Classificação da Gravidade da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica de acordo com as Novas Diretrizes da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica de 2011: Teste de Avaliação da DPOC versus Escala do Conselho de Pesquisa Médica Modificada | Archivos de Bronconeumología

Fig. 2.

Distribution of mMRC vs CAT. Spearman correlation index: ρ=0.613; P

(0.07MB).

When the CAT questionnaire was used for classifying patients according to the GOLD 2011 criteria, the percentage distribution of patients to the groups was the following: category A, 34.3%; category B, 19.4%; category C, 19.8%, and category D, 26.5%. When the mMRC was applied, the result was: category A, 36.4%; category B, 17.3%; category C, 18.0%, and category D, 28.3% (Table 3 and Fig. 3).

Fig. 3.

Schematic of migration between GOLD categories depending on results of the application of CAT or mMRC (see distribution of data and explanatory note in Table 3).

(0.16MB).

When the results from the application of both evaluation methods were examined, it was found that in category A, the classification of 81 patients coincided (83.5% of those classified using CAT and 78.6% of those classified with mMRC). In category B, the classification of 33 patients coincided (60% of those classified with CAT and 67.34% of those classified with mMRC). Na categoria C, a classificação de 34 pacientes coincidiu (60,7% dos classificados com CAT e 66,7% dos classificados com MMRC). Na categoria D, a classificação de 58 pacientes coincidiu (77,3% dos classificados com CAT e 72,5% dos classificados com MMRC) (Tabela 3 e Fig. 3).

O coeficiente κ para a classificação dos pacientes pelos 2 métodos foi de 0,63, indicando um grau moderado de concordância. O índice κ calculado foi de 0,44 para os 152 pacientes classificados nas categorias A e B (grau moderado de concordância). O índice para os 131 pacientes classificados nas categorias C e D foi de 0,38, indicando um grau ainda mais fraco de concordância (fraco). Isto implica que para as categorias de baixo risco (A e B), a concordância obtida foi de 75%, enquanto para as categorias de alto risco (C e D), a concordância foi de 70%.

The clinical and functional characteristics of the patients in each of the GOLD 2011 categories, depending on the method applied (CAT or mMRC), are shown in Table 4. There were no differences in the categories for age and body mass index (BMI) between patients classified by mMRC or CTA. Only the pack-year index (PYI) was significantly different between category D and the other categories, regardless of whether the classification was made by mMRC or CAT (PP

PP=.003).

Discussion

The recent revision of the GOLD 2011 guidelines proposes that when classifying COPD patients, the medical community should take into consideration not only functional deterioration, but also symptoms and risk of exacerbations.8 Para estabelecer o grau de deterioração funcional, foi proposto que sejam mantidos os mesmos graus de gravidade atualmente utilizados, ou seja, leves (pbFEV1%>80%), moderados (pbFEV1%≥80% e 1

%≥30% e 1% 30%). O risco de exacerbação é determinado pelo histórico de exacerbações no ano anterior à avaliação (10 e alto impacto para CAT≥10). Nossos resultados sugerem que o uso de um ou outro método de avaliação altera a designação de um número significativo de pacientes para uma ou outra categoria de gravidade da DPOC, de acordo com as novas diretrizes GOLD. Assim, esses métodos de avaliação não podem ser tomados como equivalentes, pois diferentes estratégias de tratamento são recomendadas para um paciente individual, dependendo do uso de um ou outro método.

O questionário CAT reflete os efeitos da doença sobre a saúde do paciente. É um questionário específico de qualidade de vida para DPOC5,9,12,13 que avalia não apenas a dispnéia, mas também outros sintomas respiratórios, como a presença e a intensidade da tosse ou da expectoração; também tem um total de 8 itens, incluindo capacidade de exercício, sono e atividades da vida diária, produzindo uma pontuação entre 0 e 40. O CAT é um questionário simples e pode ser útil na prática clínica padrão. Tem se mostrado válido para discriminar a gravidade do paciente.9,12,14,15 Entretanto, não é uma ferramenta diagnóstica; seu propósito é complementar as informações obtidas a partir das medidas da função pulmonar e muito pouco se sabe sobre seu potencial prognóstico.14 Este questionário é particularmente sensível ao efeito de alterações no estado de saúde após exacerbações16 e ao efeito da reabilitação respiratória.17 Uma revisão recente confirmou a validade do CAT (entre outros questionários específicos) como um instrumento para medir a qualidade de vida na DPOC, quando comparado particularmente a outros instrumentos genéricos. Infelizmente, esta revisão não analisou a validade do papel do mMRC.5 O mMRC é uma escala de dispneia mais fácil de usar, particularmente na atenção primária,18 e pode ser incorporado em ferramentas multidimensionais para avaliação de DPOC, como BODE6 e ADO (idade, dispneia, obstrução).19 Além disso, a dispneia correlaciona-se melhor com a qualidade de vida dos pacientes com DPOC do que parâmetros funcionais objetivos.10,15 A determinação clínica da dispnéia revela a capacidade funcional do paciente e proporciona uma medida da eficácia do tratamento,20 correlacionando-se estreitamente com a sobrevida de 5 anos em pacientes com DPOC.21 Também demonstrou maior capacidade preditiva quanto ao resultado da reabilitação respiratória, independentemente do grau de obstrução.6,18,21

Não houve diferenças significativas na idade, IMC e VEF1 entre os pacientes dos grupos A e B e C e D, quer tenham sido classificados com mMRC ou CAT. Entretanto, a capacidade de exercício dos pacientes dos grupos B vs A e D vs C é menor quando são categorizados com MMRC e não com EAC. Isso sugere que a dispnéia é muito mais importante do que a qualidade de vida como variável que afeta a vida diária dos pacientes com DPOC.

Os pacientes incluídos na nossa coorte têm características demográficas, clínicas e funcionais semelhantes às de outros estudos publicados na literatura, e a distribuição dos pacientes pelas diferentes categorias também é semelhante.22 Em nossa série, a correlação obtida entre o uso do CAT ou do mMRC foi moderada (ρ=0,613) e semelhante à de outro estudo de coorte transversal.13 De acordo com nossos resultados, a aplicação do CAT ou mMRC para classificação de pacientes nas novas categorias GOLD 2011 significaria uma reclassificação de pacientes nas categorias de baixo (A e B) e alto risco (C e D). O cálculo do índice de concordância dependendo se o CAT ou mMRC é aplicado é moderadamente fraco para as categorias A-B (κ=0,44), e ainda mais fraco para as categorias C-D (κ=0,38). Em termos relativos, isto traduz-se numa concordância de 75% nas categorias A e B e 70% nas categorias C e D. Assim, a utilização destes dois métodos de avaliação não é equivalente, e mais de 25% dos pacientes são reclassificados após a utilização de um ou outro método. Este resultado tem um impacto considerável sobre as estratégias de tratamento dos pacientes reclassificados. As maiores diferenças no tratamento são encontradas entre as categorias A (o tratamento medicamentoso de primeira linha recomendado é baseado em broncodilatadores de ação curta) e B (o tratamento medicamentoso de primeira linha recomendado é baseado em broncodilatadores de ação longa e reabilitação pulmonar). Houve pequenas diferenças entre as categorias C e D, afetando apenas as opções alternativas de tratamento medicamentoso, enquanto as recomendações para tratamento sem drogas são as mesmas.8

Um estudo recente que também comparou o resultado da aplicação de ambos os métodos de avaliação concluiu de forma semelhante que a nova classificação GOLD 2011 pode precisar de algum ajuste. Estes autores propõem um novo ponto de corte para a aplicação da escala mMRC (poucos sintomas=0; mais symptoms≥1).23 Mais dois estudos, também recentes, realizados na Coreia do Sul e nos Estados Unidos, em ambientes geográficos e socioculturais muito diferentes, que são diferentes da Espanha, obtiveram resultados idênticos aos nossos e tiraram conclusões semelhantes. Um desses estudos analisou 257 pacientes sul-coreanos em um único centro e obteve resultados equivalentes aos nossos.24 O outro estudo foi um estudo multicêntrico que incluiu 4484 sujeitos norte-americanos com DPOC, como parte do estudo COPDGene. Eles analisaram os resultados da aplicação do mMRC ou do questionário SGRQ (como substituto do CAT) e concluíram, de forma semelhante, que a escolha de uma ou outra ferramenta para medir os sintomas influencia a atribuição de categorias.25

Na última revisão GOLD 2013, a avaliação dos pacientes com DPOC foi aumentada com a inclusão do Questionário Clínico de DPOC (CCQ).26 Na seção inicial da revisão, Metodologia e Resumo de Novas Recomendações, e mais adiante na seção Avaliação de Sintomas, fica claro que este é um questionário auto-administrado especialmente projetado para medir a monitoração clínica dos pacientes com DPOC. A revisão sublinha que os dados apoiam a validade, fiabilidade e sensibilidade deste questionário curto e de fácil administração. Especifica que, com base no conhecimento atual, o ponto de corte do CCQ=0-1 pode ser considerado para classificar pacientes aos grupos A e C, e um resultado do CCQ>1 pode ser usado para classificar pacientes aos grupos B ou D. Entretanto, os autores declaram que mais estudos são necessários para validar a capacidade discriminatória e as implicações práticas do CCQ na detecção de exacerbações no cuidado diário. E, posteriormente, na seção de Avaliação Combinada da DPOC, é mantida a mesma proposta de avaliação combinada apresentada nas diretrizes GOLD 2011, baseada apenas no CAT ou mMRC para a avaliação sintomática do grau de envolvimento da DPOC, sem menção explícita do CCQ26

O estudo aqui apresentado tem certas limitações: o tamanho da amostra é relativamente pequeno, embora a maioria dos estudos sobre instrumentos de medida de DPOC tenha um número similar ou menor de pacientes.5,24 Além disso, como este não é um estudo transversal, o valor prognóstico dos resultados não foi registado. Também não foi estabelecida qualquer correlação com as comorbidades entre as diferentes categorias. As comorbidades apresentadas pelos pacientes podem ter um efeito significativo no prognóstico da doença e também devem ser levadas em conta para a avaliação combinada da DPOC em qualquer futura revisão das diretrizes GOLD.27

Conclusões

Classificação dos pacientes com DPOC em categorias de acordo com a avaliação combinada proposta pela revisão GOLD 2011 varia de acordo com o método de avaliação utilizado na avaliação sintomática dos pacientes (CAT ou mMRC). Mais de 25% dos pacientes das diferentes categorias são reclassificados se um ou outro método for utilizado, o que implica em diferenças na estratégia de tratamento recomendada. Estudos longitudinais são necessários para avaliar qual o método de avaliação que melhor classifica o paciente, com atenção à capacidade prognóstica desses instrumentos.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não ter conflito de interesses na preparação deste manuscrito.