Early Life Circumstances and Their Impact on Menarche and Menopause

Age of Menarche

Menarche marks the commencement of the reproductive phase of a woman’s life. Registros sugerem que houve um declínio secular na idade média da menarca nos países desenvolvidos ao longo dos séculos XIX e XX até os anos 1950, com uma média de idade na menarca de 15-17 anos relatada em meados do século XIX. Tem sido sugerido que o tempo pubertário pode então ter se estabilizado na década de 1950, embora mais pequenos declínios tenham sido relatados posteriormente. Enquanto as estimativas recentes da idade média da menarca variam entre 13 e 16 anos, dados recentes sugerem que a idade de 15 anos representa o percentil 95-98 para a menarca. Uma revisão dos estudos familiares e gêmeos destacou o papel fundamental dos fatores genéticos na determinação do momento da menarca, com estimativas de hereditariedade variando de 0,44 a 0,72. Ao examinar os preditores de idade precoce na menarca, três temas principais emergiram, a saber, os efeitos do tamanho corporal, circunstâncias sociais e exposição a circunstâncias psicológicas desfavoráveis. Os efeitos dessas influências ambientais sobre o tempo da menarca podem ser explicados, a partir de uma perspectiva evolutivo-desenvolvimento, em termos de teorias de história de vida.

Teoria da História de Vida Perspectivas sobre o Tempo da Menarca

As principais teorias de história de vida foram elaboradas por Ellis como a teoria energética, e os quatro modelos psicossociais de tempo puberal: aceleração psicossocial, investimento parental, supressão de estresse e teoria do desenvolvimento infantil. Contudo, as teorias diferem na sua conceptualização da natureza, extensão e direcção das influências ambientais na idade da menarca, e no efeito que o timing da menarca tem nas características reprodutivas subsequentes.

A teoria energética sugere que a disponibilidade de energia durante a infância influencia o momento da menarca. A teoria energética sugere que as meninas que foram expostas a um ambiente nutricional cronicamente pobre crescerão mais lentamente, experimentarão um desenvolvimento pubertário posterior (relativo ao seu potencial genético), e atingirão um tamanho adulto relativamente pequeno em comparação com aquelas crianças que foram expostas a uma maior disponibilidade alimentar. Isto é consistente com uma ideia anterior sobre o impacto da gordura relativa que decorre da relação próxima do peso corporal crítico médio na idade da menarca. A teoria da aceleração psicossocial postula que a experiência de altos níveis de estresse emocional na família de uma menina e em torno dela leva a uma menarca mais precoce, a fim de que ela possa maximizar suas chances de deixar descendentes. Baseada na mesma lógica, a teoria do investimento dos pais coloca a hipótese de um papel especial para o pai e outros homens em influenciar o momento da menarca. A teoria da supressão do estresse propõe que a adversidade precoce, seja por condições físicas ou sociais adversas ou estresse psicossocial, causa um atraso no desenvolvimento puberal até tempos melhores. Por último, Ellis descreve a teoria do desenvolvimento infantil como reconceptualizando ‘a idade na menarca como o ponto final de uma estratégia de desenvolvimento que altera condicionalmente a duração da infância em resposta à composição e qualidade dos ambientes familiares’.

Peso de nascimento e Crescimento Infantil

Estudos transversais examinaram o tamanho do nascimento e o crescimento infantil em relação à idade na menarca ( Tabela 1 ). Em um estudo investigando meninas filipinas, bebês longos e magros tinham menarca mais precoce e este efeito foi mais forte para meninas com maiores taxas de crescimento de 0-6 meses. O Medical Research Council (MRC) National Survey of Health and Development (NSHD) descobriu, num grupo de 2547 raparigas britânicas, que o rápido crescimento na infância estava associado a uma menarca mais precoce. Após o ajustamento para o crescimento na infância, o aumento do peso à nascença também foi preditivo de uma menarca mais precoce; contudo, o ajustamento para o crescimento mais tarde na infância atenuou estas duas associações. Em outro estudo, as meninas suíças que eram pequenas para a idade gestacional tinham menarca mais precoce do que as de tamanho normal para a idade gestacional. Como no estudo anterior, os resultados não foram mais significativos quando ajustados para o crescimento na infância. Um estudo polonês também constatou que meninas nascidas pequenas para a idade gestacional tinham maior probabilidade de ter atingido a menarca aos 14 anos de idade, em comparação com outras meninas, mas as autoras eram incapazes de se ajustar para o crescimento infantil. Esses resultados sugerem que enquanto a idade na menarca pode ser determinada, em parte, por fatores no útero ou na infância, talvez pela liberação programada de gonadotrofina, tais efeitos são mediados pelo crescimento na primeira infância.

Outros estudos descobriram que o rápido ganho de peso pré-púbere e a obesidade infantil estão associados a uma menarca mais precoce. Usando o estado de crescimento à nascença denotado pela relação de peso à nascença esperada (EBW; uma relação entre o peso à nascença observado e o peso mediano apropriado para a idade materna, peso, altura, sexo infantil e idade gestacional), um estudo australiano descobriu que a menarca precoce foi prevista por EBW mais baixo combinado com IMC mais alto durante a infância. Os resultados do estudo britânico Newcastle One Thousand Families do Reino Unido apoiam a noção de uma interacção entre peso à nascença e peso muito mais tarde na infância; especificamente, as raparigas que eram grandes para a idade gestacional e pesadas aos 9 anos de idade tinham a menarca mais precoce. Do ponto de vista da história de vida, os resultados dos estudos acima parecem apoiar a teoria energética do momento da menarca. Embora se pense que as melhorias no estado nutricional da infância ao longo do tempo estão subjacentes ao declínio secular da idade na menarca, o papel preciso da composição dietética na infância permanece pouco claro. Vale a pena notar também que um estudo recente não encontrou evidências que sustentem uma ligação entre o aumento secular da prevalência da obesidade infantil e o declínio da idade média na menarca.

Posição Socioeconômica Infantil

Numeros estudos têm investigado a relação entre as características socioeconômicas da infância (por exemplo, urbanização, educação, classe ocupacional dos pais e tamanho da família) e a idade na menarca ( Tabela 1 ). Em geral, estudos de países desenvolvidos e em desenvolvimento descobriram que viver em áreas urbanas, ter um pai de classe ocupacional superior e ter pais com níveis educacionais mais elevados estão associados à menarca anterior. Apenas alguns estudos não encontraram uma associação com a área de residência. Uma explicação postulada para a menarca tardia que é encontrada entre as meninas nas áreas rurais é o aumento dos seus níveis de atividade física em comparação com os das áreas urbanas. Os resultados dos estudos sobre a relação entre o tamanho da família e o tempo pubertário têm sido inconsistentes, com algumas encontrando uma associação positiva e outras não.

Desde que as circunstâncias socioeconómicas actuam frequentemente como substitutos de muitos factores, incluindo a qualidade e quantidade de alimentos ingeridos, o gasto energético, a estrutura familiar e o acesso aos cuidados de saúde, poucos estudos são capazes de separar os efeitos de factores específicos subjacentes às relações observadas entre as circunstâncias socioeconómicas e o momento da menarca. Por exemplo, as diferenças socioeconómicas estabelecidas na primeira infância podem estar relacionadas com a eficiência materna durante a gravidez (ou seja, a capacidade da mãe para lidar e cuidar do feto), a duração da amamentação e a qualidade da dieta imediatamente após o desmame. As associações entre condições socioeconômicas e menarca também podem ser mediadas pelo crescimento infantil; entretanto, poucos estudos testaram esta hipótese. Novamente, como as circunstâncias socioeconômicas influenciam o ambiente nutricional na infância, sua relação com o momento da menarca é consistente com a teoria energética da história de vida.

Fatores psicossociais: Experiências da Infância

Papel da Estrutura e Relacionamentos Familiares. Enquanto a idade materna na menarca parece ser uma melhor previsão da idade da filha na menarca do que outros fatores externos, a pesquisa apóia o papel da estrutura familiar na determinação do tempo pubertário. O afeto paterno, as relações familiares positivas e o envolvimento paterno na criação dos filhos estão relacionados a uma idade relativamente mais tardia da menarca, enquanto o aumento do conflito familiar, o divórcio e as durações mais longas da ausência paterna estão correlacionados com a menarca mais precoce. Verifica-se também que o padrasto prevê melhor a idade menarca do que a ausência de um pai biológico e uma presença mais prolongada de um padrasto está correlacionada com as idades mais precoces da menarca.

Exposição a Estressores/Trauma externos. Resultados da Coorte de Nascimento de 1934-1944 Helsinki descobriram que os 396 evacuados que foram enviados por seus pais, desacompanhados, para famílias adotivas temporárias na Suécia e Dinamarca por causa das guerras soviético-finlandesas, tiveram menarca mais cedo do que outras meninas. Da mesma forma, outros estudos examinando o efeito da migração descobriram um aumento da ocorrência de desenvolvimento sexual precoce, indicado pela puberdade precoce, em crianças adotadas em estudos de coorte de países europeus. Por exemplo, um estudo dinamarquês recente descobriu que as crianças adoptadas internacionalmente eram mais propensas (~15-20 vezes) a desenvolver uma puberdade precoce, em comparação com o grupo de referência dinamarquês. Além disso, as crianças que migravam com as suas famílias não apresentavam um risco acrescido de puberdade precoce. A exposição a outros tipos de factores de stress na infância, tais como o abuso sexual, também se mostrou associada ao início precoce da menarca. Estes resultados concordam com os estudos que associam as adversidades da infância, a falta de investimento paternal e a ausência do pai com o início precoce da menarca.

Estudos também descobriram que a idade na menarca é retardada durante períodos de guerra. Autores trabalhando no Estudo sobre a Fome Holandês de 1944-1945 atribuíram isso ao efeito do racionamento alimentar. Em outro estudo, descobriu-se que meninas vivendo em Srebrenica sitiada durante a Guerra dos Bálcãs haviam atrasado a idade na menarca. No entanto, a autora concluiu que o trauma psicológico, o dano físico e as condições sócio-econômicas baixas, como resultado da guerra, podem ter sido as causas. Um estudo das meninas que vivem na cidade de Srebrenik, Croácia, onde a condição menarqueal das meninas foi pesquisada três vezes em 1981, 1985 e 1996, constatou que houve um aumento significativo na idade média menarqueal de aproximadamente 3 meses entre 1985 e 1996. Este aumento ao longo do tempo dependia da natureza do stress vivido com as raparigas que tinham sofrido tragédias pessoais durante a guerra dos Balcãs, demonstrando um atraso ainda maior na menarca de quase 11 meses.

A pesquisa baseada em estudos observacionais também demonstrou um atraso no desenvolvimento pubertário após as adversidades da infância. Os efeitos da adversidade podem variar em função do tempo de exposição aos estressores. Por exemplo, foi demonstrado que a exposição ao stress na primeira infância está associada à menarca precoce, enquanto que a exposição durante ou pouco antes da puberdade foi associada ao aparecimento posterior da menarca.

Cada um dos três modelos psicossociais de tempo pubertário dentro da teoria da história de vida, nomeadamente a teoria da aceleração psicossocial, teoria do investimento parental e teoria da supressão do stress, pode ser invocado para explicar os diferentes efeitos sobre a idade na menarca de cada condição adversa na infância identificada anteriormente. Como alternativa, Boyce e Ellis sugeriram a teoria da reatividade ao estresse para explicar os efeitos retardadores e aceleradores do estresse psicossocial sobre o momento da menarca. Eles propõem a noção de que tanto os ambientes infantis altamente protectores como os agudamente stressantes desencadeiam sistemas de reactividade ao stress. Se este desencadeamento inibe a maturação do eixo hipotalâmico – hipófisise-gonodal, então isto deve produzir uma relação em U com a idade na menarca, em que os elevados recursos sociais e níveis de apoio, bem como o elevado stress psicossocial e a adversidade, estão ambos correlacionados com o timing posterior da menarca.