Duas amostras de Relatórios de Exame de Estado Mental
Um bom relatório é breve, claro, conciso e aborda as áreas abaixo:
1. Aparência
2. comportamento/atividade psicomotora
3. atitude em relação ao examinador (entrevistador)
4. efeito e humor
5. Fala e pensamento
6. perturbações perceptuais
7. orientação e consciência
8. memória e inteligência
9. Confiabilidade, julgamento e discernimento
Os seguintes relatórios são fornecidos como amostras.
Relatório do estado mental 1
Gary Sparrow, um homem branco de 48 anos de idade, foi desgrenhado e desgrenhado na apresentação ao pronto-socorro do hospital. Ele estava usando calças cáqui sujas, uma camisa de golfe desabotoada e sapatos brancos e parecia um pouco mais jovem do que a idade indicada. Durante a entrevista, ele estava agitado e inquieto, trocando freqüentemente de lugar. Ele era impaciente e às vezes rude em suas interações com este examinador. O Sr. Sparrow relatou que hoje foi o melhor dia de sua vida, porque ele tinha decidido entrar no circuito profissional de golfe. O seu efeito era lábil, mas apropriado ao conteúdo do seu discurso (ou seja, ele se tornou choroso ao relatar que tinha “bogeyed número 15”). O seu discurso era barulhento, pressionado e super-elaborativo. Ele demonstrou afrouxamento de associações e fuga de idéias; ele intermitente e imprevisivelmente deslocou o tema da conversa do golfe, para os hábitos de acasalamento dos gansos, para a probabilidade de vida extraterrestre. O Sr. Sparrow descreveu delírios grandiosos em relação ao seu desempenho sexual e atlético. Ele relatou alucinações auditivas (Deus lhe disse para deixar seu trabalho e se tornar um golfista profissional) e estava preocupado com suas conquistas atléticas e sexuais. Ele estava orientado para o tempo e o lugar, mas afirmava ser o filho ilegítimo de Jack Nicklaus. Ele negou a ideação suicida e homicida. Recusou-se a participar de partes do exame relacionadas com a intelectualidade ou a memória. O Sr. Sparrow não era confiável e demonstrava mau julgamento. Insight estava ausente.
Relatório do estado mental 2
Ms. Rosa Jackson, uma mulher afro-americana de 67 anos, foi avaliada durante as rondas de rotina no lar de idosos de Cedar Springs. Ela tinha cerca de 5′ de altura, usava um vestido de verão estampado com estampas florais, agarrado a uma bolsa a condizer, e parecia ter aproximadamente a idade indicada. O seu grooming foi adequado e ela foi cooperativa com o exame. Ela relatou seu humor como “desesperada” porque recentemente ela havia perdido seus óculos. O seu efeito era caracterizado por ansiedade intermitente, geralmente associada a ter itens mal colocados ou com dificuldade em responder às perguntas do examinador. A sua fala era lenta, parada e suave. Ela ficou repetidamente preocupada com seus objetos pessoais, roupas e aparência geral, perguntando-se para onde seu lenço “fugiu” e ocasionalmente perguntando se sua aparência era aceitável (por exemplo, “Eu pareço bem? Sabe, eu tenho muitas visitas vindo mais tarde”). A Sra. Jackson foi orientada para pessoa e lugar, mas indicou a data como 9 de janeiro de 1981 (hoje é 8 de julho de 2009). Ela não foi capaz de calcular setes em série e depois de recordar zero de três itens, ficou brevemente ansiosa e preocupada, dizendo “Oh meu Deus, acho que você puxou outro para cima de mim, não foi, filhinho?” Ela rapidamente recuperou o seu estilo agradável, dizendo “E você é uma jóia por vir me visitar novamente.” As interpretações do provérbio dela eram concretas. O julgamento, a confiabilidade e a perspicácia foram significativamente prejudicados.