Bloqueio interescaleno – Técnica

Anatomia:

O plexo braquial surge dos nervos cervicais C5 a C8 assim como o T1.

Tem origem nos rami primários anteriores desses nervos e após deixar os foramina intervertebrais correspondentes, esses nervos correm anterolateral e inferiormente onde terminam entre os músculos escaleno anterior e médio. O músculo escaleno anterior surge dos tubérculos anteriores da vértebra cervical e se insere no tubérculo escaleno da primeira costela. O músculo escaleno médio surge dos tubérculos posteriores da vértebra cervical e se insere na primeira costela posterior da artéria subclávia. C5 e C6 unem-se para formar o tronco superior, enquanto que C7 compõe o tronco médio. Finalmente, C8 e T1 se unem para formar o tronco inferior. Tudo isso ocorre enquanto os nervos estão se movimentando entre os músculos escaleno anterior e médio. Estes músculos escalenos são investidos com uma fáscia pré-vertebral que se funde lateralmente e envolve o plexo braquial. Depois disso, os nervos continuam a se subdividir e recombinar, eventualmente formando os nervos periféricos que inervam as extremidades superiores e levam às distribuições cutâneas acima retratadas.

Posição do paciente:

O paciente é geralmente posicionado na posição supina, semi-supina, ou mesmo em decúbito semilateral, com a cabeça afastada do lado a ser bloqueado (e se decúbito semilateral com o lado a ser bloqueado sendo o lado do paciente semi-razado). A posição semi-supina é frequentemente mais confortável, pois permite que a cabeça do paciente seja ligeiramente levantada, o que por sua vez permite uma melhor drenagem venosa e menor ingurgitamento das veias do pescoço.

Técnica de Estimulação/Parestégia nervosa:

O ponto de referência mais fácil de identificar primeiro é a tábua posterior do músculo esternocleidomastóide. Peça ao paciente para levantar a cabeça enquanto esta está virada para longe do lado que está a ser bloqueado e isto irá tornar o SCM muito proeminente. Palpe a borda posterior e depois deslize os dedos posterior e lateralmente para sentir as barrigas dos músculos escaleno anterior e médio. Existe um bosque entre estes músculos chamado bosque interescaleno. Este é o seu objectivo. Você deve então traçar uma linha lateralmente a partir da cartilagem cricóide. Onde esta linha intersecta o bosque interescaleno é aproximadamente o nível do processo transverso de C6. Este é o seu ponto de inserção.

Utilizando técnicas estéreis adequadas, faça uma sutura de anestesia local usando uma pequena agulha de calibre. Depois pegue a sua agulha de bloco escolhida e insira-a no seu ponto previamente identificado perpendicularmente à pele com uma caudad de 45 graus e um ângulo ligeiramente posterior (ver imagem acima da Anestesia de Miller, 7ª ed.). Avance a agulha até que uma parestesia seja desencadeada (geralmente dermatoma C5 ou C6 – veja imagem acima da distribuição cutânea) ou, se usar estimulação nervosa, há contração do peitoral, deltóide, tríceps, bíceps, antebraço ou músculos das mãos. Você pode sentir um estalo ao atravessar a fáscia pré-vertebral. Um estremecimento deve ser provocado com apenas 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA resulta em respostas exageradas e é desnecessariamente desconfortável para o paciente. Nunca injetar anestésico local quando há uma resposta de contração a <0.2 mA, porque a agulha pode ser intraneural. Além disso, você terá uma resposta a uma profundidade de 1-2 cm na maioria dos pacientes, nunca avance além de 2,5 cm para evitar o risco de complicações (como lesão do cordão cervical, pneumotórax e punção da artéria carótida). Se contactar o osso a 1-2 cm de profundidade, provavelmente contactará um processo transverso e a agulha será demasiado posterior. Se houver torções do diafragma, isto é devido à estimulação do nervo frênico e a agulha é posicionada muito anteriormente. Quando estiver numa posição adequada, primeiro aspire para garantir que não haja retorno de sangue através da agulha/tubagem e depois injecte lentamente 10-40 mLs de solução anestésica local. Certifique-se de aspirar suavemente após cada 2-5 mLs de injeção para procurar por uma possível injeção intravascular. A ponta da agulha pode se mover durante o processo de injeção e pode acabar em um espaço intravascular.

Técnica guiada por ultra-som:

Similiar à abordagem de estimulação nervosa você deve colocar o paciente na posição correta, desinfetar a pele e localizar seus pontos de referência. Então você posiciona o transdutor em um plano transversal ao nível da cartilagem cricóide apenas medial ao músculo esternocleidomastóideo. Uma das estruturas mais fáceis de identificar primeiro é a artéria carótida. Uma vez que você tenha visto isso, mova o transdutor lateralmente para identificar a barriga do músculo escaleno anterior e médio. Entre estas duas estruturas você deve ver os ramos do plexo braquial. Dependendo da sua posição relativa o plexo pode aparecer como os três troncos ou vários nervos menores, o que significa que você está olhando para as próprias raízes nervosas antes que elas formem os troncos. Se você estiver tendo dificuldade em visualizar os nervos do plexo desta maneira, traga o transdutor para a posição supraclavicular onde o plexo braquial pode ser visto sentado lateral/superficial para a artéria subclávia. Uma vez identificados, traçar os nervos de volta ao pescoço e parar quando os encontrar entre as barrigas do músculo escaleno.

Após uma imagem adequada ter sido obtida, injetar uma pequena quantidade de anestésico local na pele, na extremidade lateral da sonda de ultra-som. Em seguida, inserir a agulha de bloqueio no plano movendo-se em direção ao plexo na direção lateral para medial. É possível fazer isso na direção medial para lateral se for mais conveniente, porém a outra direção é a que geralmente é usada. Enquanto se insere lentamente a agulha sob visualização directa, poderá sentir uma ligeira sensação de pop/give ao passar através da fáscia pré-vertebral. Uma vez que a ponta da agulha é vista perto do plexo, aspire para garantir que a agulha não está num vaso sanguíneo e depois injecte uma pequena quantidade de anestésico local para avaliar melhor a posição da agulha. Se o AE se espalhar ao redor do plexo braquial, então a agulha está em uma posição adequada. Em geral, 15-25 mLs de LA são adequados para um paciente adulto. A agulha pode ser reposicionada conforme necessário para ajudar a redirecionar parte do AE para o contorno total do plexo.

Aplicações clínicas:

Geralmente o bloqueio interescaleno é mais apropriado para cirurgias envolvendo o ombro. Usando esta técnica, os troncos superior e médio são frequentemente bem anestesiados, no entanto, pode haver uma poupagem parcial ou completa do tronco inferior. Isto significa que a cirurgia envolvendo a distribuição do nervo ulnar pode requerer um bloqueio suplementar do nervo ulnar.