Diagnóstico e tratamento do granuloma piogênico oral: uma série de casos | Revista Odontológica Mexicana
Introdução
Granuloma piogênico é um tumor não neoplásico que cresce nos tecidos da boca ou da pele. É o tipo mais comum de hiperplasia da boca; sua histologia revela proliferação de tecido de granulação com infiltrado inflamatório e grande capacidade angiogênica; por estas razões, neoformações vasculares de diferentes diâmetros estão normalmente presentes, estas formações apresentam início e término abruptos dentro do tecido.1 Do ponto de vista histológico, esta lesão pode ser classificada em dois grupos: quando são encontrados vasos capilares organizados em lobos de tecido granulomatoso circundados por uma fina faixa de colágeno, a formação é chamada “hemangioma lobular capilar”, enquanto que quando as formações vasculares estão entrelaçadas no tecido sem ordem aparente, é chamada “hemangioma capilar não lobular”.2
A etiologia deste tipo de lesões ainda não é muito clara. É considerada uma lesão reativa a vários estímulos de baixo grau, entre os quais podemos contar traumas repetidos, agressões, fatores hormonais e certas drogas. A alta incidência desta lesão durante a gravidez está associada a altos níveis de estrogênio e progesterona.2
As lesões reativas hiperplasicas são muito freqüentes na doença bucal. Kadeh determinou que o granuloma piogênico constitui 37% de todas as lesões reativas gengivais em pacientes com 30,4 (± 14,9) anos.3
Epivatianos et al. relataram maior prevalência em mulheres (1:1,5) e presença de fatores etiológicos locais em 16% de todos os casos.4
Do ponto de vista clínico, o granuloma piogênico aparece como uma massa macia, de crescimento rápido, possivelmente pediculada, de superfície lobulada variável e tonalidade avermelhada. Pode ser ulcerado e apresenta alta propensão ao sangramento.2 Sua localização principal é a gengiva (75% de todos os casos). Pode aparecer com menos frequência nos lábios, língua, mucosa oral e palato. As lesões são mais comuns no maxilar superior, em áreas anteriores e na zona vestibular da gengiva. Algumas lesões estendem-se às áreas interproximais e envolvem aspectos linguais e vestibulares da gengiva.1,2
Tradicionalmente, o tratamento de escolha para este tipo de lesões é a excisão cirúrgica completa com curetagem sub-periosteal. Para evitar a recorrência, os fatores irritantes potenciais devem ser igualmente removidos (placa bacteriana, restaurações transbordantes, etc.).1 Portanto, o objetivo do presente artigo foi mostrar uma série de casos em que a aplicação da técnica de excisão precisa, bem como a remoção de fatores contributivos, diminuiu consideravelmente as probabilidades de recorrência.
Apresentação do caso 1
Uma paciente do sexo feminino de 34 anos de idade, sistemicamente saudável, foi encaminhada para a Periodontics Masters’ Clinic da Universidade San Martin de Porres devido a uma lesão gengival localizada junto aos dentes 3,4 e 3,5. A paciente foi informada de um crescimento gengival hemorrágico de cerca de um ano, que na altura foi tratado com ressecção. Ela relatou crescimento gradual de uma nova lesão, o que levou a desconforto e sangramento ao comer e escovar os dentes, uma vez que a lesão atingiu o plano oclusal. A paciente informou que não estava grávida ou em qualquer tratamento hormonal.
O exame clínico revelou uma lesão gengival inflamatória ao nível dos dentes 3,4 e 3,5. Medindo aproximadamente 15 x 9 mm. A lesão cobria o lado vestibular da coroa clínica, era firme, lobulada, de textura rugosa e sangrando ao estímulo (Figuras 1 e 2). A avaliação periodontal não revelou bolsas periodontais; observou-se presença de placa e foi determinado um índice de higiene oral de O’Leary de 18,75. A avaliação radiográfica revelou ausência de contato interproximal entre os dentes 3,4 e 3,5, bem como material restaurador na área interproximal (Figura 3).
Aspecto frontal da lesão.
Occlusal view of the lesion.
Periapical X-ray of the lesion area. Absence of interproximal contact between teeth 3.4 and 3.5.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.
An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.
Lesion excision.
Lesion removed.
Histopathological examination: a amostra foi composta de epitélio acântico, mostrando hiperplasia pseudoepiteliomatosa, lâmina própria, canais vasculares revestidos de células endoteliais, infiltrado inflamatório composto por linfócitos, plasmócitos, histiócitos e polimorfonucleares ocasionais (Figura 6). O diagnóstico clínico foi confirmado com estes achados.
Epitelio anatômico mostrando hiperplasia pseudoepiteliomatosa, lâmina própria, canais vasculares revestidos de células endoteliais, infiltrado inflamatório composto de linfócitos, plasmócitos, histiócitos e polimorfonucleares ocasionais.
Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.
Control visit after one week.
During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).
Visita de controlo após sete meses.
Caso 2
Uma paciente do sexo feminino de 37 anos procurou consulta na Periodontics Masters Clinic da Universidade de San Martin de Porres. A paciente foi informada de uma lesão gengival crescente e hemorrágica que teve seu início durante o segundo trimestre da gravidez e que persistiu por nove meses após o término da mesma.
O exame clínico revelou uma lesão gengival inflamatória no local dos dentes 1.1 e 2.1. A lesão media aproximadamente 9 x 9 mm e cobria um terço da coroa clínica; a lesão era assintomática, firme, lobulada, de textura rugosa, sangrando ao estímulo (Figura 9). A avaliação periodontal não revelou bolsas periodontais, entretanto, observou-se presença de placa bacteriana; índice de higiene oral de 50% (O’Leary) foi obtido.
Lesion front view.
Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).
Periapical X-ray at the level of teeth 1.1 and 2.1. Presence of crest loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).
Lesion removal, extreme bevel incision.
Gingivoplasty.
Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).
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(HE 5x) Epitélio acântico, hiperplasia pseudoerpithelimatosa, lâmina própria, canais vasculares aparentes e infiltrado inflamatório. (HE 10x) Canais vasculares revestidos de células endoteliais, infiltrado inflamatório composto por linfócitos, plasmócitos, histiócitos e ocasionais polimorfos nucleares.
Controle: o volume da lesão diminuiu após uma semana, no entanto, uma tonalidade avermelhada persistiu na área, portanto o paciente foi mantido em observação. Após seis meses, a paciente apresentou recidiva de menor intensidade (7 x 7 mm) (Figura 15). A placa dentária foi igualmente observada, o índice de higiene oral obtido (O’Leary) foi de 52%. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.
Lesion recurrence after six months.
Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).
Visita de controle sete meses após a segunda intervenção.
Caso 3
Uma mulher de 29 anos de idade sistemicamente saudável procurou consulta devido a uma lesão gengival de três anos de idade localizada no setor anterior do maxilar superior. A paciente relatou início da lesão durante a gravidez, e crescimento progressivo da lesão sem presença de dor. A avaliação clínica revelou um tumor mole, móvel e pediculado, medindo aproximadamente 20 x 16 mm, localizado ao nível dos dentes 23 e 24. O tumor era de coloração rosada e apresentava focos de queratinização (Figura 17). A avaliação periodontal revelou bolsas periodontais e um índice de higiene bucal de 78% (O’Leary). O exame radiográfico mostrou cálculo interproximal na área da lesão gengival (Figura 18).
Front view of the gingival lesion, located at the level of teeth 2.3 and 2.4.
Periapical X-ray, lack of bone loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction was administered, followed by root scaling and planing, after which an excisional biopsy of the lesion was conducted (Figure 19) as well as a gingivoplasty procedure. Moreover, support periodontal therapy was recommended with periodontal maintenance sessions every three months during the first year.
Incision around the pedicle.
Histopathological examination: the sample exhibited pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polimorphs. These findings confirmed clinical diagnosis.
Controls: decrease of inflammatory circumstances of the wound area was observed after one week (Figure 20). Favorable evolution was observed in the following controls, more suitable oral hygiene levels were observed as well as lack of lesion recurrence, up to a six month follow-up period.
Control after eight days.
Case 4
A 46 year old female patient sought consultation due to a gingival lesion located at the level of teeth 1.3 and 1.4. The patient informed she was not under any drug or hormonal regimen.
Clinical examination revealed an inflammatory gingival lesion around teeth 1.3 and 1.5, measuring 9 x 9 mm approximately and covering a third of the clinical crown. The lesion was asymptomatic, firm, lobulated, smooth and bleeding on stimulus (Figures 21and22).
Front view of the lesion.
Lateral view of the lesion.
Periodontal evaluation revealed presence of plaque and calculus, as well as a 50% oral hygiene index (O’Leary). Patient exhibited a caries lesion in the distal aspect of tooth 1.3.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction session and excisional biopsy with gingivoplasty (Figure 23).
Wound after lesion removal.
Histopathological examination: pseudoepitheliomatous hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and ingurgitation of erythrocytes, inflammatory infiltrate with neutrophil and histiocyte predominance (Figures 24 and 25).
Pseudoepithelial hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and erythrocyte ingurgitation, inflammatory infiltrate with histiocyte and neutrophil predominance.
Controls: a reddish hue in the area was observed after one week, compatible with healing process. A evolução foi favorável, com melhor manutenção dos níveis de higiene bucal e sem recorrência da lesão até um período de seguimento de seis meses.
Caso 5
Um paciente do sexo masculino de 27 anos de idade, sistemicamente saudável, procurou consulta devido a uma lesão gengival localizada ao nível dos dentes 3,3 e 3,4. Paciente informado de uma história não-contributiva.
P>Exame clínico revelou lesão gengival inflamatória de aproximadamente 9 x 9 mm, cobrindo parcialmente as áreas lingual e vestibular da coroa clínica. A lesão era firme, lisa e lobulada (Figuras 26 e 27). A avaliação periodontal revelou presença de placa e cálculos, bem como um índice de higiene oral de 40% (O’Leary).
Vista de frente da lesão.
Occlusal view of the lesion.
Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.
Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.
Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.
Discussion
Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. Os fatores de irritação podem ser cálculos dentários, má higiene bucal, alguma infecção não especificada, bem como restaurações sobre contornos.1,5-11 Devido a essa irritação, o tecido conjuntivo fibro-vascular subjacente torna-se hiperplásico e há proliferação de tecido de granulação, o que leva à formação de granuloma piogênico.1,4 Para determinar o diagnóstico do granuloma piogênico, alguns fatores, como alterações hormonais durante a puberdade ou gravidez, administração de certos medicamentos e alguns tipos de trauma1,4,5, devem ser contemplados.
No presente relato de caso, a presença de granuloma piogênico tem sido descrita em relação à gravidez, fatores locais como ausência de contato interproximal, presença de cálculos e maus índices de higiene oral.
Do ponto de vista histológico, existem dois tipos de granuloma piogênico: o primeiro é caracterizado pela proliferação de capilares que se organizam em lobos. Este tipo de PG é chamado hemangioma capilar lobular (LCH). O segundo tipo (não HCL) consiste na proliferação vascular que se assemelha ao tecido de granulação. Quando comparado com a área central da não-CHL, a área lobular da HCH contém grandes quantidades de capilares de pequeno diâmetro. As diferenças descritas sugerem que estes dois tipos histológicos representam entidades diferentes.1,6-12 O exame microscópico do granuloma piogênico revela grande proliferação vascular semelhante ao tecido de granulação, podendo-se observar tecido formado por estroma fibrótico endotelial, com abundantes capilares revestidos por espessas células endoteliais. O epitélio estratificado pode ser hiperplásico, emagrecido ou ulcerado. O exsudato purulento, que confere seu nome a este tipo de lesão, nem sempre está presente.11
Com relação ao tratamento, Powell descreveu o uso do laser Nd YAG para a excisão desta lesão, uma vez que os riscos de sangramento são menores quando comparados com outras técnicas cirúrgicas.1
Verma et al6 relataram o uso de um laser de corante pulsado bombeado por lâmpada de flash em uma massa de tecido de granulação que não havia respondido aos tratamentos convencionais; chegaram à conclusão de que o tecido respondeu favoravelmente. 13 após um seguimento de três anos de um tratamento realizado com laser de corante pulsado com flash lamp pumped, relataram 0% de recidiva após a realização do tratamento em uma sessão para 25% dos pacientes, duas sessões 40%, três sessões 30% e seis sessões 5%.
Ishida e Ramos-Silva14 descreveram a criocirurgia como uma técnica muito útil para o tratamento do granuloma piogênico; relataram que a mucosa oral, devido à sua maciez e umidade, é um local ideal para esta técnica. Por outro lado, Ghodsi15 comparou o tratamento que realizou a excisão cirúrgica, realizada em uma sessão, e exibindo 0% de recidiva, com criocirurgia, realizada em uma sessão para 63% de todos os pacientes, duas sessões para 32% de todos os pacientes e três sessões para 5% de todos os pacientes, exibindo 0% de recidiva. 16 encontraram 0% de recidiva quando realizaram tratamento com oleato de monoetanolamina utilizado como substância esclerosante em uma sessão.
A maioria dos relatos, até o presente momento, sugere o uso da excisão cirúrgica como tratamento de escolha. Após a excisão da lesão, recomenda-se a realização de curetagem do tecido subjacente, realizando uma excisão com margens de 2 mm na periferia e a uma profundidade que incluirá o periósteo. Além disso, qualquer corpo estranho, cálculo ou restauração que possa estar associado ao início do granuloma piogênico deve ser removido.1,2,5,6,11
Al Khaleeb et al3 após um seguimento de 12 anos, relataram 5,8% dos casos com recidiva ao realizarem o tratamento da excisão cirúrgica com remoção do periósteo e mesmo realizando curetagem do tecido ósseo adjacente. Esta técnica implica em cicatrização de segunda intenção, sendo indicado o uso de uma embalagem como a de cimento cirúrgico.17,18
Devido a todos os motivos aqui apresentados, pode-se recomendar que, para se chegar a um diagnóstico preciso, é importante observar os sinais clínicos, bem como verificar a história clínica detalhada das circunstâncias sistêmicas do paciente, bem como de fatores locais que possam estimular uma resposta tecidual exagerada e posterior formação de granuloma piogênico. O diagnóstico clínico deve ser sempre confirmado com o exame histológico. De acordo com o observado na presente série de casos, um dos mais importantes fatores a serem considerados foi o índice de higiene oral, portanto, a fisioterapia deve ser considerada o primeiro passo no tratamento do granuloma piogênico. Além disso, nestes casos seria aconselhável que os pacientes recebessem terapia periodontal de suporte.
Observou-se igualmente que diferentes estudos avaliaram diferentes técnicas de tratamento com alto índice de sucesso e baixa porcentagem de recidivas; estas técnicas são, criocirurgia, laser de corante pulsado bombeado por lâmpada de flash, bem como a excisão cirúrgica convencional. Entretanto, deve-se levar em consideração que a excisão cirúrgica pode ser realizada em uma única sessão com instrumentos cirúrgicos básicos, ao contrário de outras técnicas que requerem várias sessões, assim como treinamento e equipamentos específicos. Esta técnica pode ser facilmente aplicada na prática clínica diária, proporcionando assim maior conforto ao paciente.