Com os ventiladores a esgotar-se, os médicos dizem que as máquinas são usadas em excesso para Covid-19

mas porque em alguns pacientes com Covid-19, os níveis de oxigênio no sangue caem para níveis quase nunca vistos, nos anos 70 e ainda mais baixos, os médicos estão intubando-os mais cedo. “Dados da China sugerem que a entubação precoce impediria o coração, o fígado e os rins dos pacientes com Covid-19 de falhar devido à hipoxia”, disse um médico veterano da medicina de emergência. “Esta tem sido a coisa toda que tem impulsionado as decisões sobre o apoio respiratório: “Derrubá-los e colocá-los num ventilador.”

Para ter a certeza, muitos médicos estão a começar a ser simples. “A maioria dos hospitais, incluindo o nosso, está usando primeiro estratégias mais simples e não invasivas”, incluindo os dispositivos de apnéia e até mesmo as cânulas nasais, disse Greg Martin, médico de cuidados críticos da Faculdade de Medicina da Universidade Emory e presidente eleito da Sociedade de Medicina Intensiva. (As cânulas nasais são tubos cujos dois dentes, mantidos sob as narinas por elásticos, levam ar para o nariz). “Não requer sedação e o paciente pode participar dos seus cuidados. Mas se a saturação de oxigênio ficar muito baixa você pode conseguir mais oxigênio com um ventilador mecânico”

A questão é se os médicos da UTI estão movendo os pacientes para ventiladores mecânicos muito rapidamente. “Quase toda a árvore de decisão é movida pelos níveis de saturação de oxigênio”, disse o médico da emergência, que pediu para não ser nomeado para não parecer estar criticando os colegas.

Isso não é irrazoável. Em pacientes que estão em ventiladores devido a pneumonia não Covid-19 ou a uma angústia respiratória aguda, um nível de oxigênio no sangue nos anos 80 pode significar morte iminente, sem espaço para dar suporte respiratório não-invasivo mais tempo para trabalhar. Os médicos estão usando sua experiência com ventiladores nessas situações para orientar seus cuidados com os pacientes com Covid-19. O problema, o médico de cuidados críticos Cameron Kyle-Sidell disse ao Medscape esta semana, é que como os médicos americanos nunca tinham visto o Covid-19 antes de fevereiro, eles estão baseando as decisões clínicas em condições que podem não ser boas guias.

“É difícil mudar de linha quando o trem está indo a um milhão de quilômetros por hora”, disse Kyle-Sidell, que trabalha em um hospital da cidade de Nova York. “Esta pode ser uma doença totalmente nova”, tornando os protocolos de ventilação desenvolvidos para outras condições menos do que o ideal.

As médicos aprendem mais sobre a doença, no entanto, tanto a experiência na linha de frente como alguns pequenos estudos estão levando ele e outros a questionar como, e com que freqüência, os ventiladores mecânicos são usados para o Covid-19.

O primeiro lote de evidências relaciona-se com a freqüência com que as máquinas falham em ajudar. “Ao contrário da impressão de que se pacientes extremamente doentes com Covid-19 forem tratados com ventiladores, eles viverão e se não estiverem, morrerão, a realidade é muito diferente”, disse o médico de cuidados geriátricos e paliativos Muriel Gillick da Harvard Medical School.

Investigadores em Wuhan, por exemplo, relataram que, de 37 pacientes Covid-19 gravemente doentes que foram colocados em ventiladores mecânicos, 30 morreram em um mês. Em um estudo americano de pacientes em Seattle, apenas um dos sete pacientes com mais de 70 anos que foram colocados em um ventilador sobreviveu; apenas 36% dos pacientes com menos de 70 anos sobreviveram. E em um estudo publicado pela JAMA na segunda-feira, médicos na Itália relataram que quase 90% dos 1.300 pacientes críticos com Covid-19 foram entubados e colocados em um ventilador; apenas 11% receberam ventilação não-invasiva. Um quarto morreu na UTI; 58% ainda estavam na UTI e 16% tinham alta.

Pacientes mais velhos que sobrevivem correm o risco de sofrer danos cognitivos e respiratórios permanentes por estarem sedados por muitos dias, se não semanas, e pela intubação, disse Gillick.

Para ter certeza, a mera necessidade de ventiladores em pacientes Covid-19 sugere que muitos nos estudos estavam tão gravemente doentes que suas chances de sobrevivência eram ruins, não importando os cuidados recebidos.

Mas uma das consequências mais graves da Covid-19 sugere outra razão pela qual os ventiladores não são mais benéficos. Na síndrome do desconforto respiratório agudo, que resulta de células imunes que devastam os pulmões e matam muitos pacientes da Covid-19, os sacos aéreos dos pulmões ficam cheios com um líquido gomoso amarelo. “Isso limita a transferência de oxigênio dos pulmões para o sangue mesmo quando uma máquina bombeia oxigênio”, disse Gillick.

Quando os pacientes vão para baixo, protocolos desenvolvidos para outras condições respiratórias exigem o aumento da força com que um ventilador fornece oxigênio, a quantidade de oxigênio ou a taxa de fornecimento, explicou ela. Mas se o oxigênio não pode atravessar para o sangue dos pulmões em primeiro lugar, essas medidas, especialmente uma força maior, podem se mostrar prejudiciais. Níveis elevados de oxigênio prejudicam os sacos aéreos pulmonares, enquanto a alta pressão para forçar mais oxigênio danifica os pulmões.

Em uma carta na semana passada no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, pesquisadores na Alemanha e Itália disseram que seus pacientes Covid-19 eram diferentes de quaisquer outros com problemas respiratórios agudos. Seus pulmões são relativamente elásticos (“compliant”), um sinal de saúde “em nítido contraste com as expectativas para a SDRA grave”. O seu baixo nível de oxigénio no sangue pode resultar de coisas que os ventiladores não consertam. Tais pacientes precisam de “a menor ventilação possível e suave”, disseram eles, argumentando contra o aumento da pressão, mesmo que os níveis de oxigênio no sangue permaneçam baixos. “Precisamos ser pacientes.”

“Precisamos perguntar: estamos usando ventiladores de uma forma que faça sentido para outras doenças, mas não para esta?” Gillick disse. “Em vez de perguntar como racionar um recurso escasso, devemos perguntar como tratar melhor esta doença?”

P>Pesquisadores e clínicos na linha da frente estão tentando. Em um pequeno estudo realizado na semana passada em Annals of Intensive Care, médicos que trataram pacientes com Covid-19 em dois hospitais na China descobriram que a maioria dos pacientes não precisava mais do que uma cânula nasal. Entre os 41% que precisavam de um suporte respiratório mais intenso, nenhum deles foi colocado imediatamente em um ventilador. Em vez disso, eles receberam dispositivos não invasivos como o BiPAP; seus níveis de oxigênio no sangue “melhoraram significativamente” após uma ou duas horas. Os pesquisadores concluíram que a cânula nasal mais confortável é tão boa quanto o BiPAP e que um meio termo é tão seguro para os pacientes Covid-19 quanto o uso mais rápido de um ventilador.

“Experiência anedótica da Itália de que eles foram capazes de apoiar um número de pessoas usando esses métodos”, disse Japa.

Para ser “mais matizado sobre quem intubamos”, como ela sugere, começa com o questionamento do significado dos níveis de saturação de oxigênio. Esses níveis muitas vezes “olham além do horrível”, disse Scott Weingart, um médico de cuidados críticos em Nova York e apresentador do podcast “EMCrit”. Mas muitos podem falar em frases completas, não relatam falta de ar, e não têm sinais do coração ou outras anormalidades orgânicas que a hipoxia pode causar.

“Os pacientes na minha frente são diferentes de qualquer outro que eu já tenha visto”, Kyle-Sidell contou à Medscape sobre aqueles que ele cuidou em um hospital duramente atingido no Brooklyn. “Eles pareciam muito mais ter doença de altitude do que pneumonia.”

Porque os dados dos EUA sobre o tratamento de pacientes Covid-19 são quase inexistentes, os profissionais de saúde estão voando às cegas quando se trata de cuidar de pacientes tão confusos. Mas anecdotally, Weingart disse, “tivemos um número de pessoas que melhoraram e saíram do CPAP ou de alto fluxo que teriam sido entubadas 100 em 100 vezes no passado”. O que ele chama de “esta resposta de joelhos” de colocar pessoas em ventiladores se os níveis de oxigênio no sangue permanecerem baixos com dispositivos não-invasivos “é muito ruim”. … Eu acho que esses pacientes fazem muito, muito pior no ventilador”

Isso pode ser porque os que são entubados são os mais doentes, disse ele, “mas essa não tem sido a minha experiência”: “Isso piora as coisas como resultado directo da entubação.” Níveis elevados de força e de oxigênio, ambos em busca de restaurar os níveis de saturação de oxigênio ao normal, podem ferir os pulmões. “Eu faria tudo ao meu alcance para evitar entubar os pacientes”, disse Weingart.

Uma razão pela qual os pacientes Covid-19 podem ter níveis quase hipóxicos de oxigénio no sangue sem os habituais gases e outros sinais de comprometimento é que os seus níveis sanguíneos de dióxido de carbono, que se difundem para o ar nos pulmões e depois são expirados, permanecem baixos. Isso sugere que os pulmões ainda estão realizando o trabalho crítico de remover o dióxido de carbono, mesmo que estejam lutando para absorver o oxigênio. Isso também lembra mais a doença de altitude do que a pneumonia.

Os dispositivos não invasivos “podem fornecer alguma quantidade de suporte à respiração e à oxigenação, sem precisar de um ventilador”, disse o médico da UTI e pneumologista Lakshman Swamy do Boston Medical Center.

Um problema, porém, é que o CPAP e outras máquinas de pressão positiva representam um risco para os profissionais de saúde, disse ele. Os aparelhos empurram partículas de vírus aerossolizadas para o ar, onde qualquer pessoa que entre no quarto do paciente pode inalá-las. A intubação necessária para os ventiladores mecânicos também pode aerossolizar partículas de vírus, mas a máquina é um sistema contido depois disso.

“Se tivéssemos um fornecimento ilimitado de equipamento de proteção e se tivéssemos uma melhor compreensão do que este vírus realmente faz em termos de aerossolização, e se tivéssemos mais salas de pressão negativa, então seríamos capazes de usar mais” dos dispositivos de suporte respiratório não-invasivos, disse Swamy.