Cartas de oncologia

Introdução

O aumento da cirurgia hepatobiliar e pancreaticcancer, as variações anatômicas do eixo celíaco (também chamadas de tronco celíaco ou artéria celíaca (CAT) na literatura) e as artérias hepáticas são de suma importância na cirurgia inhepato-pancreático-bilar (HPB). Na literatura, as anomalias vasculares na região peripancreática estão divididas em ovariações da área mesentérica superior, do tronco celíaco e da artéria hepática. As informações sobre a anatomia arterial do abdômen derivam da radiologia e da literatura anatômica. Tipicamente, o tronco celíaco surge anteriormente da aorta abdominal ao nível da décima segunda vértebra torácica, apenas a aorta entra no abdômen e, em seguida, caminha anterior ou ligeiramente anterolateral no sacar inferior, na borda superior do pâncreas, dividindo-se em três ramos: artéria gástrica esquerda (LGA), artéria esplênica (SA) e artéria comum-hepática (CHA) (1). Uma anatomiaCAT normal foi encontrada em 89,1% dos pacientes (1). O comprimento do eixo celíaco desde a sua origem até o local onde deu os ramos principais é de 1,5-2 cm. Os diâmetros das SA, CHA e LGA são 5, 6 e 4 mm, respectivamente(2).

Os padrões de anatomia arterial hepática não são condizentes. A anatomia normal da artéria hepática é um CHA surgindo do eixo celíaco e coursing até o ponto onde surge a artéria gastroduodenal (GDA), além da qual ela se torna a artéria hepática proeminente (PHA). A CHA normalmente passa para a frente para a distância da cinza no retroperitônio e depois emerge na borda superior do pâncreas e do lado esquerdo do hepático comum. Depois de surgir do CAT, o CHA vira para cima e corre lateralmente e adjacente ao ducto biliar comum. O GDA é o primeiro ramo do CHA que abastece o duodeno proximal e o pâncreas. A artéria gástrica direita decola pouco depois e continua com o omento menor ao longo da curva menor do estômago. Neste ponto, o CHA é referido como PHA, que se dirige para o hilo e logo se divide em LHA e RHA. Em 80% dos casos, o RHA caminha para o canal hepático comum antes de entrar no hepáticoparênquima; em 20% dos casos, o RHA pode ficar anterior ao conduto hepático comum (3). Esta anatomia normal da CHA conta com 25 a 75% dos casos (1,4,5). Anomalias durante a embriogênese, como o resultado final é uma variedade de variantes anatômicas e as variantes mais comuns são: Da aorta: 0,5-2%; da AMS: 1,5-3,5% (1,4,5). Com base na literatura, dois caminhos principais de CHA podem ser distinguidos. Estas duas variações podem ter um impacto tão significativo no corte cirúrgico: i) A via extra-parynchemal (fora da cabeça do pâncreas)-CHA está saindo da AME e está passando para o fígado na superfície posterior da cabeça do pâncreas; neste caso, a dissecção desta artéria do pâncreas sem lesão da cabeça do pâncreas não é difícil; ii) o caminho intra-parynchemalpath (na cabeça do pâncreas)-CHA está saindo do mesentério superior e está indo para o hilo hepático através do parênquima da cabeça; neste caso, pode ser difícil salvar a parte intraparenquimatosa do CHA (quando salvar o CHA é impossível, é necessário toreconstruí-lo devido à realização de anastomose de ponta a ponta com a artéria gastro-duodenal).

Nós relatamos dois casos de CAT e CHAanomaly associados com a sua importância clínica. Este trabalho é preparado de forma aretrospectiva, com análise e revisão da literatura com base em dois casos raros independentes ligados à cirurgiapancreático-bilarina. O tema apresentado é altamente na área de interesse do Departamento de Oncologia Cirúrgica, Universidade Médica de Lublin que se concentra principalmente em cirurgia de câncer do trato gastrintestinal; além disso, o Departamento é um centro anacadêmico e está focado na formação em oncologia cirúrgica. Wedescribe variantes anatômicas arteriais hepáticas: Onde um sistema hepático-arterial (HAS) que surge diretamente do SMA e do posterior itinerante para a cabeça do pâncreas e vena porta. Discutimos a importância dessas variantes arteriais e as implicações do tratamento cirúrgico.

Casos

Caso 1

(CHA originado de SMA, tronco hepatomesentérico). Homem de 44 anos de idade apresentou tumor na cabeça do pâncreas. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) revelou uma estrutura biledutora comum e células atípicas, tendo sido colocado um stent. A tomografia computadorizada demonstrou um CHA decorrente diretamente do SMA (Fig. 1). No intra-operatório, foi encontrada uma massa palpável3×4 cm na cabeça do pâncreas e foram confirmadas suspeitas de anomalias da artéria hepática após manobra prolongada de Kocher e dissecção cuidadosa do espaço peripancreático e retroperitoneal com a chamada abordagem “artéria primeiro”. Foi realizada uma pancreatoduodenectomia ‘radical’ com intenção curativa. Não foram observadas complicações pós-operatórias e o paciente recebeu alta do hospital no 10º dia de pós-operatório. A avaliação patológica revelou um pâncreatodenocarcinoma tubular pancreático T4N0M0 ressecado com margem retroperitoneal positiva (R1). A linfadenectomia regional permitiu o exame patológico de 27 linfonodos sem metástases. No 19º dia pós-operatório o paciente foi readmitido no hospital devido ao fistulatoma pancreático tipo B. A complicação foi efetivamente administrada de forma conservadora por 16 dias. Trinta e cinco dias após a operação o paciente foi agendado para quimioterapia sistêmica adjuvante.

Caso 2

(CHA originado de AMS, tronco hepatomesentérico). Homem de 67 anos de idade apresentou um câncer na cabeça do pâncreas. A tomografia computadorizada demonstrou tumor focal na cabeça do pâncreas. A CTarteriografia mostrou um CHA originário do SMA e pósterior viajante para a cabeça do pâncreas, bem como posterior à VenaPorta (Fig. 2). Após a divisão do pescoço do pâncreas anterior à veia mesentérica superior, a mobilização da cabeça do pâncreas e processo uncinado expôs oCHA e o GDA. Realizamos a pylorus preservando a pancreatoduodenectomia. Traverso-Longmire e colecistectomia. A hospitalização pós-operatória do paciente durou 10 dias. O paciente fez uma boa avaliação pós-operatória e patológica, confirmou adenocarcinoma tubular etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 com margens negativas. O próximo patologista examinou 44 gânglios linfáticos e em 3 encontrou componentes de células cancerígenas. O paciente foi qualificado para a quimioterapia sistêmica.

Discussão

Até hoje em dia, há muitas melhorias e desenvolvimentos nas técnicas cirúrgicas de abdômen: cirurgias de abdômen superior, transplante de fígado e procedimentos radiológicos (6,7). Todos os procedimentos invasivos no abdômen para o conhecimento profissional e amplo da anatomia do CAT,HAS e suas principais variações. A freqüência de lesão vascular hepática oriatrogênica inadvertida aumenta em caso de anatomiaaberrante e suas principais variações. O conhecimento das variantes anatômicas vasculares vivas é crucial para diminuir a morbidade e mortalidade operatória e pós-operatória durante a realização de cirurgias hepáticas e pancreáticas (7-9).Felizmente, juntamente com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, há uma melhora na visualização radiológica. A imagem pré-operatória pode detectar até 60-80% de todas as anomalias das artérias(8). O padrão ouro para a visualização do suprimento de artérias continua sendo a angiografia, no entanto o enorme impacto da angiografia computadorizada multidetectores (TC) e dos programas modernos de reconstrução deve ser notado. A utilização de projeção de máxima intensidade e de técnicas de renderização de volume tridimensional permite a visualização não invasiva de pequenas artérias na angiografia computadorizada multidetectores (10).

Vascularização arterial do trato gastrointestinal é proporcionada por ramos anteriores em três níveis diferentes da aorta abdominal (tronco celíaco, artérias superiores e inferiormesentéricas). Haller (1756) foi descrito como CAT como a trifurcação que tem origem na LGA, SA e CHA (6,11). Sincethat observação muitas variações e anômalas foram descritas(7). A anatomia normal do CAT e itbranches é observada em 60-89,1% dos casos, enquanto o suprimento hepático normal pode ser visto em 52-80,3% dos casos (10). Tandler (1904) deu uma explicação embriológica para as variações anatômicas do CAT (11), explicando que os ramos ventrais se desenvolvem inicialmente a partir da aorta abdominal como vasos pareados, os quais formam quatro raízes ligadas por anastomoses ventrais longitudinais. O LGA é geralmente formado pela primeira raiz, a segunda raiz dá o início para o SA e a terceira raiz cria o CHA; o SMA desenvolve-se a partir da última raiz, que se desenvolve caudalmente com o intestino (6,11). Citando Morita, o desaparecimento das artérias esplâncnicas ventrais primitivas e anastomose longitudinal é a razão de numerosas anomalias do CAT, como foi esquematicamente apresentado na Fig. 3 (11).

No trabalho visamos ilustrar vários tipos de variações anatômicas do tronco celíaco, artéria hepática e seus ramos principais, com base na descrição de casos clínicos raros. Descrevemos dois casos independentes de tais anomalias raras. Além disso, focalizamos também as implicações cirúrgicas e o estabelecimento de dicas práticas para os cirurgiões durante a cirurgia abdominal, especialmente HPBsurgery.

Na literatura, o curso clássico do CAT é relatado com uma freqüência de 72-90% (6,12). De acordo com a classificação de Uflacker (6,13), as variações mais comumente observadas do CAT são: Tronco hepatosplênico (3% dos casos), tronco esplenogástrico (4%), tronco hepatogástrico (1%), tronco hepatomesentérico (<1%), a ausência de EAC é o mostrare (0,1-4,0%) (6,10). Entre as anomalias dos vasos, também podem ser qualificadas as vasselas “acessórias” e “substituídas”, cujos exemplos são a artéria hepática direita (11-21% dos casos) e a artéria hepática esquerda substituída (3,8-10%) (8). Na literatura, a bifurcação do tronco celíaco é relatada a uma taxa de cerca de 12% (12).

As classificações mais escolhidas para descrição dos achados anatômicos e possíveis implicações cirúrgicas da CATvariação são apresentadas na Tabela I. Em relação ao suprimento arterial hepático, é descrita como ‘normanatomia’ quando a AAC origina a AAC após o surgimento doGDA; em seguida, a AAC separa as artérias hepáticas direita e esquerda dentro do ligamento hepatoduodenal. O conhecimento da oferta de artérias hepáticas é essencial para evitar complicações iatrogênicas durante a HPBsurgia; na presença de variações anatômicas, a aligação acidental, provocando necrose hepática, lesão isquêmica biliar e fístula anastomótica pode complicar o curso peri- e pós-operatório (14). Com o número de transplantes hepáticos, a importância da anatomia hepática torna-se crucial e muitos autores propõem classificações descrevendo variações vasculares hepáticas baseadas em seus estudos (7). As variações anatômicas mais frequentemente descritas da artéria hepática são: i) um ACR anômalo da AMS (10-21%); ii) ALA deslocado da AGA (4-10%); iii) ACR deslocado e ALA; iv) ACR acessório e/ou ALA (1-8%); v) CHA deslocado da AMS ou aorta (0,4-4,5%); ou vi) quadrifurcação da artéria hepática (14). Em nosso estudo descrevemos dois casos independentes de anatomicvariantes arteriais hepáticos em que uma HAS surgiu diretamente da AMS e viajando em direção à cabeça do pâncreas e vena porta. É denominado tronco ashepatomesentérico e é a segunda variação mais comum da AH (2-3%) (14). Descreve os casosbelong para tipo V na classificação de Hiatt (Tabela II).

O trabalho ilustra vários tipos de variações anatômicas do tronco celíaco, artéria hepática e seus ramos principais, com base na descrição de dois desses achados em nossa própria prática clínica. No entanto, na última década existem vários casereports e papéis valiosos (especialmente de centros de transplante hepático) que compartilham uma abordagem adequada ao tema das variantes arteriais hepáticas. A primeira publicação que mencionou CHA passando pelo parênquima pancreático vem de Michels (1951), mas ainda não está claro porque CHA penetra no pâncreas (pode ser que o CHA seja desenvolvido antes da fusão do pâncreas dorsal e ventral)(15). Rammohan et al(8), enfatizam que o tronco hepatomesentérico que percorre o parênquima pancreático pode ser poupado pela divisão do pâncreas, mas há sempre o risco de margens livres de tumor, o que é essencial em oncologia cirúrgica. Se o tronco hepato-sentérico se encaminha ventral ao pâncreas, pode ser deslocado e dissecado da superfície do pâncreas e é realizada uma pancreaticoduodenectomia padrão. Quando um tronco hepatomesentérico tem conexão anastomótica com a artéria acessória LGA ou outra, a ligadura não resultará em comprometimento do suprimento sanguíneo. Nos casos em que a CHA é dividida de forma intermitente ou para fins oncológicos, ela deve ser construída usando um enxerto vascular autólogo, como o GDA ou a veia orsafena (8,16). O conhecimento das anomalias anatômicas é de grande valor durante as intervenções cirúrgicas. A questão é crucial para transplante e ressecção hepática, arteriquimioterapia hepática, gastrectomia, reconstrução biliar e especialmente para pancreatoduodenectomia (17,18). De acordo com Pallisera et al (14), problemas relacionados a variações anatômicas da artéria hepática e estenose do eixo celíaco são complicações arteriais mais preponderantes durante a cirurgia de HPB. (19).

Existem algumas dicas chave que o conhecimento e a aplicação na prática clínica podem ser úteis para que a cirurgia de HPB evite complicações desnecessárias. Antes de mais nada, a TC multidetectores com reconstrução multidimensional deve ser feita no tratamento pré-operatório (14). Em seguida, a kocherização completa e a abertura da cavidade, a hepatite porta deve ser palpada para determinar a localização da pulsação arterial (8). Em seguida, a decisão sobre a abordagem cirúrgica e o procedimento intra-operatório é dependente das variações anatômicas arteriais descobertas. As variações anatômicas da artéria hepática mostimportante que o cirurgião deve levar em consideração durante a pancreatoduodenectomia são: ACR acessório, ACR acessório ou CHA deslocado, ambos decorrentes do AMSA. Se encontrarmos anomalias arteriais hepáticas, as possíveis opções para o manejo intra-operatório são a ligadura, dissecção e tração fora do local da dissecção, divisão e anastomose(14). Existem inúmeras dificuldades durante a cirurgia e complicações pós-operatórias que podem ocorrer se forem identificadas anomalias arteriais: i) liverischemia parcial e necrose – o principal problema com a ligadura do RHA deslocado e CHA substituído. Durante a pancreatoduodenectomiligação do GDA deve ser adiada até que a retropancreatodissecção e a correta identificação da artéria esteja completa; desejável é o pinçamento pré-operatório das artérias que vão ser ligadas e o controle pós-ligatura do fluxo sanguíneo (8,14); ii) modificação da área de ressecção e risco de não alcançar margens livres de tumor – compromisso oncológico difícil entre segurança do procedimento e remoção radical do tumor (8); iii) elevação das enzimas hepáticas no pós operatório de anastomose pancreática ou biliar (8); e iv) perda de sangue inesperada no pós operatório de hemorragia-iatrogênica ou intra-operatória (6).

Em resumo, descrevemos dois casos raros de aCHA originados da AME em combinação com a topografia, porém esta variante anatômica é muito rara (com freqüência de 1-3%) e deve ser conhecida pelo oncologista cirúrgico. Em nossa opinião, este trabalho é de grande valor para os cirurgiões durante seu período de treinamento, assim como para os especialistas. Múltiplas anomalias arteriais em uma única pessoa são raramente encontradas. Ao realizar operações na região pancreática, é necessário ter um conhecimento da anatomia, incluindo os padrões que raramente têm sido observados. The awareness of thepossible extra- or intra-parenchymal path of CHA has a huge effecton decisions connected with next steps of surgery, achievingtumor-free margins, complications, patient’s quality of life andcosts of hospitalization. Careful review of preoperative imagingespecially during multidisciplinary meeting may prevent injury tothese vascular structures and later complications.

Glossary

Abbreviations

Abbreviations:

CT	computer tomography
CAT	celiac artery trunk
CHA	common hepatic artery
ERCP	cholangiopancreatography
GDA	gastroduodenal artery
HAS	hepatic arterial system
HPB	hepato-pancreatico-billary
LGA	left gastric artery
LHA	left hepatic artery
SA	splenic artery
SMA	superior mesenteric artery
PHA	propia hepatic artery
RHA	right hepatic artery

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