Detecção da Hérnia Miofascial em Sonografia Dinâmica e Ressonância Magnética
Abstract
Hérnia Múscula é uma causa pouco comum de inchaço das pernas. Ela só pode ser detectada nos estágios iniciais se houver um alto índice de suspeita. É comum na extremidade inferior em comparação com a extremidade superior. O músculo tibial anterior da perna é comumente envolvido. A sonografia dinâmica e a ressonância magnética (RM) são os pilares do seu diagnóstico, que demonstram um defeito facial com hérnia de fibras musculares. Relatamos um caso de paciente do sexo masculino, 23 anos, que apresentava um inchaço indolor no aspecto ântero-lateral da perna superior esquerda. Sonografia dinâmica feita com sonda de alta resolução demonstrou um defeito na fáscia sobrepondo a tíbia anterior com hérnia de fibras musculares externas que aumentaram durante a dorsiflexão e diminuíram na posição supina em repouso. A ressonância magnética da perna esquerda confirmou os resultados.
1. Introdução
Hérnia de músculo também é chamada hérnia miofascial. A hérnia muscular da extremidade inferior é uma entidade rara e é frequentemente assintomática. Hérnias musculares sintomáticas ocorrem frequentemente na perna e causam dor crónica na perna devido ao envolvimento nervoso. O defeito fascial focal com a resultante hérnia muscular na gordura subcutânea apresenta-se clinicamente como uma massa de tecido mole. Os clínicos devem lembrar de considerar a hérnia miofascial no diagnóstico diferencial de dor crônica na perna ou neuropatia. Apresentamos um caso de hérnia muscular anterior da tíbia devido a um defeito fascial sobrejacente que se apresenta como uma massa palpável detectada em ultrassonografia dinâmica e RM.
2. Relato de Caso
Um homem de 23 anos de idade apresentou inchaço indolor no aspecto ântero-lateral da coxa esquerda durante 1 ano. O inchaço era proeminente na posição de pé e reduzido na posição deitada em repouso. Não havia histórico de traumatismo. Ao exame local, apareceu um edema difuso no aspecto ântero-lateral da coxa esquerda em posição de pé, que acentuou a dorsoflexão do pé e diminuiu na posição supina. Não tinha tendência a inchaço. A temperatura e a cor da pele sobrejacente eram normais. A ultrassonografia local (USG) feita com sonda linear de alta resolução (freqüência: 7 a 12 MHz) em posição de pé mostrou a fáscia ecogênica intacta sobre a tíbia anterior superior ao local de inchaço (Figura 1(a)) e um defeito de tamanho 9,9 mm na fáscia ecogênica no sentido ântero-posterior sobre a tíbia anterior no terço superior da perna, estendendo-se superoinferiormente sobre um comprimento de aproximadamente 5,5 cm no local de inchaço. Houve hérnia das fibras externas do músculo tibial anterior através deste defeito (Figuras 1(b) e 1(c)). A hérnia muscular mostrou redução na posição deitada (Figura 1(d)). A RM limitada (estática) da perna esquerda foi realizada em repouso para confirmação dos achados do USG, tomando as seqüências coronais T1 e T2 (Figuras 2(a) e 2(b)), seguida pela seqüência saturada de gordura PD axial (Figuras 3(a) e 3(b)) após a colocação de um marcador no local de inchaço difuso. A RM confirmou um defeito fascial sobre a tibialis anterior medindo 1,2 cm de largura, estendendo-se superoinferiormente sobre um comprimento de 5,5 cm, com a resultante hérnia muscular e protuberância externa da tibialis anterior. As fibras externas da tibialis anterior revelaram um subtil sinal hiperintenso na sequência saturada de gordura da DP sugestiva de edema muscular (Figura 3(c)). O paciente foi encaminhado ao setor ortopédico para reparo de defeito miofascial, o que ele recusou.
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3. Discussion
Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . A maior contribuição deve-se aos esforços combinados dos cirurgiões militares que observaram hérnias musculares no treinamento ativo de recrutas militares; caso contrário, ocorre como casos esporádicos. A maior parte do trabalho anterior de hérnias musculares de membros inferiores encontra-se na literatura médica francesa, que se baseia na experiência militar. Ihde em 1929 relatou uma série de 12 pacientes com hérnias da perna e reconheceu a descrição anterior feita por Richet em 1853 e a primeira definição real dada em 1861 por Mourlon como “o deslocamento do músculo para além da sua aponeurose rompida”. As hérnias musculares são causadas por um defeito focal na bainha fascial. Ela é classificada por Ihde como constitucional (congênita) e traumática (adquirida). As causas congênitas podem ser devidas à fraqueza geral da fáscia muscular (insuficiência mesodérmica) ou ocorrer em locais de nervos e vasos perfurantes. Os casos adquiridos são secundários ao trauma visto no trauma penetrante, trauma direto causando fratura próxima com ruptura fascial e trauma indireto (força aplicada ao músculo contraído causando ruptura fascial). O aumento da pressão intracompartimental visto na hipertrofia muscular ou na síndrome do compartimento de esforço crônico (CECS) potencia a hérnia. O exercício cardiovascular regular e a atividade física causam hipertrofia muscular com um aumento de 20% no volume muscular. A CECS é uma forma reversível de aumento anormal da pressão intramuscular durante o esforço físico ou exercício secundário à não aderência do tecido osteofascial ao aumento do volume muscular induzido pelo exercício. A verdadeira incidência de uma hérnia de perna não é conhecida, pois a maioria é assintomática e permanece não diagnosticada e não é levada ao conhecimento do médico. Cerca de 200 casos de hérnias musculares estão descritos na literatura. Soldados militares, atletas, alpinistas e esquiadores são a população demográfica de maior risco que é propensa ao CECS. Defeitos fasciais são encontrados em 15-50% dos pacientes submetidos à cirurgia, mesmo com exame pré-operatório normal .
O compartimento tibial ântero-lateral é o local mais comum devido ao compartimento fascial superficial e apertado . Um alto índice de suspeita e consciência de uma hérnia muscular ajuda no seu diagnóstico precoce. Na perna, a tibial anterior é o músculo mais comumente envolvido e mais relatado na literatura. A fáscia da tíbia anterior é mais vulnerável ao trauma por ser o ponto fascial mais fraco na extremidade inferior. Outros músculos envolvidos são peroneus longus, peroneus brevis, extensor digitorum longus, gastrocnemius e flexor digitorum longus. Hérnias múltiplas dentro de um mesmo músculo e envolvimento simétrico bilateral também podem ser vistas na coxa. Hérnias induzidas iatrogenicamente, envolvendo retus femoris e vastus lateralis, podem ocorrer como complicação após um retalho perfurador ântero-lateral da coxa e após a colheita da fascia lata para reparo do ligamento cruzado. A menor incidência de hérnia muscular em um compartimento peroneal é devida a uma área de superfície subcutânea relativamente grande alinhada para aumentar a complacência.
Ao exame clínico, a hérnia muscular pode se apresentar como um bulbo palpável, massa de tecido mole ou nódulo subcutâneo. Pode ser solitária, múltipla, ou bilateral. Geralmente é redutível ao deitar-se. Pode ser irredutível quando há músculo estrangulado. O paciente pode queixar-se de dor, desconforto, fraqueza, cãibras ou neuropatia. Piora com a postura e a actividade física. Ao exame, pode ocorrer sensibilidade local e diminuição da sensação se houver envolvimento nervoso associado. A hérnia da tibial anterior é pronunciada com resistência à dorsiflexão do pé. Se redutível, o defeito fascial pode ser apreciado. Uma hérnia muscular é comumente vista na adolescência e em adultos jovens que apresentam inchaço que aparece ou se amplia ao ficar erecto ou quando o músculo afetado é contraído. O inchaço reduz-se quando o paciente está supino ou quando o músculo está relaxado. O diagnóstico diferencial de hérnias musculares são varicosidades, angiomas, malformações arteriovenosas, lipomas, ruptura muscular (pseudo-hérnia) e tumores de partes moles. Sonografia dinâmica e ressonância magnética são diagnósticos na detecção de um defeito miofascial. A ultrassonografia dinâmica detecta o inchaço muscular através do defeito fascial na contração muscular e reduz o relaxamento. A ultra-sonografia é vantajosa porque é em tempo real, a hérnia muscular é detectada durante o exame dinâmico e a natureza da lesão pode ser mostrada ao paciente, o que ajuda a tranquilizá-lo. O exame é feito em posição de pé ou contraindo o músculo. A marcação da pele sobrejacente é feita porque a massa pode ser difícil de ser sentida. A sonda de alta frequência (mais de 7,5 MHz) é utilizada após a aplicação liberal do gel de acoplamento. O ganho e o foco são definidos para otimizar próximo ao campo. O transdutor é aplicado levemente, pois uma pressão pesada pode efacer uma hérnia .
Músculo normal é coberto por uma fina fáscia ecogênica. Em casos leves, a fáscia é desbastada sem nenhum defeito demonstrável. Há uma leve protuberância muscular com uma elevação da fáscia sobrejacente. Nos casos evidentes, as margens do defeito são claramente definidas com bulge externo e hérnia muscular através do defeito. A hérnia muscular e o músculo adjacente não hérnia são menos ecogênicos que o músculo normal devido à anisotropia ou atrofia causada por trauma repetitivo de baixo grau. A hérnia de Frank dá aparência de cogumelo causando contorno superficial convexo com o músculo hérnia sobrepondo-se ao defeito fascial. A aparência falada causada por septos ecogênicos normais de fibroadipose é vista quando eles são beliscados através do defeito fascial enquanto irradiam do centro do defeito na fáscia. Em alguns casos, uma pulsação arterial proeminente pode ser identificada no Doppler de contorno ou potência, apoiando a teoria da hérnia muscular nos locais de fraqueza onde os vasos penetram na fáscia. O USG é relativamente fácil e de baixo custo. O USG dinâmico 3D com renderização superficial melhora a visualização dos planos focais e da protrusão muscular e é superior à ultra-sonografia bidimensional tradicional .
P>Embora caro, a RM confirma a hérnia muscular em achados equivocados do USG. Ela visualiza melhor a demarcação musculofascial e permite quantificar a divisão fascial e a hérnia muscular. A ultrassonografia dinâmica e a RM incorporam imagens rápidas com movimentos musculares forçados (dorsiflexão e flexão plantar no tornozelo) e permitem melhor visualização e localização da hérnia e do defeito fascial. O defeito está na camada profunda da fáscia profunda. Pode afinar ou elevar a camada superficial da fáscia profunda que está sobrepondo-se ao músculo. O tratamento da hérnia tibial anterior é controverso. As hérnias assintomáticas não necessitam de tratamento específico e de garantia de ruptura. As hérnias ligeiramente sintomáticas respondem frequentemente ao tratamento conservador com restrição do exercício e do uso de suporte elástico. A opção cirúrgica é o fechamento direto do defeito. No entanto, causa um aumento da pressão intra-compartimental acentuado no período pós-operatório por edema causando recidiva. A abertura fascial pode ser reparada com um retalho de fascia lata ou enxerto periosteal. No entanto, esta pode ser uma causa de síndrome compartimental e precisar de um doador adicional. Portanto, o tratamento recomendado é a fasciotomia longitudinal que impede o desenvolvimento da síndrome compartimental .
4. Conclusão
Uma hérnia muscular é uma causa incomum de inchaço na extremidade inferior que pode causar dor crônica na perna e neuropatia. É comum na extremidade inferior, em comparação com a extremidade superior. A tibialis anterior é comumente envolvida. A sonografia dinâmica e a ressonância magnética são as investigações de escolha na sua detecção.
Abbreviations
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| CECS: | Chronic exertional compartment syndrome |
| USG: | Ultrasonography. |
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.