivos e de amplo espectro foi avaliada contra um total de 2.640 isolados bacterianos qualificadores. Estas cepas foram isolados clinicamente significativos de uma grande variedade de infecções de pacientes e apenas uma cepa por paciente deveria ser incluída durante o período do estudo (1999-2000) de acordo com as diretrizes do protocolo. Foram testados três grupos de géneros (150 estirpes/site) incluindo S. aureus (50 estirpes), CoNS (35 estirpes), enterococci (40 estirpes) e estreptococci (25 estirpes). Os dados recolhidos foram enviados ao coordenador regional e aos monitores internacionais nos Estados Unidos (Iowa e Nova Iorque, EUA), tendo estes últimos introduzido e processado todos os conjuntos de dados. A identificação ao nível das espécies utilizando Vitek (bioMerieux, St. Louis, MO, EUA) e/ou testes bioquímicos foi efectuada se um padrão de susceptibilidade anormal fosse preocupante.

Entre os organismos testados, um total de 1.582 isolados de Staphylococcus spp. foram incluídos no estudo, dos quais 586 e 262 estirpes foram sensíveis à oxacilina entre S. aureus e CoNS, respectivamente. As espécies resistentes à oxacilina também foram representadas e incluíram 378 cepas de S. aureus e 356 cepas de CoNS. Uma grande coleção de Enterococcus spp. (599 cepas) foi dominada por E. faecalis (496 cepas) seguida por E. faecium e enterocococos não associados testados com apenas 22 cepas confirmadas resistentes à vancomicina. Os restantes 437 isolados foram estreptococos, incluindo S. pneumoniae (339 cepas), grupo de viridans e estreptococos b-haemolíticos. As cepas não pneumocócicas foram combinadas para fins de análise, pois a susceptibilidade entre esses dois grupos não variou significativamente entre os compostos testados. A garantia de qualidade usando difusão em disco ATCC apropriada e cepas de controle de qualidade MIC (QC) incluiu S. aureus ATCC 25923 e 29213 e E. faecalis ATCC 29212. O teste global destas cepas de QC produziu 212 resultados para cada antimicrobiano testado, dependendo do método (Etest ou difusão em disco). Os dados dos locais (cinco) com numerosos resultados aberrantes de CQ foram eliminados do estudo ou se apenas o resultado de um único medicamento fosse notado como consistentemente problemático, todos os dados para esse agente não foram incluídos na análise final. As análises finais utilizaram dados de testes de susceptibilidade de 24 participantes em oito nações.

Métodos de teste de suscetibilidade. Todos os participantes usaram o método padronizado de difusão em disco para patógenos Gram-positivos não-fastidiosos ou a metodologia Etest (MIC) (AB BIODISK, Solna, Suécia) ao testar espécies estreptocócicas. Treze agentes antimicrobianos foram avaliados contra os isolados não estreptocócicos, usando o método de difusão em discos em gomos de ágar Mueller-Hinton e incluíram compostos de espectro Gram-positivo, assim como agentes de espectro mais amplo. Estas drogas testadas incluíram: linezolida, compostos MLSB, b-lactams, glicopeptídeos, trovafloxacina, cloranfenicol, doxiciclina e gentamicina (alto nível; Enterococcus spp. apenas). Um total de seis compostos (linezolida, quinupristina/dalfopristina, penicilina, eritromicina, ceftriaxona e trovafloxacina) foram testados contra os isolados estreptocócicos em ágar Mueller-Hinton suplementado com 5% de sangue de ovelha. Todos os métodos e critérios interpretativos cumpriram com as recomendações do NCCLS e/ou do fabricante. Os critérios interpretativos de difusão em disco para linezolida foram: para Staphylococcus spp., S. pneumoniae e Streptococcus que não S. pneumoniae, susceptível a ³ 21 mm; e para Enterococcus spp., susceptível a ³ 23 mm e resistente a £ 20 mm. Ao usar os métodos MIC (Etest) para a susceptibilidade a linezolida foi definida a £ 2 mg/ml para os estreptococos .

Resultados

Atividade linezolida contra estafilococos. A Tabela 1 mostra a atividade comparativa e o espectro de linezolida testada pelo método de difusão em disco padronizado contra 1.582 estafilococos. Linezolida, quinupristina/dalfopristina e vancomicina apresentaram actividade completa (100% de susceptibilidade) contra todos os estafilococos testados. A teicoplanina foi quase tão eficaz in vitro, mas as cepas raras (0,7 – 6,7%) mostraram zonas na faixa não-susceptível. O diâmetro mediano da zona para os quatro agentes mais eficazes variou apenas em menor grau, o mais evidente foi a potência reduzida da quinupristina/dalfopristina contra as cepas de S. aureus (25 ou 26 mm) em comparação com os isolados de CoNS (29-30 mm). Esta variação foi aproximadamente igual a uma redução de um passo de diluição log2 na potência dos isolados de S. aureus.

A atividade dos outros sete agentes de comparação foi menor entre as cepas resistentes à oxacilina. Por exemplo, as taxas de susceptibilidade da S. aureus resistente à oxacilina (ORSA) foram reduzidas em 99,5% para cefazolina, 94,2% para ceftriaxona, 78,6% para clindamicina, 69,1% para eritromicina, 43,2% para cloranfenicol, 19,5% para doxiciclina e 10,4% para trovafloxacina. A nova fluoroquinolona, trovafloxacina, permaneceu ativa contra 89,1% da ORSA e 87,7% da OR-CoNS.

Atividade linezolida contra enterococos vancomicina sensível. A atividade de linezolida pelo teste de difusão em disco contra 599 cepas de E. faecalis vancomicina sensível e E. faecium mais 27 outras espécies enterocócicas estão resumidas na Tabela 2. Apenas linezolida, vancomicina e teicoplanina demonstraram elevados espectros in vitro contra estas cepas (93,1 a 100,0% de susceptibilidade, sem isolados resistentes). A quinupristina/dalfopristina foi ativa contra 92,8% de E. faeciumusceptível à vancomicina, mas apenas 13,4% de E. faecalis e 57,1% de outros enterococos. A ampicilina permaneceu uma opção de tratamento contra E. faecalis (96,5% susceptível) e os outros Enterococcus spp. (92,9%), mas não para E. faecium (42,2%). Cefalosporinas, macrolídeos e clindamicina geralmente não foram eficazes in vitro. Os espectros mais largos entre os outros agentes testados foram encontrados para cloranfenicol (64,0% suscetível) e trovafloxacina (73,4%) contra E. faecalis, e os mesmos dois medicamentos mais doxiciclina contra E. faecium (59,0 – 78,3%).

Atividade linezolida contra enterocococos resistentes à vancomicina. A resistência à vancomicina entre os enterococos (VRE) isolados nesta investigação multicêntrica foi relativamente incomum e apenas 22 cepas (3,5%) foram detectadas. Estas cepas foram distribuídas por espécie da seguinte forma (Tabela 3): E. faecalis (sete estirpes), E. faecium (14 estirpes) e Enterococcus spp., NOS (uma estirpe). Apenas dois países (Argentina e Brasil) contribuíram com as cepas VRE. Na Argentina, 14 cepas VRE isoladas foram identificadas, das quais uma cepa tinha um fenótipo van C e 13 cepas E. faecium tinham o fenótipo van A. Em contraste, o Brasil tinha apenas um VRE E. faecium (van A) e os sete isolados restantes eram fenótipos van A encontrados em E. faecalis .

Tabela 3 mostra a distribuição do diâmetro da zona relatada em torno de cinco discos antimicrobianos selecionados (linezolida, quinupristina/dalfopristina, ampicilina, cloranfenicol, doxiciclina) ao testar os 22 VRE na América Latina. Todos os diâmetros de zona linezolida estavam na faixa suscetível (³ 24 mm), em contraste com os agentes alternativos apresentados na Tabela 3. As taxas de susceptibilidade para os outros agentes variaram de 40,9% (ampicilina) a 63,6% (cloranfenicol e doxiciclina). A quinupristina/dalfopristina era ativa contra 84,6% dos isolados VRE E. faecium da Argentina; a cepa do Brasil tinha um padrão de suscetibilidade intermediário. Nenhum dos VRE brasileiros (E. faecalis) era suscetível à mais nova combinação de estreptogramina.

Atividade linezolida contra S. pneumoniae. As cepas pneumocócicas neste ensaio in vitro foram testadas pelo Etest (AB BIODISK) e resultados precisos de MIC foram gerados sobre uma escala de diluição de 15 log2 (Tabela 4). Linezolida, quinupristina/dalfopristina e trovafloxacina foram ativos contra todos os 339 pneumocococos testados em valores de MIC nos pontos de ruptura NCCLS ou abaixo deles. Cada uma destas potentes drogas não teve sua atividade influenciada adversamente por resistências à penicilina (Tabela 4) ou macrólidos (dados não mostrados). A MIC50 (0,5 mg/ml) e MIC90 (0,75 mg/ml) para linezolida não variaram para as estirpes de S. pneumoniae que eram susceptíveis, intermediárias ou resistentes à penicilina (Tabela 4). Em contraste, a potência de eritromicina e ceftriaxona e/ou espectros diminuíram à medida que a resistência à penicilina aumentava. Embora a ceftriaxona fosse pelo menos 60 vezes menos activa contra estirpes de S. pneumoniae resistentes à penicilina, esta cefalosporina de “terceira geração” foi considerada eficaz contra 90,0% das estirpes (MIC, £ 1 mg/ml). Para os macrolídeos, as taxas de resistência aumentaram de 9,8 para 35,0% entre os pneumocococos resistentes à penicilina.

Atividade linezolida contra outros estreptococos. Os resultados do MIC para os demais estreptococos b-haemolíticos e viridianos (98 cepas) do grupo foram combinados e apresentados como um gráfico de inibição percentual cumulativo (Tabela 5). Todos os valores de MIC linezolida foram £ 2 mg/ml, e os resultados de MIC50 e MIC90 foram de 0,5 e 1 mg/ml, respectivamente. A trovafloxacina também inibiu todas as cepas em concentrações iguais ou inferiores ao seu ponto de ruptura, e apenas um isolado foi resistente à quinupristina/dalfopristina. O agente menos eficaz in vitro era a eritromicina a 72,5% susceptível, e a taxa de susceptibilidade à penicilina era de apenas 86,7%. Todas as cepas resistentes à penicilina estavam entre os isolados estreptocócicos do grupo dos viridianos. A taxa de susceptibilidade à ceftriaxona variou de 96,9 a 98,0%.

Discussão

O desenvolvimento das oxazolidinonas satisfez as necessidades de uma classe de antimicrobianos que podem tratar eficazmente os cocos Gram-positivos problemáticos e resistentes. Os resultados deste estudo estabelecem a atividade universal do linezolida contra estas espécies de Gram-positivos isolados de pacientes em nações latino-americanas. Relatórios previamente publicados por investigações individuais estabeleceram a extensão da potência de linezolida contra os enterococos, estafilococos e estreptococos com a atividade variando em uma faixa estreita de valores de MIC (0,5 – 4 mg/ml) . Estes resultados citados foram substanciados por vários estudos de vigilância a nível nacional e regional do espectro linezídico, geralmente utilizando métodos aceitáveis de qualidade de referência .

O modo único de ação dirigido contra a síntese protéica onde a oxazolidinona inibe o complexo de iniciação por ligação à subunidade ribossômica 50S minimiza a probabilidade de mutações previamente selecionadas, e nenhuma resistência cruzada foi observada com outros agentes . No entanto, surgiram cepas resistentes à linezolidinona em quimioterapia prolongada durante os ensaios clínicos, especialmente entre pacientes com dispositivos residentes infectados . Desde a liberação clínica de linezolida, dois relatórios também foram publicados descrevendo Enterococcus spp. linezolida refratária e um paciente com S. aureus com MIC linezolida de > 32 mg/ml . Os mecanismos de resistência foram estudados e estes organismos contêm mutações do gene 23S rRNA no G2447U e G2528U para mutantes derivados de laboratório e no G2576U entre vários casos clínicos . Esses eventos mutacionais são raros e os pacientes que recebem cursos prolongados de linezolida devem ser monitorados de perto para a evolução de estirpes resistentes; de fato, a MIC de linezolida das estirpes mutantes só pode se elevar a 8 mg/ml (uma diluição log2 acima do ponto de ruptura suscetível), exigindo o uso de procedimentos e reagentes de teste de sensibilidade de qualidade. Eventos mutacionais à resistência foram observados anteriormente com patógenos Gram-positivos de pacientes que receberam glicopeptídeos, combinações de estreptograminas , rifampicina, macrólidos e outras classes. Além disso, surgiram evidências de que a contaminação ambiental por enterococos resistentes à linezolida ou quinupristina/dalfopristina pode comprometer os pacientes através de infecções nosocomiais, onde nenhuma evidência de exposição prévia de pacientes com oxazolidinona poderia ser determinada.

Atualmente na América Latina, a atividade e o espectro da linezolida foi o mais completo entre os agentes monitorados, e as oxazolidinonas parecem ser aplicáveis a uma ampla gama de terapias de infecção para cocos Gram-positivos multi-resistentes. Esta avaliação básica deve servir como referência para todas as investigações subseqüentes de agentes mais recentes dirigidos contra enterococos, estafilococos e estreptococos (estreptograminas, oxazolidinonas, fluoroquinolonas de última geração, novos glicopeptídeos). Independentemente do espectro favorável de linezolida, testes de susceptibilidade devem ser realizados para guiar a terapia, com cepas com resultados de testes de faixa não-susceptível encaminhados a laboratórios de referência para confirmação e caracterização genética. Esta prática prudente parece ser uma necessidade para evitar que informações falsas-resistentes tenham impacto negativo no uso de agentes mais recentes como o descrito para quinupristina/dalfopristina .

Agradecimentos

Os co-autores desejam agradecer aos seguintes indivíduos por sua assistência na preparação do manuscrito e na execução deste estudo: K. Meyer, M. Adelman, G. Wilton, e J. Schentag. Este estudo foi financiado por uma bolsa de educação/pesquisa da Pharmacia & Upjohn.

1. Chen D.K., McGeer A., de Azavedo J.C., et al. Diminuição da susceptibilidade do Streptococcus pneumoniae às fluoroquinolonas no Canadá. N Engl J Med 1999; 341:233-9.

2. Cormican M.G., Jones R.N. Resistência emergente a agentes antimicrobianos em bactérias Gram-positivas. Enterococos, estafilococos e estreptococos não-pneumocócicos. Drogas 1996;51(Suppl 1):6-12. Fridkin, S.K. Vancomycin-intermediário e Staphylococcus aureus -resistente: O que o especialista em doenças infecciosas precisa de saber. Clin Infect Dis 2001;32:108-15.

4. Hiramatsu K., Aritaka N., Hanaki H., et al. Disseminação nos hospitais japoneses de estirpes de Staphylococcus aureus heterogeneamente resistentes à vancomicina. Lancet 1997;350:1670-3.

5. Klugman K.P., Feldman C. Penicilina e Streptococcus pneumoniae resistente à cefalosporina. Tratamento emergente para um problema emergente. Drogas 1999; 58:1-4.

6. Moellering, R.C. Enterococos resistentes à vancomicina. Clin Infect Dis 1998;26:1196-9.

7. Sader H.S., Jones R.N., Ballow C.H., et al. Suscetibilidade antimicrobiana da quinupristina/dalfopristina testada contra cocos Gram-positivos da América Latina: Resultados do Estudo de Vigilância Global SMART (GSMART). Br J Infect Dis 2001;5:21-31.

8. Jones R.N., Hare R.S., Sabatell, F.J., et al. Atividade antimicrobiana in vitro Gram-positiva de evernimicina (SCH 27899), um novo oligossacarídeo, em comparação com outros antimicrobianos: Um ensaio internacional multicêntrico. J Antimicrob Chemother 2001;47:15-25.

9. Chow J.W., Donahedian S.M., Zervos M.J. Emergência de resistência aumentada à quinupristina/dalfopristina durante terapia para bacteremia por Enterococcus faecium. Clin Infect Dis 1997;24:90-1.

10. Cereda R.F., Sader H.S., Jones R.N., et al. Enterococcus faecalis resistente à vancomicina e teicoplanina (fenótipo Van A) isolado de um paciente transplantado de medula óssea no Brasil. Br J Infect Dis 2001;5:40-6.

11. Jones R.N. As necessidades emergentes de pesquisa básica, educação e vigilância da resistência antimicrobiana: Problemas enfrentados pelo relatório da Força Tarefa da Sociedade Americana de Microbiologia sobre Resistência Antibiótica. Diagnostic Microbiol Infect Dis 1996;25:153-61.

12. Brickner S.J., Hutchinson D.K., Barbachyn M.R., et al. Síntese e atividade antibacteriana de U-100592 e U-100766, dois agentes antibacterianos oxazolidinona para o potencial tratamento de infecções bacterianas Gram-positivas multirresistentes. J Med Chem 1996;39:673-9.

13. Diekema D.J., Jones R.N. Oxazolidinonas: Uma revisão. Drogas 2000;59:7-16.

14. M., Leclercq R. Atividade de linezolida contra cocos gram-positivos possuindo genes que conferem resistência ao inibidor de síntese protéica. J Antimicrob Chemother 2000;45:797-802.

15. Rybak M.J., Cappelletty D.M., Moldovan T., et al. Atividades comparativas in vitro e efeitos pós-antibióticos dos compostos oxazolidinona eperezolida (PNU-100592) e linezolida (PNU-100766) versus vancomicina contra Staphylococcus aureus, estafilocococos coagulase negativos, Enterococcus faecalis, e Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:721-4.

16. Shinabarger D. Mecanismo de ação dos agentes antibacterianos oxazolidinona. Exp Opinion Invest Drugs 1999; 8:1195-202.

17. Zurenko G.E., Yagi B.H., Schaadt R.D., et al. Actividades in vitro de U-100592 e U-100766, novos agentes antibacterianos oxazolidinona. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:839-45.

18. Slee A.M., Wuonola M.A., McRipley R.J., et al. Oxazolidinones, uma nova classe de agentes antibacterianos sintéticos: Actividades in vitro e in vivo de DuP 105 e DuP 721. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:1791-7.

19. Gemmell C.G. Susceptibilidade de uma variedade de isolados clínicos a linezolida: Uma compilação europeia entre países. J Antimicrob Chemother 2001;48:47-52.

20. Mouton J.W., Jansz A.R. O estudo DUEL: Uma avaliação multicêntrica in vitro de linezolida comparada com outros antibióticos na Holanda. Clin Microbiol Infect 2001;7:486-91.

21. Jones R.N., Ballow C.H., Biedenbach D.J., et al. Avaliação multi-laboratorial do espectro de atividade linezolida usando o método de difusão em disco de Kirby-Bauer: Relatório do estudo da potência antimicrobiana Zyvox (ZAPS) nos Estados Unidos. Diagnostic Microbiol Infect Dis 2001;40:59-66.

22. Comité Nacional de Padrões Laboratoriais Clínicos. Padrões de desempenho para testes de suscetibilidade a discos antimicrobianos: Sétima edição: Norma aprovada M2-A7. Wayne, PA:NCCLS, 2000.

23. Comité Nacional de Padrões Laboratoriais Clínicos. Métodos para a diluição de testes de susceptibilidade antimicrobiana para bactérias que crescem aerobicamente. Documento M7-A5. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA:NCCLS, 2000.

24. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Padrão de desempenho para testes de susceptibilidade antimicrobiana. Documento M100-S12. Wayne, PA:NCCLS, 2002.

25. Comité Europeu para os Testes de Susceptibilidade Antibiótica. EUCAST documento definitivo E. Def 4.1: Linezolid breakpoints. Clin Microbiol Infect 2001;7:284.

26. Biedenbach D.J., Jones R.N. Disk diffusion test interpretive criteria and quality control recommendations for testing linezolid (U-100766) and eperezolid (U-100592) with commercially prepared reagents. J Clin Microbiol 1997;35:3198-3202.

27. Henwood C.J., Livermore D.M., Johnson A.P.,et al. Susceptibilidade de cocos Gram-positivos de 24 hospitais do Reino Unido a agentes antimicrobianos, incluindo linezolida. J Antimicrob Chemother 2000;46:931-40.

28. Zurenko G.E., Todd W.M., Hafkin B., et al. Desenvolvimento de Enterococcus faecium resistente a linezolida em dois pacientes com programa de uso compassivo tratados com linezolida. In Program and Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, Canada, 1999. Abstract 848, p. 118. American Society for Microbiology, Washington, D.C., 1999.

29. Gonzales R.D., Schreckenberger P.C., Graham M.B., et al. Infecções devidas a Enterococcus faecium resistente à vancomicina resistente à linezolida. Lancet 2001;357:1179.

30. Tsiodras S., Gold H.S., Sakoulas G., et al. Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001;358:207-8.

31. Jones R.N., Della-Latta P., Lee L.V., Biedenbach D.J. Linezolid resistente Enterococcus faecium isolado de um paciente sem exposição prévia a uma oxazolidinona: Relatório do Programa de Vigilância Antimicrobiana SENTRY. Diagnostic Microbiol Infect Dis 2002;42:137-9.

32. Willey B.M., Jones R.N., McGeer A., et al. Abordagem prática para a identificação de espécies de Enterococcus clinicamente relevantes. Diagnostic Microbiol Infect Dis 1999;34:165-71.