Diagnóstico e Tratamento do Delírio Terminal

Background Algum grau de perda da função cognitiva ocorre na maioria dos pacientes na semana ou duas antes da morte (1,2). O cenário típico apresentado ao hóspede é uma chamada tardia de uma enfermeira da ala dizendo: “O Sr. Jones está confuso, o que devemos fazer?”. Este Facto Rápido analisa questões de avaliação e gestão em delírios terminais. Veja Fato Rápido #60 para discussão adicional de tratamentos farmacológicos do delírio.

Delirium Terminology: O termo “confusão” não é um termo descritivo preciso – pode significar qualquer coisa desde delírio, demência, psicose, obtundação, ou encefalopatia. O delírio pode ser caracterizado por um estado hiperativo/agitado, um estado hipoativo, ou uma mistura dos dois. A marca registrada do delírio é uma mudança aguda na mentação e atenção com pensamento desorganizado, distractibilidade fácil ou um nível flutuante de consciência. É frequentemente acompanhada por distúrbios de percepção com ilusões, delírios ou alucinações. O “delírio terminal” não é um diagnóstico distinto, embora seja uma frase comumente usada. Implica delírio em um paciente nos últimos dias/semanas de vida, onde o tratamento da causa subjacente é impossível, impraticável ou não consistente com os objetivos dos cuidados (3,4).

Avaliação do Delirium (1-5): Os pacientes precisam de uma avaliação focalizada, incluindo orientação à pessoa, local, tempo, situação médica e opções de tratamento para melhor caracterizar a confusão. Os médicos devem usar uma das várias ferramentas validadas de avaliação do delírio para ajudar a quantificar e documentar a função cognitiva. Ver Facto Rápido #160. A prevenção e identificação da causa médica do delírio são geralmente os meios mais eficazes para reduzir a morbidade do delírio. A causa do delírio é geralmente multifactorial. No ambiente hospitalar, os culpados comuns incluem infecções (urinárias, pulmonares, gastrointestinais, etc.) e medicamentos, especialmente anticolinérgicos (por exemplo, medicamentos anti-secreção como escopolamina, anti-histamínicos e antidepressivos tricíclicos), sedativos-hipnóticos (por exemplo, benzodiazepinas), e opiáceos, e agonistas dopaminérgicos (por exemplo, levo-dopa ou ropinorole) que podem causar alucinações e delírios. Desarranjos metabólicos (sódio anormal, cálcio elevado ou baixa glicose ou oxigênio); patologia do SNC, retirada de drogas/álcool, dor descontrolada, imobilidade, desidratação e falta de sono são outros contribuintes comuns. O grau de trabalho clínico para identificar essas causas de delírio é determinado pela compreensão da trajetória da doença e dos objetivos gerais dos cuidados (ver Fato Rápido #65).

Tratamentos Não-Farmacológicos: Estes são os pilares do tratamento do delírio e devem ser utilizados independentemente do tipo de delírio (1-6).

• Alterar a estimulação sensorial no ambiente conforme necessário: por exemplo, pode ser melhor desligar a televisão se os sons forem perturbadores ou confusos para o paciente.
• Parentes/amigos/familiares de sk para visitar e reorientar o paciente para a situação médica.
• Realizar lembretes frequentes de tempo/local/local/medicina.
• O pacote ABCDE (Awakening/Breathing Coordination, Delirium monitoring and Early exercise/mobility) tem sido usado para prevenir e gerenciar delírios em ambientes de UTI (6).

Tratamentos Farmacológicos: Não há um consenso claro sobre o papel dos medicamentos para tratar o delírio. Medicamentos antipsicóticos têm sido usados há muito tempo para tratar delírios. Um estudo precoce e de baixa qualidade em pacientes HIV com delirium sugeriu haloperidol, mas não lorazepam foi superior ao placebo no tratamento dos sintomas do delirium (7). Entretanto, pesquisas posteriores não demonstraram claramente que os antipsicóticos encurtam a duração do delirium ou reduzem a agitação e morbidade associadas a ele (8-11). Interpretar a pesquisa é um desafio, uma vez que existem múltiplos agentes antipsicóticos diferentes disponíveis, uma ampla gama de doses, várias populações de pacientes, diferentes resultados de interesse e questões não resolvidas sobre se o tratamento farmacológico deve diferir com base em um tipo de delírio hiperativo versus hipoativo. Os pontos seguintes encapsulam os desafios na interpretação das evidências em relação ao tratamento farmacológico do delírium.

• Um estudo placebo-controlado (9) de pacientes internados em unidades hospitalares ou paliativas e outro estudo placebo-controlado (10) de pacientes em uma unidade de terapia intensiva, não encontrou diferença significativa com ziprasidona ou risperidona (antipsicóticos de segunda geração) ou haloperidol (antipsicótico de primeira geração) no alívio dos sintomas, duração ou gravidade do delírio.
• Um ensaio randomizado controlado avaliando o efeito do lorazepam com haloperidol agendado versus haloperidol agendado apenas para delírio agitado no final da vida (11) descobriu que a adição de lorazepam reduziu significativamente a agitação às 8 horas em comparação com o haloperidol sozinho.
• Apesar disso, duas áreas de consenso parecem permanecer.
  • a. Pacientes hiperativos que são um perigo para si mesmos ou para os outros (arrancar linhas ou tubos, golpear os cuidadores, etc.) apesar das modificações comportamentais e ambientais, devem ser tratados farmacologicamente. Notavelmente, não há uma abordagem farmacológica baseada em evidências, e opções razoáveis de tratamento poderiam incluir antipsicóticos (especialmente se a sintomatologia incluir alucinações ou delírios), ou sedativos como benzodiazepinas ou dexmedetomidina, se o prognóstico for sentido como curto.
  • b. Pacientes com delírio terminal devem ser tratados farmacologicamente se for o julgamento dos seus cuidadores que o delírio é uma fonte de sofrimento. Nestas circunstâncias, é importante considerar o objetivo terapêutico no contexto do prognóstico do paciente. Se a sedação é aceitável, ou mesmo o objetivo em um paciente moribundo, uma dose sedante de benzodiazepina ou um antipsicótico sedante como a clorpromazina é provavelmente uma abordagem prudente, embora tais medicamentos sejam conhecidos por turvar a clareza cognitiva.

1. Yennaurjalingam S et al. Pesquisa sobre dor e delírio terminal em idosos. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Ocorrência, causas e resultado do delírio em pacientes com câncer avançado. Arco Int. Med. 2000;160:786-794.

li>Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, e Jane S. Saczynski. “Delírio em pessoas idosas.” The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.li>Breitbart W, Alici Y. A agitação e o delírio no fim da vida. “Não o conseguíamos controlar.” JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.li>Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham, e Brian K. Unwin. “Delírio em pessoas idosas: avaliação e gestão”. Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.

3. Brummel, Nathan E., e Timothy D. Girard. “Prevenção do delírio na unidade de terapia intensiva”. Clínicas de cuidados críticos 29.1 (2013): 51-65.
4. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. Um ensaio duplo cego de Haloperidol, Clorpromazina e Lorazepam no tratamento do delírio. Am J Psych. 1996; 153:231-237.

li>Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol no tratamento do delírio: um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDDT.S45575.li>Agar, Meera R., et al. “Eficácia da risperidona oral, haloperidol, ou placebo para sintomas de delírio entre pacientes em cuidados paliativos: um ensaio clínico aleatório”. JAMA medicina interna 177,1 (2017): 34-42,li>Girard, Timothy D., et al. “Haloperidol e ziprasidone para tratamento de delirium em doença crítica”. New England Journal of Medicine (2018).

5. Hui, David, et al. “Efeito do lorazepam com haloperidol vs haloperidol sozinho no delírio agitado em pacientes com câncer avançado recebendo cuidados paliativos: um ensaio clínico randomizado”. Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

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Version History: Originalmente editado por David E Weissman MD. 2ª Edição publicada em Julho de 2005; 3ª Edição em Maio de 2015. 4ª edição editada por Elizabeth Bukowy DO para refletir mudanças na evidência.

Conflitos de Interesses: Nenhum relatado

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