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Introdução

Anemia no recém-nascido é o problema hematológico mais comum. Imediatamente após o nascimento, todos os recém-nascidos experimentam universalmente uma diminuição da hemoglobina (Hb) que resulta em vários graus de anemia. A gravidade e rapidez com que esta anemia se desenvolve são determinadas por uma combinação de múltiplos processos fisiológicos e não fisiológicos. Os bebês prematuros são especialmente vulneráveis a esses processos por duas razões. Primeiro, a gravidade da diminuição do desenvolvimento pós-natal da hemoglobina glicada é mais pronunciada nos bebês menos maduros, o que os coloca em maior risco de desenvolver anemia clinicamente significativa. Em segundo lugar, como grupo, os bebês prematuros são particularmente propensos a desenvolver desequilíbrio eletrolítico e ácido-base e doenças infecciosas, cujo diagnóstico e manejo requerem avaliação laboratorial freqüente, resultando em perda significativa de flebotomia. É a combinação de processos fisiológicos regulados pelo desenvolvimento (anemia de prematuridade) com processos patológicos e iatrogênicos concomitantes que contribuem para a anemia progressiva experimentada por praticamente todos os bebês prematuros.

As causas da anemia em recém-nascidos podem ser pré-natal, natal ou pós-natal. Normalmente o diagnóstico será direto se abordado de forma sistemática. O objetivo desta revisão é discutir a fisiologia, as causas, a apresentação clínica e a abordagem da anemia do recém-nascido.

Fisiologia

O processo de hematopoiese começa já na 3ª semana de gestação na bolsa vitelina. A partir das 11-12 semanas de gestação, o fígado é o órgão da hematopoiese . A eritropoiese da medula óssea ocorre por volta das 30 semanas de vida intra-uterina & ao nascimento, a eritropoiese da medula óssea é o principal local de produção de células sanguíneas .

No útero, a saturação de oxigênio no sangue aórtico é em torno de 45%, os níveis de eritropoietina são altos e a produção de eritrócitos é rápida. Logo após o nascimento, a saturação de oxigênio sobe para 95%, diminuindo a produção de eritropoietina mediada pela eritropoietina. A eritropoietina torna-se indetectável 3 dias após o nascimento, com redução da contagem de reticulócitos e, portanto, dos níveis de hemoglobina .

No nascimento os níveis de hemoglobina são de 14,9 g/dl-23,7 g/dl em termos térmicos e 19,1 g/dl-22,1 g/dl em bebés prematuros. Cai rapidamente para 9,5-11 g/dl por 9-11 semanas de pós-natal em bebês a termo e 6,5-9 g/dl por 4-8 semanas em bebês prematuros . Após atingir este nadir, a medula do bebé começa a sua eritropoiese. O ferro liberado da quebra dessas hemácias é armazenado no fígado, que por sua vez é utilizado para a eritropoiese. Geralmente os bebês de termo têm reservas de ferro suficientes até 5 meses de idade para a eritropoiese ativa, após o que o ferro precisa ser suplementado por alimentos complementares ricos em ferro. Os bebés prematuros necessitam de suplementos de ferro desde as 2-3 semanas de idade pós-natal até ao primeiro ano de vida. Simultaneamente há um aumento de 2,3- difosfoglicérato nos glóbulos vermelhos, já que a hemoglobina adulta lenta (HbA) substitui a hemoglobina fetal (HbF) durante a primeira metade da infância. A HbA tem muito menos afinidade pelo oxigênio do que a HbF, portanto, mesmo com a queda dos níveis de hemoglobina, o fornecimento de oxigênio aos tecidos realmente aumenta.

Bebês prematuros têm problemas adicionais como, mau estado geral, redução da vida útil das hemácias (35-40 dias vs. 60-70 dias de bebês prematuros), aumento das perdas por flebotomia, taxa de crescimento acelerada, estoques pobres de ferro e resposta inadequada da medula óssea, o que os torna sob risco de exposição a transfusões repetidas. Em geral, mesmo recém-nascidos a termo com hemoglobina normal ao nascimento teriam esgotado suas reservas de ferro no momento em que dobraram seu peso ao nascer .

A influência do aperto do cordão umbilical

A outra grande influência na concentração de hemoglobina ao nascimento é o momento do aperto do cordão umbilical e a posição do bebê no momento do aperto. Em termos de bebés, os vasos placentários contêm cerca de 100 ml de sangue à nascença. Estima-se que 25% do sangue da placenta é transfundido nos primeiros 15 segundos e 50% (ou seja, 50 ml num bebé a termo) até ao final do primeiro minuto. A diferença na concentração de hemoglobina no bebé entre o pinçamento precoce e tardio do cordão umbilical é de cerca de 3 g/dl . Os bebés mantidos abaixo do nível da placenta continuam a ganhar sangue até o cordão umbilical estar pinçado e têm níveis de hemoglobina superiores aos mantidos acima do nível da placenta, que podem perder sangue para dentro da placenta até o cordão umbilical estar pinçado .

Causas

  1. Produção de eritrócitos melhorada
    Anemia por Diamond-Blackfan
    Infecção congénita, por exemplo citomegalovírus, rubéola
    Anemia diseritropoiética congénita
    Osteopetrose
    Síndrome de Pearson
    Leucemia congénita
    Drug induced suppression
    /li>Li>Destruição dos eritrócitos (hemólise)
    Aloimune: doença hemolítica do recém-nascido (Rh, ABO, Kell, outros)
    Autoimune, e.por exemplo, hemólise auto-imune materna
    Perturbações da membrana celular vermelha, por exemplo, esferocitose hereditária
    Déficiência de enzimas de células vermelhas, por exemplo, deficiência de kinase piruvada, deficiência de G6PD
    Algumas hemoglobinopatias, por exemplo.g. α-talassemia maior, doença de HbH
    Infecção, por exemplo, bacteriana, sífilis, malária, citomegalovírus,
    Toxoplasma, herpes simples
    Macro/microangiopatia, por exemplo hemangioma cavernoso, coagulação intravascular disseminada
    Galactosaemia, deficiência de vitamina E
    /li>>Perda de sangue
    Huma hemorragia de adultos antes ou por volta do nascimento, por exemplo, dupla a dupla, fetomaternal, ruptura da vasa praevia, placenta abrupta, placenta prévia, ruptura do cordão umbilical
    Humagem interna, e.g. hemorragia intracraniana, subaponeurotica, intraperitoneal, ruptura do fígado/baço, hemorragia adrenal, NEC
    Iatrogénica: devido a frequentes colheitas de sangue
    /li>
  2. Anaemia de prematuridade
    Produção de eritrócitos em perfeitas condições, mais redução da esperança de vida dos eritrócitos

    3. /ol>h2>Atrasos clínicos

    Uma história pré-natal detalhada, incluindo registos de relatórios sonológicos pré-natais, dá muitas informações. A transfusão gêmea pode muito bem ser diagnosticada antenatalmente. A obtenção de um pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média dá uma estimativa indireta da anemia, bem como um guia para a terapia pré-natal. Detalhes do trabalho de parto, apresentação, parto instrumental, lesão no parto, acidentes com o cordão umbilical e outros detalhes devem ser coletados.

    História familiar de anemia, colelitíase, esplenectomia, icterícia inexplicada podem apontar para uma possível anemia hemolítica. Qualquer medicação administrada ao bebê deve ser verificada.

    Apresentação pode variar de assintomática a hidropisia e insuficiência cardíaca congestiva. A anemia crônica pode se apresentar como palidez sem muita angústia, enquanto a perda aguda de sangue se apresenta em choque na presença de valores normais de hemoglobina. Taquicardia inexplicável, necessidade de oxigênio, icterícia não conjugada prolongada, não ganhar peso adequado são sintomas muito inespecíficos. A presença de hepatoespleenomegalia pode apontar para icterícia hemolítica ou infecções congénitas. As infecções congénitas podem ainda ter corioretinite, pneumonite, osteoartrite, IUGR, etc. Congenital anemia syndromes will have skeletal abnormalities.

    Evaluation

  • Complete hemogram including, haemoglobin levels, retic count, peripheral smear study, red blood cell count, RBC indices should be evaluated. The values must be interpreted in the background of normal range (Table 1 and 2) (capillary sample Hct is 2.7%-3.9% higher than venous) . Hb value of less than 14 gms% in the first week of life is considered anemia in newborn period .

    • Table 1. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn

    Age Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Mcv (μ3) Reticulocytes (%)

    Gestational (wk)
    18-20* 11.5 +/- 0.8 36 +/-3 134 +/-8.8 N/a
    21-22* 12.3 +/- 0.9 39 +/- 3 130 +/-6.2 N/a
    23-25* 12.4 +/- 0.8 39 +/-2 126 +/-6.2 N/a
    26-27 19.0 +/-2.5 62 +/-8 132 +/-14.4 9.6 +/-3.2
    28-29 19.3 +/-1.8 60 +/-7 131 +/-13.5 7.5 +/-2.5
    30-31 19.1 +/-2.2 60 +/-8 127 +/-12.7 5.8 +/- 2.0
    32-33 18.5 +/-2.0 60 +/-8 123 +/-15.7 5.0 +/-1.9
    34-35 19.6 +/-2.1 61 +/-7 122 +/-10.0 3.9 +/-1.6
    36-37 19.2 +/-1.7 64 +/-7 121 +/-12.5 4.2 +/-1.8
    38-40 19.3 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4

    Postnatal (days)
    1 19.0 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4
    2 19.0 +/-1.9 60 +/-6 115 +/-7.0 3.2 +/-1.3
    3 18.7 +/-3.4 62 +/-9 116 +/-5.3 2.8 +/-1.7
    4 18.6 +/-2.1 57 +/-8 114 +/-7.5 1.8 +/-1.1
    5 17.6 +/-1.1 57 +/-7 114 +/-8.9 1.2 +/-0.2
    6 17.4 +/-2.2 54 +/-7 113 +/-10.0 0.6 +/-0.2
    7 17.9 +/-2.5 56 +/-9 118 +/-11.2 0.5 +/-0.4
    Postnatal (wk)
    1-2 17.3 +/-2.3 54 +/-8 112 +/-19.0 0.5 +/-0.3
    2-3 15.6 +/-2.6 46 +/-7 111 +/-8.2 0.8 +/-0.6
    3-4 14.2 +/-2.1 43 +/-6 105 +/-7.5 0.6 +/-0.3
    4-5 12.7 +/-1.6 36 +/-5 101 +/-8.1 0.9 +/-0.8
    5-6 11.9 +/-1.5 36 +/-6 102 +/-10.2 1.0 +/-0.7
    6-7 12.0 +/-1.5 36 +/-5 105 +/-12.0 1.2 +/-0.7
    7-8 11.1 +/-1.1 33 +/-4 100 +/-13.0 1.5 +/-0.7
    8-9 10.7 +/-0.9 31 +/-3 93 +/-12.0 1.8 +/-1.0
    9-10 11.2 +/-0.9 32 +/-3 91 +/-9.3 1.2 +/-0.6
    10-11 11.4 +/-0.9 34 +/-2 91 +/-7.7 1.2 +/-0.7
    11-12 11.3 +/-0.9 33 +/-3 88 +/-7.9 0.7 +/-0.3
    12-14 11.9 37 86.8 0.9

    Table 2. Effects of early erythropoietin therapy

    Hematocrit (%) Hemoglobin (g/dl) Respiratory support and/or symptoms Transfusion volume
    ≤35 ≤11 Infants requiring moderate or significant mechanical ventilation (mean arterial pressure >8 cm h2o and fio2>0.4) 15 ml/kg prbcs* over 2-4 hr
    ≤30 ≤10 Infants requiring minimal respiratory support (any mechanical ventilation or endotracheal/nasal continuous positive airway pressure >6 cm h2o and fio2 ≤0.4) 15 ml/kg prbcs over 2-4 hr
    ≤25 ≤8 Infants not requiring mechanical ventilation but who are receiving supplemental o2 or cpap with an fio2 ≤0.4 and in whom 1 or more of the following is present:

    • ≤24 hr of tachycardia (heart rate >180 beats/min) or tachypnea (respiratory rate >80 breaths/min)
    • An increased oxygen requirement from the previous 48 hr, defined as a ≥4-fold increase in nasal canula flow (i.e., from 0.25 to 1 l/min) or an increase in nasal cpap ≥20% from the previous 48 hr (i.e., 5 to 6 cm h2o)
    • Weight gain <10 g/kg/day over the previous 4 days while infant is receiving ≥100 kcal/kg/day
    • An increase in episodes of apnea and bradycardia (>9 episodes in a 24-hr period or ≥2 episodes in 24 hr requiring bag and mask ventilation) while infant is receiving therapeutic doses of methylxanthines
    • Undergoing surgery
    		 20 ml/kg prbcs over 2-4 hr (divide into 2 10-ml/kg volumes if infant is fluid sensitive)
    ≤20 ≤7 Asymptomatic and an absolute reticulocyte count <100,000 células/l 20 ml/kg prbcs durante 2-4 hr (2 10-ml/kg de volume)
  • valores deMCV serão mais no período recém-nascido (105-125fl vs. 75-90fl em crianças). Um valor inferior a 95fl é considerado como microcítico. A HMC também é mais até 8-10 semanas de pós-natal (35-38 pg vs. 30-33 pg). A hipocromia é quando a HMC é inferior a 34 pg . Microcrítica e hipocromia é comumente vista com hemólise crônica, perda de sangue ou distúrbios talassêmicos ( e γ talassemia).

    • li>Contagens de reticulócitos em crianças e adultos são de 1%-2%. Em termos de bebês, a contagem de reticulócitos é de 3%-7%, que cai para 1% até o final da primeira semana de vida. Os bebês prematuros terão um número ligeiramente maior (6%-10%), como também persiste até 2-3 semanas de vida .

  • Reticulócitos nucleados também são marcadores de hemólise na ausência de asfixia. Normalmente não são detectáveis na circulação periférica além da primeira semana de vida em bebês a termo, embora em bebês prematuros possam persistir até 4 semanas.
  • Exame de esfregaço de sangue periférico – procure evidências de hemólise, esferocitose, eliptocitose de outro tamanho e forma de hemácias. A diminuição das células indica uma condição hipoplásica/aplástica que pode ser uma anemia aplástica primária ou secundária. A presença de células anormais pode indicar leucemias congênitas.

    • li> Teste direto de antiglobulina (DAT)/ teste direto de coômbulo (DCT) – detecta a presença de hemácias revestidas de anticorpos. É positivo em casos de isoimunização por incompatibilidade de Rh e em menor proporção de isoimunização por incompatibilidade de ABO, Kell ou outros grupos sanguíneos menores.

  • Ensaio enzimático para deficiência de G6PD, deficiência de kinase piruvada.
  • A electroforese de hemoglobina requer experiência para interpretação, pois a hemoglobina fetal predominante (HbF) será substituída pela hemoglobina adulta (HbA) durante o período neonatal precoce.
  • Kleihauer-Betke ou por métodos de citometria de fluxo – células fetais no sangue materno podem ser detectadas em casos de transfusões feto-maternais.
  • Infecção viral parvo-congenital pode ser diagnosticada pelo método PCR.
  • Estudos de hemorragia oculta em órgãos devem ser considerados quando a história e os exames clínicos são sugestivos do mesmo.
  • Sindromes congênitas como anemia por Diamond Blackfan, síndrome de Pearson, anemia diseritropoiética congênita, podem requerer exame de medula óssea e outros exames específicos.

Gestão

A opção de tratamento amplamente praticada para anemia em lactentes é a transfusão de eritrócitos embalados. Há diretrizes para transfusões em recém-nascidos. Muitos estudos compararam os benefícios e resultados adversos da abordagem ‘restrita’ versus ‘liberal’ para transfusão.

Transfusão de eritrócitos

Encastramento de eritrócitos são o produto de escolha para transfusão quando indicado. Recomenda-se a transfusão de 10-15 ml/kg de hemácias PRBC durante um período de 3-4 horas. Cada 3 ml/kg de PRBC transfundida aumenta os níveis de Hb em 1 gm%. Em casos de choque hemorrágico, as transfusões de sangue total podem ser consideradas, se disponíveis. Em um pequeno estudo de 30 transfusões em 13 bebês (peso ao nascer 500-1500 g), comparando 10 vs. 20 ml/kg, verificou-se que o uso de um volume maior (20 ml/kg) resulta em uma Hb pós-transfusão mais alta sem efeitos respiratórios negativos . O sangue atualmente disponível na maior parte do banco de sangue é Citrato-Fosfato Dextrose (CPD), ou CPD-adenina (CPDA-1) ou adenina-salina (AS-3) com uma meia-vida de 21, 35 & 42 dias respectivamente. O sangue mais velho tem mais potássio juntamente com níveis reduzidos de 2, 3 – DPG. Sangue fresco dentro de 4-5 dias é desejável. A designação de uma única doação de glóbulos vermelhos preservados AS-3 para uso por um neonato é uma forma eficaz de limitar a exposição do doador e os riscos associados à transfusão .

Filtração leucocitária – todos os doadores devem ser rastreados e assegurados de que estão livres de infecção por CMV. Os bebês prematuros correm um risco maior de adquirir infecção relacionada à transfusão, particularmente por falta de imunidade ao VMC. A maneira eficaz de reduzir o risco de transmissão do VMC é usando filtros leucocitários .

Irradiação – o risco de enxerto versus doença do hospedeiro (DCVH) é maior em bebês prematuros. Deve-se assegurar que todas as transfusões para bebês prematuros devem ser irradiadas. A meia-vida das hemácias que são irradiadas é reduzida em 4-5 dias e pode haver risco de hipercalemia. Atualmente não há recomendação para o uso de hemácias irradiadas em transfusões de bebês a termo .

Além disso, vários estudos recentes encontraram um risco aumentado de enterocolite necrosante (NEC) em recém-nascidos após transfusões de hemácias, a chamada ‘NEC associada à transfusão’. Lesão pulmonar relacionada com transfusão, desconforto respiratório agudo com infiltrações pulmonares, é uma complicação bem conhecida na medicina transfusional de adultos. Também tem sido reconhecida em crianças, mas dificilmente tem sido descrita em neonatos.

Uma recente revisão da Cochrane avaliou os resultados de quatro ensaios controlados aleatorizados com um total de 614 lactentes, comparando limiares transfusionais mais baixos (restritivos) com limiares transfusionais mais altos (liberais) em lactentes pré-termo. Nesta meta-análise, não foram encontradas diferenças significativas na mortalidade ou morbidade neonatal grave, ou no desfecho neurodevelopmental em longo prazo entre os dois grupos.

Erythropoietin- (rHuEPO)

Muitos estudos mostraram que os pré-termo tratados com rHuEPO terão menor número de transfusões e, portanto, menor risco de problemas associados à transfusão. Há estudos comparando o tratamento precoce (<7 dias) com o tratamento rEPO tardio. rHuEPO não reduz o número de transfusões requeridas por bebês prematuros no início da vida neonatal onde a necessidade tardia de transfusões pode ser reduzida significativamente. Além disso, a dose necessária pode ser maior até 250-300 UI/kg, três vezes por semana; também requer suplementação com ferro de 2-3 mg/kg/dia. Há também preocupação com o aumento da incidência de ROP em bebês prematuros tratados com rHuEPO no início da vida.

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