Cavidade Medular

A Cavidade Adulta

p> Apesar destes, a clavícula não é considerada essencial, pois a ressecção total (claviculectomia) resulta em pouco comprometimento da função desde que as extremidades musculares sejam reatadas (Copland, 1946; Gurd, 1947; Abbot e Lucas, 1954; Wood, 1986; Krishnan et al., 2007). A claviculectomia total pode ser um procedimento de salvamento útil para situações clínicas em que a restauração da anatomia óssea clavicular normal é impossível. Jockeys apresentam um número desproporcional de fraturas claviculares e o longo período de tempo necessário para a fratura curar retardam o retorno ao trabalho e à equitação em geral. Uma excisão cirúrgica completa do fragmento lateral resulta em nenhuma perda funcional e o jockey pode retornar ao trabalho mais rapidamente, sem medo de repetição de tal lesão (Middleton et al., 1995).

A ausência congênita das clavículas é rara e tende a mostrar uma tendência familiar. O paciente não sofre de perda de energia no membro superior e nenhuma restrição no movimento. De fato, a ausência bilateral da clavícula resulta em hipermobilidade nesta região, de modo que os ombros podem ser aproximados na linha média quando os braços são trazidos para frente e as bordas da escápula podem ser feitas para se sobrepor quando os braços são trazidos para trás (Carpenter, 1899; Schorstein, 1899; Bergsma, 1979). Nestas circunstâncias, os músculos que normalmente se prenderiam à clavícula óssea encontram ancoragem numa banda fibrosa oblíqua.

Figure 9-2. Clavícula adulta direita: (A) superior; (B) inferior; (C) extremidade medial; (D) extremidade lateral.

A superfície superior é mais lisa que a inferior e é predominantemente um local de fixação muscular (Fig. 9-2A). Os músculos se separam claramente naqueles que estão ligados ao aspecto medial do osso (esternocleidomastoideo e peitoral maior) e naqueles que estão ligados mais lateralmente (trapézio e deltóide). A área interveniente (terço médio) que é desprovida de ligações musculares tem sido frequentemente utilizada pelos anestesistas como local anatómico adequado para administrar um bloqueio supraclavicular ao plexo braquial (Bollini et al., 2006). É também o local escolhido para a colheita de sangue quando a pressão venosa está baixa, uma vez que a veia subclávia não pode colapsar neste ponto por ser suportada pela clavícula e suas coberturas fasciais. O local também é crítico para uma compreensão clara do padrão de fratura que se observa neste osso (ver abaixo). Uma ranhura pode por vezes ser encontrada nesta superfície entre as ligações do trapézio e do deltóide. Isto é causado por uma comunicação venosa entre as veias cefálica e jugular externa e representa um remanescente embriológico de um canal venoso previamente grande (Frazer, 1948).

A superfície inferior da clavícula mostra locais de fixação bem desenvolvidos tanto para os músculos como para os ligamentos (Fig. 9-2B). Na extremidade medial, estendendo-se da superfície inferior até a borda anterior, encontra-se a face articular da primeira cartilagem costal. Isto é geralmente contínuo com a superfície articular esternal, mas uma faceta totalmente separada pode surgir e só foi relatada no homem, embora sua função ainda não esteja totalmente compreendida (Redlund-Johnell, 1986). Posterolateral a esta é uma área rugosa para a fixação do ligamento costoclavicular (rombóide) muito forte. Este é um estabilizador importante da clavícula e liga firmemente a sua superfície inferior à primeira costela e à sua cartilagem costal. A fixação clavicular do ligamento pode ser tão forte que produz uma depressão profunda (fossa rombóide) que pode ser detectada nas radiografias e pode ser confundida com necrose avascular, osteomielite, lesões dos tecidos moles como um tumor (Pendergrass e Hodes, 1937; Shulman, 1941; Treble, 1988; Paraskevas et al., 2009) ou goma sifilítica (Steinbock, 1976). A fossa rombóide também é considerada útil para a estimativa de sexo e idade em indivíduos adultos (Rogers et al., 2000; Prado et al., 2009).

O pequeno músculo esternoideoide pode se fixar na borda posterior da extremidade esternal expandida, mas raramente deixa qualquer marca no osso. O músculo peitoral maior estende-se desde a borda anterior até a superfície inferior e, posteriormente, até ele encontra-se o músculo subclávio, que ocupa um sulco ao longo do eixo da superfície inferior. A função deste músculo é estabilizar a clavícula durante os movimentos do ombro (Cave e Brown, 1952). A subclávia não pode ser palpada devido à sua localização profunda, que pode servir fortuitamente de proteção para evitar que fragmentos de uma fratura cominutiva perfurem os vasos subclávios (Ellis e Feldman, 1993). Em homens jovens fisicamente activos em particular, tanto os tendões da subclávia como os músculos anteriores do escaleno podem causar obstrução intermitente da veia subclávia. A remoção do músculo anterior alivia a situação, com pouco comprometimento da integridade funcional da cintura (McCleery et al., 1951).

O sulco subclávio é delimitado por sulcos anteriores e posteriores que dão ligação às camadas anterior e posterior da fáscia clavipectoral, respectivamente. A intersecção tendinosa do músculo omohióide é ligada à crista posterior por um sling fascial que é derivado da lâmina profunda da camada de revestimento da fáscia cervical profunda. Por último (1973) sugeriu que no feto, o músculo omohyoid pertence originalmente ao grupo de músculos infra-hioides em forma de cinta mas, por um processo de migração, sua fixação se move lateralmente ao longo da clavícula para adotar sua posição final no entalhe supra-escapular. A verdade desta afirmação é algo duvidosa e nenhuma outra referência pode ser encontrada que se relacione com uma forma tão incomum e extensa de migração muscular. É interessante notar, entretanto, que todos os músculos compartilham os mesmos confinamentos fasciais e o mesmo suprimento nervoso (ansa cervicalis).

O forame clavicular é geralmente encontrado na borda posterior nos dois terços mediais, lateralmente ao ponto de máxima concavidade posterior. O número de foramina nutritiva associada à clavícula tem sido investigado extensivamente, sendo mais comumente relatado um forame duplo seguido de um único e depois triplo ou quádruplo foramina (Murlimanju et al., 2011; Rai, 2014). Isto suporta trabalhos anteriores relatando a variabilidade do número de foramina nutritiva associada à clavícula (Parsons, 1916) e pode ter alguma relação com o número de centros primários de ossificação que formam a haste (ver abaixo). A artéria nutriente é derivada da artéria supra-capular ao passar profundamente para a barriga inferior do músculo omo-hioideo. Outros foramina podem estar presentes na haste da clavícula, mas estes serão vistos a passar directamente através do osso (canaliculi claviculare). Estes são formados pela passagem dos nervos supraclaviculares que ficam presos durante o desenvolvimento precoce do osso (Turner, 1874). Após a saída do osso, os nervos continuam em seu curso para fornecer a pele sobre o músculo peitoral maior.

O outro ligamento de suporte da clavícula é o ligamento coracoclavicular na extremidade lateral do osso (Cockshott, 1992; Haramati et al., 1994). Este ligamento é separado em duas partes – a parte conóide (em forma de cone), que se estende desde o processo coracóide da escápula até o tubérculo conóide na superfície inferior da clavícula, e a parte trapezoidal que passa como uma folha mais horizontal desde a linha trapezoidal no processo coracóide até a crista trapezoidal na superfície inferior da clavícula. O tubérculo conóide fica mais posterior e medial à crista trapezoidal e ocasionalmente um sulco, marcando a passagem da artéria subclávia, pode ser visível apenas medial ao tubérculo (Ray, 1959). Uma articulação pode existir entre o processo coracoide e a clavícula, embora não seja comum (Lewis, 1959; Aiello e Dean, 1990; Nalla e Asvat, 1995). Está igualmente representada em homens e mulheres e, num extenso estudo, Kaur e Jit (1991) não a encontraram presente antes dos 13 anos de idade. Ao invés de uma verdadeira articulação, pode ocorrer uma comunicação óssea ou cartilaginosa e, embora isso raramente cause sintomas, alguma limitação do movimento do ombro pode resultar de interferência na rotação livre da escápula (Liebman e Freedman, 1938; Chung e Nissenbaum, 1975; Chen e Bohrer, 1990). Cho e Kang (1998) descobriram que a articulação não estava presente em indivíduos com menos de 40 anos de idade e sugeriram que sua presença estava significativamente correlacionada com o aumento da idade. Curiosamente, eles não encontraram nenhuma correlação significativa com o tamanho da escápula e a presença da articulação.

O músculo deltóide se prende anterior e o músculo trapézio posterior à crista do trapézio. Existe uma área lisa de osso localizada entre a crista trapezoidal e as ligações trapezoidais e isto marca o local onde o músculo supraespinhoso passa próximo à clavícula, pois se estende desde a fossa supraespinhosa da escápula até o tubérculo maior do úmero. A bursa subacromial pode ocupar esta posição.

A extremidade medial (esternal) da clavícula é de forma aproximadamente oval e pode se estender sobre a superfície inferior para articulação com a primeira cartilagem costal (Fig. 9-2C). Somente a parte inferior da face esterna está em contato com o manúbrio, já que o restante da superfície se projeta para cima, além do esterno, para dentro da fossa jugular. A articulação é sinovial com um disco intra-articular fibrocartilaginoso, que é ligado firmemente pela cápsula articular e por uma série de ligamentos fortes, aumentando assim a mobilidade da articulação. Os ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior suportam os respectivos aspectos da articulação, enquanto o ligamento interclavicular une as margens superiores das duas clavículas. É neste ligamento que os ossículos supra esternais podem desenvolver-se (ver Capítulo 8). O ligamento costoclavicular é o principal suporte desta articulação, ligando firmemente a superfície inferior da clavícula à superfície superior da primeira costela e da sua cartilagem costal (Kennedy, 1949; Cave, 1961). Devido à força deste ligamento em particular, a articulação raramente se desloca, mas se o fizer, tende a deslocar-se anteriormente (Salvatore, 1968). Após a luxação, é comum que o ligamento costoclavicular se rasgue, embora seja pouco provável que resulte em qualquer comprometimento funcional da articulação a longo prazo (Cyriax, 1919). A luxação desta articulação pode causar sérias complicações, incluindo comprometimento vascular, que pode não ser imediatamente aparente, portanto o diagnóstico precoce e subsequente redução da luxação é essencial (Mirza et al., 2005).

A extremidade lateral da clavícula pode ser estreita ou larga e espatulada na aparência e articula-se com o processo acrômio da escápula na articulação acromioclavicular (Fig. 9-2D) (Terry, 1934; Keats e Pope, 1988). A face articular é de forma oval e pequena em comparação com a face esternal. A articulação é sinovial por natureza e também pode conter um disco intra-articular fibrocartilaginoso. Esta articulação é mantida em posição pelo forte ligamento coracoclavicular inferior e pelo muito mais fraco ligamento acromioclavicular superior. Um mecanismo desconhecido, pelo qual a osteólise atraumática do aspecto mais lateral da clavícula pode surgir após lesão medular, tem sido relatado na literatura (Roach and Schweitzer, 1997). Essa condição óssea (abreviada para AODC – osteólise atraumática da clavícula distal) também tem sido relatada em associação com hiperparatiroidismo, esclerose sistêmica progressiva, artrite reumatóide e mesmo como resultado de atividades repetitivas relacionadas ao estresse, como levantamento de peso (Madsen, 1963; Halaby e DiSalvo, 1965; Cahill, 1992). Uma boa revisão desta condição é fornecida por Schwarzkopf et al. (2008).

Movimentos da clavícula são passivos e provocados por movimentos da escápula. Um movimento específico na extremidade acromial resulta em um movimento oposto na extremidade esternal, pois a clavícula age como uma serra sendo ligada lateralmente pelo seu ligamento coracoclavicular e medialmente pelo ligamento costoclavicular (Inman et al., 1944). Estes ligamentos unem as extremidades da clavícula com tanta força que a lesão mais comum é a fractura que geralmente ocorre no local mais fraco, ou seja, entre os dois ligamentos, na área não protegida por ligações musculares e na junção das duas curvaturas da haste.

Este é o osso mais freqüentemente quebrado no esqueleto e quase 80% de todas as fraturas da clavícula ocorrerão na junção entre os segmentos medial e lateral, com apenas 15% das fraturas surgindo na lateral e 5% nas extremidades mediais (Neer, 1960; Allman, 1967; Rowe, 1968; Postacchini et al, 2002; Khan et al., 2009). A fratura geralmente surge após uma violência indireta, como uma queda na mão estendida ou uma queda no ombro. Após uma fratura, o músculo trapézio é incapaz de suportar o peso do membro e o fragmento lateral é deprimido e atraído medialmente pelos músculos teres maiores, latissimus dorsi e pectoralis maiores. Apesar da dificuldade em imobilizar o osso, a fratura geralmente se reunirá em qualquer circunstância, pois a clavícula apresenta uma notável capacidade de cicatrização (Ghormley et al., 1941). A cicatrização do local da fractura é rápida, com os bebés a apresentarem união em cerca de 2 semanas, as crianças em 3 semanas, os jovens adultos em 4-6 semanas e os adultos maduros em cerca de 6 semanas (Rowe, 1968). A não união após 4-6 semanas é rara (Ghormley et al., 1941). As fraturas claviculares não devem, no entanto, ser consideradas de ânimo leve, pois podem surgir várias complicações, por exemplo união tardia, não-união persistente, dor crônica, paraestesia residual, sensibilidade local, alteração da função do ombro como resultado de deformidade ou dor, perda parcial do movimento do ombro, síndrome da saída torácica, lesão do ducto torácico, compressão da artéria ou veia subclávia, trombose ou pseudoaneurisma, pneumotórax, hemotórax, paralisia do plexo braquial, fratura e morte (Kitsis et al, 2003). A presença do músculo subclávio assegura que a ruptura dos vasos principais é rara após a fratura, embora esta tenha sido a causa da morte de Sir Robert Peel quando ele foi jogado de seu cavalo no Hyde Park (Evans, 2006).

Fracturas da extremidade lateral representam quase metade de todas as fraturas da clavícula que não se unem, embora representem apenas cerca de 15% das fraturas da clavícula como um todo (Gurd, 1941; Neer, 1968). Essa não união pode resultar em reabsorção do fragmento lateral da clavícula (Yochum e Rowe, 1987) e é geralmente mais comum em idosos (Robinson, 1998).

A proximidade da clavícula com a importante bainha neurovascular axilar pode resultar em várias síndromes clínicas. Bateman (1968) comparou a clavícula à constrição encontrada em uma ampulheta, onde as estruturas são funiculadas juntas antes de se dispersarem novamente em ambos os lados do osso. Ele resumiu que lesões supraclaviculares tendem a resultar em rupturas neurológicas, enquanto uma combinação de distúrbios neurológicos e vasculares são indicativos de lesões atrás da clavícula ou na região infraclavicular.

Hiproostose estrelocostoclavicular é uma condição clínica que tem sido encontrada quase que exclusivamente nos japoneses. Sua etiologia é incerta, mas pode ser de origem bacteriana, pois é frequentemente encontrada associada à pustulose palmaris e plantaris (Beck e Berkheiser, 1954; Resnick et al., 1981; Chigra e Shimizu, 1989). O processo inflamatório se estende por vários anos e tem períodos de exacerbação seguidos de remissão. O paciente geralmente apresenta dor na parte superior do tórax e na cintura do ombro. O exame radiológico revela uma hiperossificação periosteal e endosteal do esterno, clavículas, costelas superiores e tecidos moles circundantes. A inflamação crônica leva a uma hiperostose progressiva e eventual ossificação dos tecidos moles. Após vários anos de inflamação crônica, pode ocorrer a fusão das articulações esternoclaviculares (Carroll, 2011). Nesta condição, as clavículas são frequentemente descritas como sendo simetricamente aumentadas e em forma de taco.

A clavícula adulta tende a sobreviver à inumação com sucesso devido à sua casca espessa de osso compacto e por isso é de algum valor tanto em investigações forenses como antropológicas (Lin, 1991). Pode ser útil na determinação sexual (Thieme e Schull, 1957; Iordanidis, 1961; Jit e Singh, 1966; Steel, 1966; Singh e Gangrade, 1968; Rogers et al., 2000; Frutos, 2002; Papaioannou et al., 2012), estimativa da idade da morte (Walker e Lovejoy, 1985; Kaur e Jit, 1990; Stout e Paine, 1992; Langley-Shirely e Jantz, 2010; Brough et al, 2013), estimação da estatura (Jit e Singh, 1956), avaliação racial (Terry, 1932), estabelecimento da mão (Longia et al., 1982; Steele e Mays, 1995) e identificação pessoal (Sanders et al., 1972).

A clavícula é incomum em um outro aspecto. É geralmente reconhecido que o osso esquerdo é geralmente mais longo que o direito dentro de qualquer indivíduo, embora o direito seja geralmente o mais robusto (Auerbach e Raxter, 2008). Muitos autores têm atribuído isso a diferentes fatores, incluindo carga diferencial, assimetria ligamentar ou vascularização dominante. Mays et al. (1999) concluíram que tal assimetria era devida a uma inibição do crescimento longitudinal devido a um viés na carga mecânica, particularmente via compressão axial.