Dose de insulina em hipercalemia – É um tamanho único para todos?

admin

Autores: Kayvan Moussavi, PharmD, BCCCP (Professor Assistente – Departamento de Prática Farmacêutica, Marshall B. Ketchum University College of Pharmacy), Scott Fitter, PharmD, BCCCP (Especialista em Farmácia Clínica – Departamento de Emergência, Loma Linda University Medical Center) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) e Brit Long, MD (@long_brit)

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a Joshua Garcia, PharmD, BCPS (Professor Assistente, Marshall B. Ketchum University College of Pharmacy) pela edição deste artigo.

Caso

Uma mulher de 58 anos, 90 kg com história de hipertensão, obesidade e DREE em diálise três vezes por semana se apresenta ao Departamento de Emergência (DE) de sua clínica de diálise para hipertensão. A paciente foi agendada para diálise hoje, mas a clínica observou que a pressão arterial da paciente era de 200/120 e solicitou que a paciente fosse tratada por crise hipertensiva na DE. A paciente não recebeu diálise hoje. A doente não tem quaisquer queixas, mas afirma não ter tomado os seus medicamentos esta manhã. Após a avaliação você observa o seguinte:

  • Vitais: BP 210/120, HR 100 (taquicardia sinusal), RR 16, Sat 97% na AR, T 98.8 F, GCS 15
  • EKG: dentro dos limites normais
  • Labs de interesse: potássio 6.5 mmol/L, glicose 71 mg/dL
  • Medicamentos caseiros: metoprolol, nifedipina, losartan, hidroclorotiazida, aspirina, sevelamer, cinacalcet, sulfato de ferro e vitamina B-complexa

Exame revela um paciente sem sinais de angústia. Como o paciente é hipertenso mas não parece ter novos ou piores danos aos órgãos, você pede as doses caseiras do paciente de metoprolol, nifedipina, losartan e hidroclorotiazida. Você também gostaria de tratar a hipercalemia do paciente. Você coloca uma consulta de nefrologia para diálise urgente e considera encomendar gluconato de cálcio 1000 mg intravenoso (IV), albuterol 10 mg nebulizado, insulina regular 10 unidades IV com dextrose 50% 25 gramas IV; no entanto, você se pergunta se a insulina pode causar hipoglicemia no seu paciente. A glicemia do paciente é de 71 mg/dL, limitando-se à hipoglicemia.

P>Pode modificar a sua dose de insulina ou de dextrose neste paciente?

Introdução

Hipercalemia é uma condição clínica comum, potencialmente letal, que frequentemente afeta pacientes com doença renal crônica (DRC), lesão renal aguda (LRA), doença cardiovascular, diabetes mellitus, ou aqueles que tomam vários medicamentos, como inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (ARB).1-4 As opções de tratamento incluem cálcio, agonistas beta-2 (por exemplo, albuterol), bicarbonato de sódio, resinas de troca iônica (por exemplo, poliestireno sulfonato de sódio ou Kayexalate®), diuréticos de loop, diálise e insulina.2,4 Estas opções têm diferentes conjuntos de ação, durações de efeitos clínicos, perfis de efeitos adversos e facilidade de iniciação.2 A insulina é uma opção popular devido ao seu rápido início de ação (~20 minutos), duração moderada do efeito (4-6 horas) e capacidade de administração IV.2 Insulina regular 10 unidades IV com 25 gramas de dextrose IV é um regime comum utilizado para o tratamento da hipercalemia.2,5-7 Entretanto, a insulina não é isenta de risco e pode colocar os pacientes em risco de desenvolver hipoglicemia mesmo após co-administração com dextrose.5,6,8-13

Vamos examinar o uso de insulina para hipercalemia e discutir considerações que devem ser feitas ao decidir como usá-la.

Mecanismo de ação da insulina na hipercalemia14,15

Insulina causa um deslocamento intracelular de potássio ao estimular os antitransportadores Na+-H+, promovendo o influxo de sódio. O aumento das concentrações intracelulares de sódio desencadeia a ativação do transportador de Na+-K+ATPase, que troca o sódio intracelular por potássio extracelular. Uma dose de 10 unidades de insulina IV regular foi estimada para baixar os níveis séricos de potássio em 0,6 a 1,2 mEq/L em 1 hora.16

Fator de risco para hipoglicemia durante o tratamento com insulina

Hipoglicemia secundária à administração de insulina IV é uma complicação bem documentada no tratamento da hipercalemia. Em um estudo envolvendo pacientes com Doença Renal em Estágio Final (DREE) com 10 unidades regulares de insulina com 25 gramas de dextrose, 75% dos pacientes apresentaram glicemia <55mg/dL uma hora após o tratamento.16Estudos mais recentes relataram taxas de hipoglicemia entre 8,7% e 28,6%.5,9,11 Fatores potenciais de risco para hipoglicemia devido à administração IV de insulina incluem:

  • Baixo peso do paciente (por exemplo, menos de 60 kg)11,17
  • Patientes sem diagnóstico de diabetes mellitus17
  • Baixo pré-tratamento de glicose (e.g. menos de 140 mg/dL)13,17

    • li>Gênero feminino13

ESRD também contribui para eventos hipoglicêmicos após a administração IV de insulina devido à diminuição do clearance de insulina, prolongando sua duração de ação.17 Pacientes com DREE também apresentam redução da gluconeogênese renal, predispondo-os à hipoglicemia de jejum, bem como reduções na liberação de glucagon.17

Avaliação da dosagem de insulina na hipercalemia

Estudos transversais compararam estratégias de dosagem de insulina na hipercalemia.8-10,13,18 Esses estudos compararam pacientes que receberam 10 unidades com doses menores, como 5 unidades ou 0,1 unidade/kg, e avaliaram a capacidade de redução do potássio e a incidência de hipoglicemia.8-10,13,18 A hipoglicemia foi geralmente definida como glicemia inferior a 70 mg/dL; no entanto, houve definições variadas de hipoglicemia grave e duração da monitorização da hipoglicemia após a administração de insulina.8-10,13,18

To summarize:8-10,13,18

  • There are currently no prospective trials examining efficacy or safety of different insulin dosing regimens for hyperkalemia.
  • Several studies have compared 10 unit dosing to 5 units or 0.1 units/kg IV.
  • Patients in these studies were typically given 25 to 50 grams of dextrose concurrently with insulin.
  • Mean pre-insulin potassium levels were generally between 6 to 6.5 mmol (or meq) per liter.
  • Mean post-insulin potassium levels were not different between higher or lower insulin dosing strategies and generally ranged from a decrease of 0.5 a 1,4 mmol (ou meq) por litro.
  • Um estudo descobriu que em pacientes com base de potássio 6 mmol/L ou maior, a dosagem de 10 unidades forneceu maior redução média de potássio do que 5 unidades (1,08 vs. 0,83 mmol/L; p=0,018).18
  • Patientes que receberam menores doses de insulina experimentaram taxas semelhantes ou menores de hipoglicemia em comparação com doses maiores de insulina.As taxas de hipoglicemia grave foram semelhantes em todos os estudos.
  • A cruzar todos os estudos, as taxas de hipoglicemia em grupos com doses menores de insulina variaram de 6,67% a 22,6% contra 5,8% a 33% em grupos com doses maiores.

Avaliação da dosagem de dextrose na hipercalemia

Outra consideração durante o tratamento com insulina é a administração de dextrose. Tradicionalmente, recomenda-se a administração de dextrose 25 gramas (geralmente como solução 50% de dextrose) como bolo intravenoso, juntamente com a insulina, se a glicemia for inferior a 250 mg/dL antes do tratamento.2,7 Um problema potencial desta abordagem é que os efeitos hiperglicêmicos de um bolo de dextrose podem não ter a mesma duração que os efeitos hipoglicêmicos da insulina. Os bólus dextrose duram normalmente 60 minutos, enquanto os efeitos da insulina podem durar 4 a 6 horas ou mais em alguns pacientes.2 Esta lacuna na cobertura glicêmica é demonstrada nos seguintes estudos:

De acordo com estes estudos, a hipoglicemia tende a ocorrer 2,5 a 3,5 horas após a administração de insulina.10-12,19 Isto sugere que a duração da ação da dextrose é menor do que a duração da ação da insulina e que os pacientes podem requerer doses repetidas de dextrose várias horas após a insulina, mesmo que a dextrose tenha sido administrada concomitantemente.

As abordagens à dosagem de dextrose por Wheeler et al. e Coca et al. oferecem orientações sobre estratégias para prevenir a hipoglicemia após a insulina. Wheeler et al. observaram que quando os pacientes receberam 50 gramas em bolus e 0,1 unidades/kg de insulina, a hipoglicemia foi observada em 10,6% dos pacientes.13 Coca et al. observaram que quando os pacientes receberam 50 gramas em infusão de quatro horas, a hipoglicemia foi observada em 6,1% dos pacientes.19 De notar que os pacientes deste estudo também receberam 10 unidades de insulina em infusão de quatro horas.19 As taxas de hipoglicemia nestes dois estudos foram notavelmente menores do que as taxas de hipoglicemia em outros estudos (por exemplo, 28,6% naqueles que receberam 10 unidades de insulina em LaRue et al.).9,13,19 Outra abordagem é administrar bolo dextrose repetida várias horas após o bolo dextrose inicial, conforme descrito por LaRue et al. (por exemplo, 25 gramas uma hora após a dose inicial de dextrose).9 Entretanto, as taxas de hipoglicemia neste estudo variaram de 19,5% (insulina 5 unidades) a 28,6% (insulina 10 unidades) e foram maiores do que as taxas relatadas em outros estudos.9

Monitoramento após o tratamento

Como descrito anteriormente, a hipoglicemia após o tratamento com insulina parece ocorrer com mais freqüência 2,5 a 3,5 horas após a administração de insulina, mesmo que a dextrose tenha sido administrada concomitantemente.10-12,19 Alguns pacientes podem até experimentar hipoglicemia de 6 a 7,5 horas após a administração de insulina.10,19 Com base nesses achados, é razoável monitorar a glicemia por hora até 4 a 6 horas após a administração de insulina. Isso é ainda mais importante em pacientes incapazes de comunicar que estão apresentando sintomas de hipoglicemia (por exemplo, demência, ventilação mecânica, estado mental alterado). A encomenda proactiva de dextrose, conforme necessário para a hipoglicemia, pode ajudar a garantir um tratamento rápido para os pacientes que se observaram com hipoglicemia após o tratamento com insulina (por exemplo, dextrose 50% 25 gramas IV, conforme necessário para glicemia inferior a 70 mg/dL).

Patientes sem fatores de risco para hipoglicemia após insulina

Se os pacientes não tiverem nenhum fator de risco para hipoglicemia após insulina, nenhuma modificação na prática tradicional é necessária. Algumas fontes recomendam a retenção de dextrose se a glicose no sangue antes do tratamento for superior a 250 mg/dL.7 No entanto, a monitorização da glicemia a cada hora durante 4 a 6 horas após a insulina ainda é recomendada, independentemente do número de factores de risco que o paciente tenha para hipoglicemia.

Resolução do caso

Devido ao baixo pré-tratamento de glicose do paciente, falta de histórico de diabetes melito e má função renal, você decide dar insulina regular 5 unidades IV com dextrose 50% 50 gramas IV uma vez agora e encomendar glicose no ponto de tratamento verificado de hora em hora por 6 horas. Você também pede dextrose 50% 25 gramas por via intravenosa conforme necessário para glicemia inferior a 70 mg/dL.

6 horas depois, os seguintes sinais vitais e exames laboratoriais são anotados: BP 150/100, HR 85, potássio 5,5 mmol/L, glicose 99 mg/dL. O paciente não apresentou nenhum episódio de hipoglicemia durante esse período, embora tenha havido uma leitura de glicose de 183 mg/dL uma hora após a insulina. As leituras de glicose repetidas variaram de 95 a 140 mg/dL, e nenhuma necessitou de intervenção. O paciente é então admitido no serviço de medicina interna para diálise. Excelente trabalho!

Toma os pontos de referência:

  • Insulina é uma excelente opção para o tratamento da hipercalemia devido ao seu início rápido, duração moderada da acção e capacidade de administração IV.
  • Patientes com risco aumentado de hipoglicemia durante o tratamento da hipercalemia com insulina incluem aqueles com baixo pré-tratamento de glicose (por exemplo menos de 140 mg/dL), nenhum histórico de diabetes melito, sexo feminino, função renal anormal (LRA ou CKD), menor peso corporal (por exemplo, menos de 60 kg), e aqueles que recebem maiores quantidades de insulina (por exemplo, 10 unidades ou mais).

    • li>Estratégias para diminuir o risco de hipoglicemia podem incluir dar menos insulina (por exemplo, 5 unidades ao invés de 10 unidades), mais dextrose (por exemploPor exemplo, 50 gramas em vez de 25 gramas), ou infusão de dextrose durante um período mais longo (por exemplo, 4 horas de infusão em vez de um bolo rápido).

  • Na maioria dos estudos, dar menos insulina (por exemplo, 5 unidades) não parece fornecer menos efeito de redução do potássio quando comparado com doses mais altas (por exemplo 10 unidades); entretanto, um estudo encontrou maior redução de potássio após 10 unidades versus 5 unidades em pacientes com base de potássio 6 mmol/L ou maior.
  • li>Porque a insulina pode ter uma duração de ação prolongada naqueles com disfunção renal, os pacientes devem ser monitorados para hipoglicemia por pelo menos 4 a 6 horas após receberem insulina.

Referências/uma leitura mais aprofundada

  1. Kovesdy CP. Atualizações em hipercalemia: Resultados e estratégias terapêuticas. Rev Endocr Metab Disord. 2017. 18(1):41-47.
  2. Weisberg LS. Gestão da hipercalemia grave. Critérios de Cuidados Med. 2008;36(12):3246-51.
  3. Palmer BF. Manejo da hipercalemia causada por inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. N Engl J Med. 2004;351:585-92.

    4. li>Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Intervenções de emergência para hipercalemia. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD003235.

  4. Scott NL, Klein LR, Cales E, et al. Hypoglycemia como complicação da insulina intravenosa para tratar a hipercalemia no departamento de emergência. Am J Med. Emerg. 2018; S0735-6757(18)30379-6.
  5. Harel Z, Kamel KS. Dose Ótima e Método de Administração de Insulina Intravenosa no Gerenciamento da Hiperkalemia de Emergência: Uma Revisão Sistemática. PLoS Um. 2016;11(5):e0154963.

    6. li>Weiner DI, Wingo CS. Hyperkalemia: um potencial assassino silencioso. J Am Soc Nephrol. 1998. 9: p. 1535-1543.

  6. Brown K, Setji TL, Hale SL, et al. Assessing the Impact of an Order Panel Using Weight-Based Insulin and Standardized Monitoring of Blood Glucose for Patients With Hyperkalemia. Am J Med Qual;2018:1062860618764610.

    7. li>LaRue HA, Peksa GD, Shah SC. A Comparação das Doses de Insulina para o Tratamento da Hipercalemia em Pacientes com Insuficiência Renal. Farmacoterapia. 2017;37(12):1516-1522.li>Pierce DA, Russell G, Pirkle JL. Incidência de Hipoglicemia em Pacientes com Baixa taxa de filtração glomerular tratada com insulina e Dextrose para Hipercalemia. Ann Pharmacother. 2015;49(12):1322-6.li>Schafers S, Naunheim R, Vijayan A, et al. Incidência de hipoglicemia após estabilização aguda do tratamento da hipercalemia à base de insulina. Journal of Hospital Medicine. 2012;7(3):239-242.li>McNicholas BA, Pham MH, Carli K, et al. O tratamento da hipercalemia com um protocolo de baixa dose de insulina é eficaz e resulta na redução da hipoglicemia. Kidney Int. Rep. 2018;3(2):328-336.li>Wheeler DT, Schafers SJ, Horwedel TA, et al. A dosagem de insulina baseada no peso para hipercalemia aguda resulta em menos hipoglicemia. J Hospital Med. 2016;11(5):355-7.

  7. Li T, Vijayan A. Insulina para o tratamento da hipercalemia: uma espada de dois gumes? Clin Kidney J. 2014;7:239-241.

    8. li>Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Tratamento da hipercalemia: algo velho, algo novo. Kidney Int. 2016; 89(3):246-54.li>Allon M, Copkney C. Albuterol e insulina para tratamento da hipercalemia em pacientes com hemodiálise. Kidney International. 1990;38:869-872.li>Apel J, Reutrakul S, Baldwin D. Hypoglycemia no tratamento da hipercalemia com insulina em pacientes com doença renal em fase terminal. Clin Kidney J. 2014;7(3):248-50.

  8. Garcia J, Pintens M, Morris A, et al. Dose reduzida versus dose convencional de insulina para tratamento da hipercalemia. Journal of Pharmacy Practice. 2018;XX(X):1-5.
  9. Coca A, Valencia AL, Bustamante J, et al., Hypoglycemia following intravenous insulin plus glucose for hyperkalemia in patients with impaired renal function. PLoS Um. 2017;12(2):e0172961.