Bandeiras vermelhas para complicações da cirurgia bariátrica

Embora o risco de complicações graves da cirurgia bariátrica seja relativamente baixo, os hospitalistas de alerta podem ajudar a identificar rapidamente vários problemas que possam surgir no pós-operatório.

Complicações podem variar desde aquelas imediatamente urgentes na natureza, tais como um vazamento gástrico no local da cirurgia, até a digestão a longo prazo e desafios nutricionais relacionados, de acordo com médicos que tratam pacientes de cirurgia bariátrica.

Cerca de 150.000 adultos norte-americanos submetem-se anualmente a procedimentos de cirurgia bariátrica, a maior parte dos quais são agora realizados com técnicas laparoscópicas, de acordo com a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Aproximadamente 7% dos pacientes bariátricos experimentaram pelo menos 1 fascículo pós-cirúrgico, de acordo com uma análise envolvendo 15.275 cirurgias de Michigan publicada no Journal of the American Medical Association (JAMA), de 28 de julho de 2010. A maioria eram problemas de feridas ou outras complicações relativamente menores. O risco de uma complicação potencialmente fatal ou com risco de vida foi de 2,6%.

A taxa de complicações graves pode variar dependendo da abordagem cirúrgica utilizada, desde um mínimo de 0,86% para a banda gástrica até 2,2% para a gastrectomia da manga e 3,6% para o bypass gástrico, de acordo com a análise da JAMA. Os pacientes com banda gástrica se saíram melhor se tivessem um índice de massa corporal significativamente menor e menos outras condições médicas existentes antes da cirurgia.

Durante as primeiras semanas após a cirurgia, a embolia pulmonar e um vazamento gástrico da anastomose lideram a lista de complicações com risco de vida, de acordo com James A. Madura II, MD, diretor do programa de cirurgia bariátrica da Clínica Mayo em Scottsdale, Ariz.

As vezes os sintomas podem ser subtis, disse ele. “Muitas vezes os pacientes não manifestam os sinais e sintomas fisiológicos que um paciente não obeso manifestaria”, disse o Dr. Madura, que também é autor sênior de um artigo de revisão sobre os cuidados de cirurgia bariátrica publicado no Journal of Hospital Medicine, de fevereiro de 2012. “Eles não parecem estar doentes. Às vezes, eles apenas têm uma taquicardia isolada”.

Um ritmo cardíaco sustentado a atingir 120 batimentos por minuto deve ser uma bandeira vermelha para verificar uma possível fuga, disse a Dra. Madura. Christopher Still, DO, FACP, director do Instituto de Obesidade Geisinger em Danville, Pa., concordou fortemente. “Taquicardia maior que 120 com ou sem dor no ombro esquerdo deve ser uma fuga até prova em contrário”, disse ele.

Outros sintomas incluem falta de ar, febre e dor abdominal, disse o Dr. Still. Para descartar uma fuga, ele recomendou um hemograma completo, uma radiografia do tórax e uma tomografia abdominal. Se um vazamento for identificado, o ideal é que o paciente seja encaminhado ao cirurgião bariátrico que realizou o procedimento, disse o Dr. Still.

Felizmente, mesmo uma tomografia computadorizada e uma série gastrointestinal superior não detectarão todos os vazamentos anastomóticos, disse a Dra. Madura. “Há áreas que podem não ser adequadamente visualizadas pelos estudos”, disse ele. Um estudo, publicado no Journal of the American College of Surgeons de janeiro de 2007, descobriu que essas ferramentas de diagnóstico juntas ainda falham 30% dos vazamentos. Se um paciente continua gravemente doente, deve-se considerar a possibilidade de levá-lo de volta à cirurgia, disse o Dr. Madura.

Choracidade da respiração e taquicardia, segundo os dois cirurgiões, também podem ser 2 potenciais bandeiras vermelhas para outra complicação rara, mas com risco de vida – a embolia pulmonar.

“Pacientes obesos, número 1, estão em risco de embolia pulmonar apenas por serem obesos”, disse a Dra. Madura. “Número 2, eles têm tendência a ficar desidratados. Número 3, há um estado protrombótico que acompanha a intervenção cirúrgica, seja uma cirurgia bariátrica ou qualquer outra cirurgia”.

O paciente com uma fuga anastomótica também tem mais probabilidade de ter desenvolvido febre e uma contagem elevada de glóbulos brancos do que o paciente com embolia pulmonar, disse o Dr. Still.

Para ajudar a prevenir uma embolia pulmonar, é vital fazer com que os pacientes pós-cirurgia se movam o mais rápido possível e prescrever uma droga anticoagulante como a heparina, disse o Dr. Still. Pacientes com mobilidade limitada antes da cirurgia estão particularmente em risco. Para verificar se há embolia em pacientes que apresentam sintomas suspeitos, o Dr. Still normalmente pede uma tomografia espiral.

Os pacientes obesos também podem ter dificuldades respiratórias ou de apneia do sono que podem tornar seus cuidados pós-cirúrgicos mais desafiadores, disse Donna Mercado, MD, FACP, diretora médica do Programa Comprehensive Adult Weight Management Program no Baystate Medical Center em Springfield, Mass.

Desde a anestesia geral reduzir o volume pulmonar nos dias iniciais após a cirurgia, esta pode ser uma preocupação para pacientes com problemas respiratórios existentes, disse a Dra. Mercado, que cuidou de pacientes de cirurgia bariátrica tanto no hospital como no ambiente clínico. Além disso, os episódios de apneia do sono podem se tornar mais frequentes. “A anestesia muda a arquitetura do sono, tornando os episódios mais frequentes e potencialmente mais longos”, disse ela.

Em situações em que o paciente é bastante obeso, o Dr. Mercado muitas vezes pede testes de função pulmonar para obter uma sensação pré-cirúrgica do volume pulmonar do paciente. Após a cirurgia, a função pulmonar dos pacientes bariátricos deve ser monitorada de perto e eles devem ser encorajados a se movimentar o mais rápido possível e a usar um espirômetro de incentivo com freqüência, disse ela.

Após o período pós-cirúrgico inicial de um mês ou mais, os pacientes ainda podem ter dificuldades significativas de digestão e alimentação, algumas das quais podem ser de natureza urgente, disse a Dra. Mercado. Um cirurgião bariátrico deve ser consultado imediatamente se um paciente retornar ao hospital com sintomas gastrointestinais de náuseas ou vômitos, ela enfatizou.

A causa pode ser simplesmente a incapacidade do paciente de seguir suas dietas pós-cirúrgicas, disse o Dr. Mercado, mas se um paciente tem estado vomitando durante um período de dias, pode haver uma restrição no local da cirurgia. Uma restrição ou outro tipo de obstrução desenvolve-se em 1,5% das cirurgias bariátricas, de acordo com os dados cirúrgicos de Michigan.

Vômitos prolongados e má nutrição podem levar à desidratação e deficiências de vitaminas chave, como tiamina, niacina ou B12, disse o Dr. Mercado. A paciente pode apresentar sintomas neurológicos consistentes com uma neuropatia, ou mesmo sintomas da encefalopatia de Wernicke, tais como confusão mental, tonturas ou ataxia, disse ela.

A ligação com a cirurgia bariátrica pode não ser óbvia se um paciente visitar um departamento de emergência com uma mistura de sintomas gastrointestinais e neurológicos semanas a meses após a cirurgia, disse o Dr. Mercado. “Às vezes os médicos de Urgência não têm um bom histórico cirúrgico”, disse ela. “Pode não ser evidente que eles tenham tido uma cirurgia de perda de peso semanas ou meses antes.”

Para prevenir reinternações posteriores, os internistas podem desempenhar um papel vital enquanto o paciente ainda está na unidade, disse a Dra. Still. Os pacientes pós-cirúrgicos devem ser solicitados a consumir uma quantidade considerável de líquidos, 40 a 60 onças, para se protegerem contra a desidratação.

P>Olhar os pacientes o mais rápido possível, juntamente com a prescrição de meias de compressão e drogas de prevenção de coágulos, ajuda a reduzir o risco de embolia pulmonar, disse o Dr. Still.

Dr. Madura observou que antes mesmo da cirurgia ser agendada, os pacientes deveriam ter sido examinados e instruídos sobre as mudanças necessárias na dieta e estilo de vida.