Doença hepática induzida por drogas
Acetaminofen (Tylenol)
Uma overdose de acetaminofen pode danificar o fígado. A probabilidade de dano, bem como a gravidade do dano depende da dose de acetaminofeno ingerida; quanto maior a dose, maior é a probabilidade de haver dano e maior é a probabilidade de o dano ser grave. (A reação ao acetaminofeno é dose-dependente e previsível; não é idiossincrática – peculiar ao indivíduo). A lesão hepática causada por uma overdose de acetaminofeno é um assunto sério, pois o dano pode ser grave e resultar em insuficiência hepática e morte. Na verdade, a overdose de acetaminofeno é a principal causa de insuficiência hepática aguda (de início rápido) nos EUA e no Reino Unido.
Para o adulto saudável médio, a dose máxima recomendada de acetaminofeno durante um período de 24 horas é de 4 gramas (4000 mg) ou oito comprimidos extra-forte. (Cada comprimido de força extra contém 500 mg, enquanto cada comprimido de força regular contém 325 mg). Entre as crianças, a dose de acetaminofeno é determinada com base no peso e idade de cada criança, explicitamente indicado no folheto informativo. Se estas orientações para adultos e crianças forem seguidas, o acetaminofeno é seguro e não acarreta essencialmente nenhum risco de lesão hepática. Uma pessoa que bebe mais de duas bebidas alcoólicas por dia, no entanto, não deve tomar mais de 2 gramas (2000 mg) de acetaminofeno durante 24 horas, como discutido abaixo, uma vez que o álcool torna o fígado suscetível a danos por doses menores de acetaminofeno.
Uma dose única de 7 a 10 gramas (7000 – 10.000 mg) de acetaminofeno (14 a 20 comprimidos extra-forte), o dobro da dose recomendada, pode causar lesão hepática no adulto saudável médio. Entre as crianças, uma dose única de 140 mg/kg (peso corporal) de acetaminofeno pode resultar em lesão hepática. No entanto, 3 a 4 gramas ((3000 a 4000 mg) tomadas numa dose única ou 4 a 6 gramas (4000 a 6000 mg) durante 24 horas têm sido relatadas como causadoras de lesões hepáticas graves em algumas pessoas, às vezes até resultando em morte. Parece que certos indivíduos, por exemplo, aqueles que bebem regularmente álcool, são mais propensos do que outros a desenvolver lesões hepáticas induzidas por acetaminofen. Outros fatores que aumentam o risco de danos causados por acetaminofen incluem o estado de jejum, desnutrição e administração concomitante de algumas outras drogas como fenitoína (Dilantina), fenobarbital, carbamazepina ou isoniazida.
Por favor leia o artigo Dano Fígado Tylenol para uma discussão detalhada dos sintomas, mecanismos da toxicidade da acetaminofena, tratamento (uso precoce de N-acetilcisteína), e prevenção.
Estatinas
Estatinas são os medicamentos mais usados para baixar o colesterol “ruim” (LDL), a fim de prevenir ataques cardíacos e derrames cerebrais. A maioria dos médicos acredita que as estatinas são seguras para uso a longo prazo, e lesões hepáticas importantes são raras. No entanto, as estatinas podem ferir o fígado. O problema hepático mais comum causado pelas estatinas é a leve elevação dos níveis sanguíneos de enzimas hepáticas (ALT e AST) sem sintomas. Estas anormalidades geralmente melhoram ou resolvem completamente quando se pára a estatina ou se reduz a dose. Não há danos permanentes no fígado.
As doentes com obesidade têm uma maior probabilidade de desenvolver diabetes, doenças gordurosas não-alcoólicas do fígado (NFALD), e níveis elevados de colesterol no sangue. Pacientes com fígado gordo frequentemente não têm sintomas, e os testes anormais são descobertos quando os testes de sangue de rotina são feitos. Estudos recentes descobriram que as estatinas podem ser usadas com segurança para tratar o colesterol alto em pacientes que já têm fígado gorduroso e exames anormais de sangue hepático quando a estatina é iniciada. Nesses pacientes, os médicos podem optar pelo uso de estatinas em doses menores e monitorar regularmente os níveis de enzimas hepáticas durante o tratamento.
Não obstante, tem sido relatada toxicidade hepática idiossincrática capaz de causar danos hepáticos graves (incluindo insuficiência hepática que leva ao transplante do fígado) com estatinas. A frequência de doença hepática grave causada por acetinas é provável na faixa de 1-2 por milhão de usuários. Como precaução, a informação de rotulagem da FDA aconselha que os testes sanguíneos de enzimas hepáticas devem ser realizados antes e 12 semanas após o início do tratamento com estatinas ou aumento da dose, e periodicamente depois (por exemplo, a cada seis meses).
Ácido nicotínico (Niacina)
Niacina, como as estatinas, tem sido usada para tratar níveis elevados de colesterol no sangue, bem como níveis elevados de triglicéridos. Tal como as estatinas, a niacina também pode danificar o fígado. Pode causar leves elevações transitórias nos níveis sanguíneos de AST e ALT, icterícia, e, em raros casos, insuficiência hepática. A toxicidade hepática com niacina é dose-dependente; as doses tóxicas geralmente excedem 2 gramas por dia. Pacientes com doenças hepáticas pré-existentes e aqueles que bebem álcool regularmente estão em maior risco de desenvolver toxicidade por niacina. As preparações de liberação prolongada de niacina também são mais prováveis de causar toxicidade hepática do que as preparações de liberação imediata.
Amiodarona (Cordarone)
Amiodarona (Cordarone) é um medicamento importante que é usado para tratar ritmos cardíacos irregulares como fibrilação atrial e taquicardia ventricular. A amiodarona pode causar danos hepáticos que vão desde anomalias ligeiras e reversíveis das enzimas hepáticas, até insuficiência hepática aguda e cirrose irreversível. Anormalidades hepáticas leves são comuns e normalmente resolvem semanas a meses após a interrupção da droga. Danos hepáticos graves ocorrem em menos de 1% dos pacientes.
Amiodarona difere da maioria dos outros medicamentos porque uma quantidade substancial de amiodarona é armazenada no fígado. A droga armazenada é capaz de causar gordura no fígado, hepatite e, mais importante ainda, pode continuar a danificar o fígado muito tempo depois de a droga ser parada. Danos graves no fígado podem levar a insuficiência hepática aguda, cirrose e necessidade de transplante de fígado.
Metotrexate (Rheumatrex, Trexall)
p>Metotrexate (Rheumatrex, Trexall) tem sido usado para o tratamento a longo prazo de pacientes com psoríase grave, artrite reumatóide, artrite psoriática, e alguns pacientes com doença de Crohn. O metotrexato tem sido considerado como uma causa de cirrose hepática de forma dose-dependente. Pacientes com doenças hepáticas pré-existentes, pacientes obesos, e aqueles que bebem álcool regularmente estão particularmente em risco de desenvolver cirrose induzida pelo metotrexato. Nos últimos anos, os médicos diminuíram substancialmente os danos hepáticos causados pelo metotrexato, usando doses baixas de metotrexato (5-15 mg) administradas uma vez por semana e monitorando cuidadosamente os testes de sangue hepático durante a terapia. Alguns médicos também realizam biópsias hepáticas em pacientes sem sintomas hepáticos após dois anos (ou após uma dose cumulativa de 4 gramas de metotrexato) para procurar cirrose hepática precoce.
Antibióticos
Isoniazida (Nydrazid, Laniazid). A isoniazida tem sido usada há décadas para tratar a tuberculose latente (pacientes com testes cutâneos positivos para tuberculose, sem sinais ou sintomas de tuberculose ativa). A maioria dos pacientes com doença hepática induzida por isoniazida por isoniazida só desenvolve elevações leves e reversíveis nos níveis sanguíneos de AST e ALT sem sintomas, mas aproximadamente 0,5% a 1% dos pacientes desenvolvem hepatite induzida por isoniazida. O risco de desenvolver hepatite induzida por isoniazida ocorre mais frequentemente em pacientes mais velhos do que em pacientes mais novos. O risco de doença hepática grave é de 0,5% em adultos jovens saudáveis e sobe para mais de 3% em pacientes com mais de 50 anos. Pelo menos 10% dos pacientes que desenvolvem hepatite desenvolvem insuficiência hepática e necessitam de transplante hepático. O risco de toxicidade hepática isoniazídica é aumentado com a ingestão regular de álcool crónico e com o uso concomitante de outros medicamentos, tais como Tylenol e rifampicina (Rifadin, Rimactane).
Os sintomas precoces da hepatite isoniazídica são fadiga, falta de apetite, náuseas e vómitos. Pode seguir-se icterícia. A maioria dos pacientes com hepatite isoniazídica recuperam completa e imediatamente após a interrupção da droga. Doenças hepáticas graves e insuficiência hepática ocorrem sobretudo em pacientes que continuam a tomar isoniazida após o início da hepatite. Por isso, o tratamento mais importante para a toxicidade hepática da isoniazida é o reconhecimento precoce da hepatite e a descontinuação da isoniazida antes da ocorrência de lesões hepáticas graves.
Nitrofurantoína. Nitrofurantoína é um medicamento anti-bacteriano que é usado para tratar infecções do trato urinário causadas por muitas bactérias gram-negativas e algumas bactérias gram-positivas. (Nitrofurantoína foi aprovada pela FDA em 1953.) Existem três formas de nitrofurantoína disponíveis: uma forma microcristalina (Furadantina), uma forma macrocristalina (Macrodantina), e uma forma macrocristalina de libertação sustentada, usada duas vezes ao dia (Macrobid).
Nitrofurantoína pode causar doença hepática aguda e crónica. Mais comumente, a nitrofurantoína causa elevações leves e reversíveis nos níveis sanguíneos das enzimas hepáticas sem sintomas. Em raros casos, a nitrofurantoína pode causar hepatite.
Os sintomas da hepatite por nitrofurantoína incluem:
- fatiga,
- febre,
- dores nas articulações,
- nausea,
- perda de peso,
- vómito,
- jaundice,
- salgumas vezes comichão.
p>pouco apetite,
alguns pacientes com hepatite também têm erupções cutâneas, gânglios linfáticos aumentados e pneumonia induzida por nitrofurantoína (com sintomas de tosse e falta de ar). As análises sanguíneas geralmente mostram enzimas hepáticas elevadas e bilirrubina. A recuperação da hepatite e outros sintomas de pele, articulações e pulmões é geralmente rápida uma vez que a droga é interrompida. Doenças hepáticas graves, como insuficiência hepática aguda e hepatite crónica com cirrose, ocorrem sobretudo em doentes que continuam com a droga, apesar de desenvolverem hepatite.
Augmentin. Augmentin é uma combinação de amoxicilina e ácido clavulânico. A amoxicilina é um antibiótico que está relacionado com a penicilina e a ampicilina. É eficaz contra muitas bactérias como H. influenzae, N. gonorreia, E. coli, Pneumococci, Streptococci, e certas cepas de Staphylocococci, A adição de ácido clavulânico à amoxicilina em Augmentin aumenta a eficácia da amoxicilina contra muitas outras bactérias que são normalmente resistentes à amoxicilina.
Augmentina tem sido relatada para causar colestase com ou sem hepatite. A colestase induzida pela amoxicilina é incomum, mas tem sido implicada em centenas de casos de lesões hepáticas agudas clinicamente aparentes. Sintomas de colestase (icterícia, náuseas, prurido) geralmente ocorrem 1-6 semanas após o início da Augmentin, mas o início da doença hepática pode ocorrer semanas após a interrupção da Augmentin. A maioria dos pacientes se recupera completamente em semanas a meses após a interrupção da medicação, mas casos raros de insuficiência hepática, cirrose e transplante hepático foram relatados.
Outros antibióticos foram relatados como causadores de doença hepática. Alguns exemplos incluem minociclina (um antibiótico relacionado à tetraciclina), e Cotrimoxazol (uma combinação de sulfametoxazol e trimetoprim).
Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs)
Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) são comumente prescritos para a inflamação óssea e das articulações, tais como artrite, tendinite e bursite. Exemplos de AINEs incluem aspirina, indometacina (Indocin), ibuprofeno (Motrin), naproxeno (Naprosyn), piroxicam (Feldene), e nabumetona (Relafen). Aproximadamente 30 milhões de americanos tomam AINEs regularmente!
AINEs são seguros quando usados corretamente e conforme prescrito por médicos; entretanto, pacientes com cirrose e doença hepática avançada devem evitar AINEs, pois podem piorar a função hepática (e causar insuficiência renal também).
Doenças hepáticas graves (como hepatite) de AINEs, ocorrem raramente (em aproximadamente 1-10 pacientes a cada 100.000 que usam prescrição médica). O diclofenaco (Voltaren) é um exemplo de um AINE que tem sido relatado como causador de hepatite com um pouco mais de frequência, em aproximadamente 1-5 por cada 100.000 usuários da droga. A hepatite geralmente se resolve completamente após a interrupção da droga. Insuficiência hepática aguda e doença hepática crônica, como cirrose, têm sido relatadas raramente.
Tacrina (Cognex)
Tacrina (Cognex) é um medicamento oral usado para tratar a doença de Alzheimer. (A FDA aprovou tacrina em 1993.) Tacrine tem sido relatada como causadora de elevações anormais nas enzimas do fígado sanguíneo comumente. Os pacientes podem relatar náuseas, mas hepatite e doença hepática grave são raras. Testes anormais geralmente se tornam normais após a parada da tacrina.
Dissulfiram (Antabuse)
Dissulfiram (Antabuse) é um medicamento prescrito ocasionalmente para tratar o alcoolismo. Desencoraja o consumo de álcool, causando náuseas, vómitos e outras reacções físicas desagradáveis quando o álcool é ingerido. O dissulfiram tem sido relatado como causador de hepatite aguda. Em casos raros, a hepatite induzida pelo dissulfiram pode levar à insuficiência hepática aguda e transplante hepático.
Vitaminas e Ervas
O consumo excessivo de vitamina A, tomado durante anos, pode danificar o fígado. Estima-se que mais de 30% da população dos EUA toma suplementos de vitamina A, e alguns indivíduos estão tomando vitamina A em altas doses que podem ser tóxicas para o fígado (mais de 40.000 unidades/dia). A doença hepática induzida pela vitamina A inclui elevação leve e reversível das enzimas do fígado sanguíneo, hepatite, hepatite crônica com cirrose e insuficiência hepática.
Os sintomas da toxicidade da vitamina A podem incluir dores nos ossos e músculos, descoloração alaranjada da pele, fadiga e dor de cabeça. Em casos avançados, os pacientes desenvolverão fígado e baço aumentados, icterícia e ascite (acúmulo anormal de líquido no abdômen). Pacientes que bebem muito álcool e têm outras doenças hepáticas pré-existentes estão em risco aumentado de dano hepático devido à vitamina A. A melhora gradual na doença hepática geralmente ocorre após a parada da vitamina A, mas dano e falha hepática progressiva podem ocorrer em toxicidade severa da vitamina A com cirrose.
Toxicidade hepática também tem sido relatada com chás herbais. Exemplos incluem Ma Huang, Kava Kava , alcalóides pirrolizidina em Comfrey, germander, e folha chaparral. Amanita phylloides é um químico tóxico para o fígado encontrado em cogumelos venenosos. O consumo de um único cogumelo venenoso pode levar à insuficiência hepática aguda e à morte.