Enzimas hepáticas elevadas (Hepatite)
Um painel hepático completo deve incluir as aminotransferases (AST, ALT), Fosfatase Alcalina, Bilirrubina Total, assim como testes de função hepática: Albumina, tempo de protrombina (TP) e relação normalizada internacional (INR). Em geral, um painel de enzimas hepáticas não deve ser usado como teste de rastreio devido à sua baixa sensibilidade e especificidade para identificar doenças hepáticas clinicamente significativas. Apenas uma porção de voluntários saudáveis com uma transaminite leve terá uma doença hepática clinicamente significativa. Da mesma forma, um grau significativo de lesão hepática crônica pode ser escondido dentro de enzimas hepáticas levemente anormais.
A abordagem inicial para enzimas hepáticas elevadas deve determinar o padrão de lesão hepática como hepatocelular, colestática ou ambas. A lesão hepatocelular normalmente causará transaminases elevadas (AST/ALT) que são liberadas no soro como resultado de lesão ou morte das células hepáticas. Uma lesão colestática causará uma elevada fosfatase alcalina e bilirrubina fora da proporção do nível de transaminite. Esta discussão irá focar principalmente na interpretação de transaminases elevadas ou lesão hepatocelular.
Embora as transaminases sejam consideradas marcadores de lesão hepatocelular aguda, elas também podem se tornar elevadas no cenário de lesão muscular, renal, cerebral, hemácias e intestino delgado. A albumina sérica, TP e INR são usados para avaliar a função sintética do fígado e são mais frequentemente elevados no cenário de lesão hepática crônica com fibrose. A função sintética do fígado também pode ficar prejudicada no cenário de lesão hepática aguda grave e estes pacientes terão um quadro misto com lesão hepatocelular e colestase.
Para o paciente hospitalizado, é importante determinar se a anormalidade da enzima hepática observada é aguda ou se ela estava presente antes da admissão. Qualquer anormalidade da função hepática precisa ser avaliada dentro do contexto clínico do paciente e sua razão subjacente para a admissão. Anormalidades hepáticas crónicas leves podem ser inocentes e idealmente perseguidas sem urgência no ambulatório.
O diagnóstico diferencial para enzimas hepáticas elevadas é amplo e a lesão nem sempre é de origem hepática. As transaminases podem ser liberadas como resultado de lesão muscular, renal, cerebral, intestinal e hepática. colestase aguda causando uma transaminite secundária);
Autoimune (ex. hepatite auto-imune);
No paciente hospitalizado, a abordagem às enzimas hepáticas anormais deve começar com a questão da lesão aguda versus crônica para ajudar na triagem da urgência de avaliação posterior. Uma transaminite leve e assintomática pode ser tendenciosa e, se estável, adiada para acompanhamento ambulatorial com comunicação ao prestador de cuidados primários. A avaliação de uma transaminite aguda requer uma revisão de doenças crônicas, histórico social, familiar e de viagem com um histórico completo de medicação e ingestão.
O diferencial pode ser reduzido pelo grau de anormalidade do limite superior do normal nos laboratórios. Uma transaminite maior que 1000 sugere hepatite viral aguda, lesão isquêmica, lesão induzida por medicação/toxina (mais comumente acetaminofen) ou hepatite auto-imune. As causas mais raras de transaminite superior a 1000 incluem doença de Wilson e obstrução biliar aguda.
Por comparação, o diferencial para transaminite leve (menos de 5 vezes o limite superior do normal) é amplo e deve ser estreitado por mais história clínica, incluindo fatores de risco específicos para exposição à hepatite. As causas mais comuns de transaminite leve de origem hepática incluem álcool, hepatite viral aguda/crônica, esteato-hepatite não-alcoólica, cirrose, medicação/toxinas e doença celíaca. As causas menos comuns incluem doença de Wilson, hemocromatose, hepatite autoimune e deficiência de alfa-1 antitripsina.
É importante considerar o contexto clínico de enzimas hepáticas anormais porque elas não são necessariamente devidas a lesão hepática primária. Por exemplo, um paciente que apresenta obstrução biliar, doença viral sistêmica, pancreatite ou infarto agudo do miocárdio pode ter enzimas hepáticas anormais como resultado do processo primário. Em uma paciente grávida com enzimas hepáticas anormais, é importante considerar a possibilidade de hemólise, enzimas hepáticas elevadas, síndrome das plaquetas baixas (HELLP) e rever o esfregaço de sangue periférico para evidências de anemia hemolítica microangiopática.
As pacientes com enzimas hepáticas levemente anormais podem freqüentemente ser assintomáticas. Entretanto, os sintomas associados com hepatite ou lesão hepática aguda incluem febre, fadiga, icterícia, náusea, distensão abdominal, dor no quadrante superior direito, urina escura, fezes pálidas, prurite e dor no ombro direito ou dor pleurítica lateral direita devido à inflamação da cápsula hepática.
É importante perguntar sobre qualquer história de uso de drogas intravenosas (IV) ou ilícitas, quantificar a ingestão de álcool, acetaminofen e rever todos os medicamentos prescritos, bem como quaisquer remédios/ remédios obtidos por via intravenosa. Os médicos devem rever o histórico de viagens, exposições sexuais, tatuagens, histórico de transfusões de sangue, trauma ou cirurgia. O histórico clínico pertinente inclui qualquer doença gastrointestinal precedente, gravidez, exposição ao sangue, febres, exposição alimentar e contactos doentes.
Lesão hepática aguda:
Sensibilidade do quadrante superior direito, sinal positivo de Murphy, hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia, prurite, mal-estar e febre.
Lesão hepática crônica (inespecífica):
Desgaste muscular proximal, eritema palmar, caput medusa (veias abdominais dilatadas), esplenomegalia, angioma de aranha, ginecomastia, edema das extremidades inferiores, ascite, contraturas de Duputruyen, atrofia testicular, mentação alterada, encefalopatia hepática e asterixia.
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Basic liver panel (AST, ALT, Alk Phos, bilirrubin total) ajudará a determinar o padrão de lesão (hepatocelular versus colestática).
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Assessam a função sintética do fígado com Albumina, TP e INR.
- p>Tela de toxicologia do soro e urina para ingestões que possam levar a lesão hepática aguda (consultar o nomograma de acetaminofeno se houver alguma questão de sobredosagem dada a potencial reversibilidade da lesão associada à administração de N-acetil cisteína).
- p> relação AST:ALT >2 sugere lesão hepática relacionada ao álcool.
- p> painel de Hepatite Viral para avaliar para hepatite crônica B/C ou hepatite aguda A/B.
- p> O ultrassom do quadrante superior direito pode avaliar o parênquima hepático para infiltração de gordura associada à esteatose não alcoólica e descartar obstrução biliar.
- p>Índices de íons ajudarão a descartar hemocromatose.
Para avaliar fontes não-hepáticas de transaminite, verificar função tireoidiana, creatinina quinase para lesão muscular, anti-tTG (glutaminase transtissua) para doença celíaca e considerar o estado nutricional como uma fonte potencial de lesão hepática.
Outras causas virais comuns de transaminite incluem o vírus Epstein Barr (EBV), o vírus da imunodeficiência humana aguda (HIV), o citomegalovírus (CMV), e o vírus do herpes simples (HSV).
Se a etiologia da lesão hepática permanecer obscura após completar a avaliação acima, considere verificar anticorpos antibiótico antinuclear (ANA), anticorpo anti-músculo liso (hepatite auto-imune), anticorpo anti-mitocondrial (Cirrose Biliar Primária) e ceruloplasmina com soro e níveis de cobre na urina (Doença de Wilson). No entanto, a consulta à gastroenterologia ou a um especialista em fígado é provavelmente indicada neste ponto.
Imagenação do fígado:
- p>A ultrassonografia do quadrante superior direito é usada para avaliar anormalidades da árvore biliar e pode frequentemente fornecer alguma avaliação do parênquima hepático. A adição de doppler ajudará a avaliar anormalidades vasculares como coágulo venoso portal.
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Ressonância magnética do fígado (RM) é usada para avaliar parênquima hepático, lesões hepáticas discretas e para investigar processos infiltrativos.
- p>A tomografia computadorizada (TC) do abdômen ajudará a identificar lesões em massa no fígado, mas estas raramente causam uma transaminite a menos que sejam difusamente infiltrantes (ex. colangiocarcinoma, infiltração linfomatosa do fígado e carcinoma hepatocelular avançado).
p>P>O painel hepático básico ajuda a determinar se a lesão é principalmente hepatocelular ou colestática por natureza. É importante rever as medidas de base para estabelecer a acuidade da lesão.
Uma albumina baixa ou INR elevada na ausência de desnutrição deve levantar preocupação para um grau significativo de lesão hepática aguda ou cirrose hepática prolongada.
O achado de lesão hepática aguda com alto nível sérico de acetaminofeno deve levar à revisão do nomograma de acetaminofeno com consideração ao tratamento com n-acetil cisteína. A gastroenterologia deve ser envolvida precocemente porque estes pacientes podem progredir rapidamente para insuficiência hepática avassaladora.
Uma AST: A razão ALT de 2:1 é sugestiva de lesão hepática relacionada ao álcool, mas é menos útil em pacientes com cirrose. Os níveis séricos de AST são geralmente elevados para 2-6 vezes o limite superior do normal na hepatite alcoólica grave. Os níveis de AST > 500 unidades/litro internacional (UI/L) ou ALT > 200 UI/L sugerem uma etiologia alternativa.
Hepatite viral aguda A é diagnosticada com uma imunoglobulina M (IgM) positiva, enquanto uma imunoglobulina G (IgG) positiva sugere um histórico de infecção por hepatite A ou vacinação prévia para hepatite A.
Hepatite viral aguda B é diagnosticada com antígeno sérico de superfície positivo para hepatite B ou núcleo IgM Anti-Hepatite B. Um anticorpo de superfície positivo para hepatite B sugere imunização prévia para a hepatite B ou infecção prévia com provável depuração. Consulte a seção sobre hepatite B viral para uma interpretação mais detalhada das sorologias da hepatite B.
A conversão aguda para hepatite C é frequentemente assintomática e qualquer paciente com anticorpo positivo para hepatite C foi exposto ao vírus. Muitos destes pacientes desenvolverão hepatite C crónica e podem necessitar de um encaminhamento para a gastroenterologia para considerar opções de tratamento anti-viral.
Infecção crónica com hepatite C sozinha não causará transaminases >1000 UI/L. No entanto, quando é visto em combinação com um segundo insulto hepático, como hepatite A aguda ou lesão hepática relacionada com acetaminofeno, o efeito combinado pode resultar em transaminases >1000 UI/L.
A Ferritina de >1000 nanogramas/litro com uma relação Fe/TIBC >50% para mulheres e >60% para homens sugere a possibilidade de hemocromatose e justifica o encaminhamento para gastroenterologia.
No paciente hospitalizado, o achado de uma nova transaminite pode ser freqüentemente atribuído a uma medicação recentemente introduzida ou a uma lesão isquêmica resultante de um evento hipotensivo. É importante rever os sinais vitais durante toda a hospitalização e realizar uma revisão completa dos medicamentos administrados para remover qualquer potencial delinquente. A transaminite de um efeito adverso do medicamento pode levar tempo a ser resolvida e deve ser acompanhada 2-4 semanas após a alta pelo provedor primário. A transaminite por lesão isquêmica normalmente atingirá seu pico dentro de poucos dias após o evento incitante e deve ser resolvida dentro de 7-10 dias. Os testes de função hepática devem ser tendenciosos para assegurar a resolução.
No cenário de hepatite aguda e tempo de protrombina prolongado por ~4-6 segundos ou mais (INR ≥ 1.5) com evidência de um sensorium alterado o diagnóstico de insuficiência hepática aguda foi estabelecido. Isto requer uma internação hospitalar, com consideração do manejo da unidade de terapia intensiva e consulta gastroenterológica.
Hepatite C IgM não tem muita utilidade clínica porque a conversão aguda é frequentemente assintomática.
O ultrassom do quadrante superior direito é uma modalidade de imagem melhor utilizada para avaliar anormalidades nas árvores biliares. É um estudo dependente do operador e nem sempre é um teste confiável para alterações parenquimatosas hepáticas. A ultrassonografia RUQ muitas vezes não será reveladora se a avaliação laboratorial sugerir lesão hepatocelular sem colestase.
A abdômen da TC não é um método confiável para avaliar a árvore biliar.
Um paciente assintomático com uma transaminite estável leve (menos de 2 x limite superior do normal) pode ser melhor trabalhado no ambiente ambulatorial. É importante investigar sobre a cronicidade dessa anormalidade e comunicar esses achados laboratoriais ao médico da atenção primária antes da alta.
Insuficiência hepática aguda refere-se a uma rápida deterioração da função hepática com evidência de alteração do estado mental e comprometimento da função sintética com uma RNI elevada. As causas mais comuns incluem lesão hepática induzida por drogas, hepatite viral, hepatite autoimune e hipoperfusão (fígado em choque). Estes pacientes podem deteriorar-se rapidamente e necessitam de uma monitorização rigorosa da função sintética (RNI) com avaliação em série do estado mental. A Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas (AASLD) sugere que todos estes pacientes devem ser internados no hospital e muitas vezes necessitam de monitoramento na unidade de terapia intensiva.
Em qualquer paciente que apresente insuficiência hepática aguda, é importante descartar a overdose de acetaminofen devido à potencial reversibilidade. A história clínica, os exames de toxicologia sérica/urina e a função sintética do fígado devem ser avaliados rapidamente. Se estes sugerem a possibilidade de overdose de acetaminofen, o tratamento com N-acetilcisteína deve começar imediatamente com base no nomograma de acetaminofen. A gastroenterologia precisa ser envolvida, pois esses pacientes podem precisar de encaminhamento para avaliação do transplante hepático.
Se a lesão hepática aguda for atribuída à hepatite viral aguda ou hipoperfusão, as transaminases devem ser monitoradas regularmente para estabelecer os níveis de pico. Os pacientes requerem cuidados de suporte, nutrição e prevenção de quaisquer potenciais toxinas hepáticas, especialmente acetaminofen. Se a lesão hepática for devida a uma obstrução biliar aguda, devem ser realizadas cirurgias ou intervenções gastrointestinais para auxiliar na descompressão da árvore biliar. Se a transaminite for considerada mais provável devido à hepatite auto-imune, a gastroenterologia deve ser envolvida e a imunossupressão considerada.
Na hepatite alcoólica o manejo é baseado na gravidade da doença. Para determinar a gravidade e o prognóstico, é necessário calcular a função discriminante Maddrey (MDF) do paciente e o escore Model for End-Stage Liver Disease (MELD). Para pacientes com um MDF >32, um curso de quatro semanas de prednisolona deve ser considerado. Em pacientes com MDF >32 e contra-indicações à terapia com corticosteroides, um curso de quatro semanas de terapia com pentoxifilina deve ser considerado.
A descoberta de uma transaminite leve assintomática é comum no paciente hospitalizado. A comunicação com o prestador de cuidados primários ajudará a estabelecer a cronicidade e pode ajudar a determinar a urgência do trabalho hospitalar. Se aguda, é importante considerar se é o efeito colateral de um medicamento, o resultado de um evento hipotensivo ou relacionado com o processo primário que leva à internação. Uma vez que todos os medicamentos potencialmente ofensivos tenham sido interrompidos, a pressão arterial normalizada e o processo primário tratado, os testes de função hepática devem ser monitorados para resolução.
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