Cistotomia – A remoção de pedras na bexiga

Cálculos Císticos

Cálculos Císticos, também chamados de pedras na bexiga ou uroliths, são comumente vistos tanto em cães como em gatos. Existem quatro tipos predominantes de cálculos vesicais: estruvite, oxalato de cálcio, purina e urato. Entre 5-15% dos cálculos da bexiga são de composição mista. As opções de tratamento e fatores de risco dependem do tipo de pedra presente, portanto cada pedra vesical é descrita abaixo:

1. Struvite

Pedrastruvite são compostas de fosfato de magnésio amônico hexa-hidratado (figura 1A & B).

Figure 1A. Cristais de Struvite em sedimento de urina. Foto cortesia de Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Figure 1B. Pedras Struvite. Foto cortesia da Dra. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Pedras Struvite são as pedras de bexiga mais comuns em cães, e são frequentemente associadas a infecções bacterianas do tracto urinário. Os gatos têm mais comumente estruvites estéreis, o que significa que os cálculos não estão associados a uma infecção do trato urinário. Como as cadelas têm um risco aumentado de infecções do tracto urinário, os cálculos de estruvite ocorrem com mais frequência nas cadelas. Os cálculos de estruvite podem ser dissolvidos por uma dieta de dissolução de estruvite +/- administrando um antibiótico apropriado com base na cultura de urina e na sensibilidade. Este processo de dissolução pode levar semanas a meses.

1. oxalato de cálcio

Pedras de oxalato de cálcio podem ser associadas com acidúria (urina ácida) e hipercalcemia (níveis elevados de cálcio no sangue) (figura 2). Certas raças de gatos e cães são predispostas, tais como gatos de pêlo longo e raças pequenas de cães (raças miniatura schnauzer, Lhasa Apso, Shih Tzu, e Yorkshire terrier). Infelizmente, pedras de oxalato de cálcio não podem ser dissolvidas via manejo medial.

Figure 2. Pedras de oxalato de cálcio. Foto cortesia do Dr. Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Oxalato de Cálcio Urolitíase, Dossier Clínico 2014.

1. Purina

Pedras de purina ou uratos são compostos por 3 grupos de compostos: oxipurinas, aminopurinas e metilpurinas (figura 3).

Figure 3. Pedras de Urate. Foto cortesia de V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Estas pedras são mais comuns em cães do que em gatos. Elas são frequentemente vistas em animais com menos de 7 anos de idade. Uratos tipicamente se formam secundários a doenças hepáticas, tais como shunts vasculares portos-sistêmicos. Certas raças de cães como os dalmatianos ou bulldogs ingleses são predispostos a distúrbios metabólicos que causam um nível elevado de urina. É possível dissolver os cálculos de urina com uma dieta purina restrita e medicamentos. No entanto, se existir uma condição subjacente, como doença hepática, esta deve ser tratada primeiro.

1. Cistina

Cistolas são comumente vistas em cães que têm um defeito genético. São geralmente vistas em Newfoundlands, Dachshunds, Basset hounds, English Bulldogs, Chihuahuas, Yorkshire Terriers, Irish Terriers, e cães de raça mista. É visto com mais frequência em cães machos. Pedras de cistina canina podem ser dissolvidas medicamente, mas isso tem sido mal sucedido em gatos.

Symptoms

Os sintomas mais comuns associados com pedras na bexiga incluem estrangúria (esforço para urinar), pollakiuria (urinar pequenas e frequentes quantidades), hematúria (sangue na urina), ou micção inadequada (urinar dentro de casa). Estes sinais clínicos podem ser os mesmos para as infecções do tracto urinário, pelo que se recomenda o diagnóstico para descartar ambas estas condições. Ocasionalmente, um cálculo urinário pode migrar da bexiga e obstruir a uretra. Os sinais clínicos de uma obstrução da bexiga incluem esforço para urinar com uma produção mínima de urina, vocalização, vómitos, diminuição do apetite e letargia. Os animais incapazes de urinar podem desenvolver anormalidades eletrolíticas graves, alterações na pressão arterial, arritmias cardíacas, insuficiência renal e até mesmo morte. A obstrução urinária é considerada uma emergência e o tratamento imediato por um veterinário é essencial.

Diagnóstico

As radiografias abdominais (raios X) são a ferramenta diagnóstica mais definitiva para a detecção da maioria dos urolitos (figura 4 + 5A).

Figure 4. Radiografia (raio-x) de uma bexiga canina com múltiplos urolitos.

No entanto, nem todas as pedras podem ser vistas nas radiografias. Portanto, a ultra-sonografia ou cistotografia de duplo contraste pode ser necessária. A cistotografia de contraste é um estudo de corante médico usado para destacar pedras radiolúcidas em radiografias.

Diagnósticos adicionais que são recomendados incluem a urinálise e a cultura da urina. Uma urinálise pode fornecer informações sobre a gravidade específica da urina e o pH da urina que podem sugerir que tipo de urolito está presente. Uma urinálise também informa o veterinário se a cristalúria estiver presente. Embora a cristalúria possa sugerir uma hipersaturação cristalina, isto não confirma ou nega a presença de pedras na bexiga. Como discutido anteriormente, alguns cálculos da bexiga, como os cálculos de estruvite, podem estar associados a uma infecção da bexiga. Portanto, uma cultura de urina e sensibilidade nos dará informações sobre a presença de uma infecção do trato urinário, bem como os antibióticos apropriados para tratar a infecção.

Finalmente, o exame de sangue é frequentemente indicado. Isto é para descartar a presença de outros processos de doenças como hipercalcemia (níveis elevados de cálcio no sangue) ou doenças hepáticas que podem predispor os animais a certos tipos de cálculos vesicais.

Tratamento – médico vs cirúrgico

Se o tipo de cálculo for conhecido e for passível de dissolução, pode-se tentar o tratamento médico. No entanto, muitas vezes não sabemos o tipo de pedra presente ou se é um tipo que pode ser dissolvido. Portanto, a cirurgia será recomendada.

Cirurgia

O procedimento cirúrgico mais comum para cálculos císticos é a cistotomia. Para este procedimento é feita uma incisão na cavidade abdominal. A bexiga é localizada e isolada (figura 6A).

Figure 6. A) A bexiga é isolada fora da cavidade abdominal e mantida no seu lugar com suturas. B) Uma incisão é então feita na bexiga. Fotos cortesia da Dra. Joanne Franks, Centro Cirúrgico Veterinário de Dallas.

Figura-se então uma pequena incisão na bexiga (figura 6B). Os cálculos são identificados e removidos (figura 7A). Muitas vezes um cateter é colocado da uretra para a bexiga e depois, vice-versa, para enxaguar quaisquer pedras restantes que possam ter migrado para a uretra. Uma vez removidos todos os cálculos, a parede da bexiga é suturada novamente, seguida do fechamento da parede abdominal (figura 7B).

Figure 7. A) A pedra da bexiga é identificada e removida. B) Uma vez removidos todos os cálculos, a parede da bexiga é suturada e fechada. Fotos cortesia da Dra. Joanne Franks, Centro Cirúrgico Veterinário de Dallas.

Ocasionalmente uma amostra da mucosa da bexiga pode ser submetida para cultura e sensibilidade. Radiografias podem ser realizadas após o procedimento para confirmar a remoção de todos os cálculos vesicais.

Existem outros procedimentos cirúrgicos que podem ser considerados com cálculos císticos, como a uretrotrotomia pré-crótica, uretrotomia escrotal e uretrotomia perineal. A uretrostomia escrotal será explicada com mais detalhes abaixo.

Cuidados pós-operatórios

Tipicamente, os animais permanecem uma noite no hospital para monitoramento durante sua recuperação. É imperativo que o animal use sempre uma coleira eletrônica para evitar lambidas, auto-traumatismo e danos na correção cirúrgica até a cicatrização. Recomenda-se normalmente duas a três semanas de restrição de exercício para permitir que a bexiga cicatrize. Medicação para dor, anti-inflamatórios e antibióticos são prescritos a critério do cirurgião. Dependendo do material de sutura utilizado, pode ser necessário um acompanhamento para a remoção da sutura. Pode ser necessária uma gestão médica adicional com base na análise de cálculos e/ou cultura e sensibilidade. Os animais podem continuar a esticar para urinar, ter urinação frequente ou hematúria (sangue na urina) durante 3-4 dias após a cirurgia.

Complicações potenciais

Complicações deste procedimento são raras. Complicações possíveis incluem deiscência de incisão, vazamento, infecção, formação de tecido de estricção/granulação ou falta de pedra na bexiga durante a cirurgia.

Prognóstico

O prognóstico para uma cistotomia é excelente. Entretanto, é importante notar que, dependendo do tipo de cálculo presente, pode ocorrer recidiva do cálculo. Recomendações em termos de manejo médico e prevenção de cálculos serão feitas após a análise de cálculos.

Uretrostomia sacrotal

Como mencionado anteriormente, um cálculo vesical pode ocasionalmente migrar e obstruir a uretra. Isto ocorre mais comumente em cães e gatos machos porque sua uretra é anatomicamente menor do que nas fêmeas. Dado que esta é uma emergência cirúrgica, um procedimento cirúrgico adicional pode ser recomendado para prevenir a ocorrência de uma obstrução uretral em cães machos com múltiplos episódios de pedras na bexiga. O procedimento cirúrgico mais comum em cães machos é conhecido como uretrotrotomia escrotal. Veja a página adicional da DVSC na Uretrostomia Perineal para ler sobre o procedimento cirúrgico mais comum em cães machos.

Uma uretrostomia escrotal é uma nova abertura cirurgicamente criada na uretra para contornar a área estreita onde a obstrução geralmente ocorre. Uma incisão é feita através da pele e uretra ao nível do escroto (figura 8A & 8B). O revestimento da uretra é então suturado na pele (figura 8C).

Figure 8. A) Uma incisão na pele é feita no escroto. B) Uma segunda incisão é feita na uretra. C) O revestimento uretral é então suturado na pele para criar uma abertura uretral maior. Foto cortesia de Fósseo: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 por Mosby, Inc., uma afiliada da Elsevier Inc.

Este procedimento resulta numa abertura mais larga da uretra para que pequenas pedras passem. É importante notar que se o animal estiver intacto terá de ser castrado para se submeter a este procedimento. Possíveis preocupações pós-operatórias incluem hemorragia (sangramento no local da cirurgia por alguns dias a semanas), infecções recorrentes do trato urinário (15% dos casos), irritação intermitente da pele com urina, tendo que manter o pêlo aparado ao redor da nova abertura, e raramente obstrução recorrente de pedras urinárias. No entanto, a maioria dos cães faz muito bem este procedimento. Os cuidados pós-operatórios e a recuperação são semelhantes aos acima mencionados para uma cistotomia.