Erros comuns no tratamento da insuficiência cardíaca

Publicado na edição de julho de 2014 do Today’s Hospitalist

NINE TIMES OUT OF 10, quando uma pessoa com insuficiência cardíaca precisa ser internada, isso é devido ao congestionamento. E ajudar o paciente a derramar seu excesso de líquido é geralmente o objetivo mais importante de sua hospitalização.

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Felizmente, segundo um cardiologista de Johns Hopkins que falou sobre insuficiência cardíaca em um pré-curso de cardiologia durante a conferência da Sociedade de Medicina Hospitalar desta primavera, isso nem sempre acontece. Com muita freqüência, os pacientes recebem uma dose de diuréticos, perdem algum peso de água, sentem-se melhor e são enviados para casa em diuréticos orais e instruções para acompanhamento com médicos ambulatoriais.

“Essa é a abordagem errada”, explicou Ryan J. Tedford, MD, especialista em insuficiência cardíaca na divisão de cardiologia da Escola de Medicina Johns Hopkins, em Baltimore. Antes da alta, “queremos nos livrar de todo o líquido”, não apenas de parte dele. Dessa forma, os pacientes têm muito mais reserva se ganharem alguns quilos em casa, em vez de acabarem “de volta ao extremismo e de volta ao hospital”. Você tem um pouco mais de tempo para fazer mudanças em seu regime domiciliar e, com sorte, evitar uma re-hospitalização”

A re-hospitalização é ruim tanto para os pacientes, cujo risco de mortalidade aumenta a cada vez que são hospitalizados, quanto para os hospitais que estão sendo penalizados pelo Medicare por readmissões de insuficiência cardíaca potencialmente evitáveis. Em todo o país, cerca de um quarto dos pacientes internados por insuficiência cardíaca são readmitidos dentro de 30 dias. Os pacientes também têm 30% de chance de serem readmitidos ou morrerem dentro de 90 dias após a alta de um hospital.

Além de dar alta a pacientes ainda “molhados” do hospital muito cedo, o Dr. Tedford disse que outro erro comum que ele vê é não reconhecer que um paciente tem congestão em primeiro lugar.

Congestionamento perspicaz
É importante pegar em sinais de congestionamento, disse o Dr. Tedford, não só para saber como tratar pacientes com insuficiência cardíaca hospitalizados “o tratamento para pacientes “secos” é diferente “mas também para saber quanto tempo e agressivamente tratá-los.

Hospitalistas precisam saber que “o fluido pode se esconder em vários lugares”. Isto é particularmente verdade para pacientes deitados na cama o dia todo, e o Dr. Tedford lembrou os hospitalizados de examinar as coxas e as costas dos pacientes para detectar sinais de edema.

Também, “a falta de edema não significa necessariamente que não haja congestão”, disse o Dr. Tedford. Alguns pacientes com insuficiência cardíaca avançada “aclimataram-se a pressões mais elevadas e podem muito rapidamente limpar o excesso de líquido das pernas e pulmões”

Como resultado, os médicos não devem “ser enganados pela falta de inchaços pulmonares ou pela falta de congestão na radiografia”, acrescentou ele. Ouvir crepitações não é “uma ferramenta de exame físico que eu presto muita atenção em meus pacientes com insuficiência cardíaca”

Em vez disso, medir a pressão venosa jugular (JVP) para diagnosticar a distensão venosa jugular é uma ferramenta de exame físico muito melhor”. É preciso prática para fazer bem, disse o Dr. Tedford, mas “é importante ser bom nisso”

Descobrir que um paciente com insuficiência cardíaca está experimentando ortopnéia também é um bom preditor de congestão. Para discernir a ortopneia, contudo, os médicos têm de fazer as perguntas certas. “Não pergunte ‘Com quantos travesseiros você dorme? “, disse ele. “Em vez disso, pergunte: ‘O que acontece quando você realmente se deita? Você dorme de pé por causa de dores nas costas ou porque sente falta de ar? Vá um pouco mais fundo nessas perguntas””

p>O objetivo: euvolemia
O rastreamento do peso de uma pessoa também é fundamental para determinar se ela está ficando congestionada. Mas o Dr. Tedford advertiu que o peso, como substituto para a acumulação de líquidos, “não é perfeito”. Os pacientes podem perder peso por isso “o seu peso seco é mais baixo do que pensamos, ou podem ganhar peso por comerem mais ou por consumirem insulina”. É por isso que os especialistas em insuficiência cardíaca aguardavam ansiosamente a aprovação da FDA “que veio em maio” dos novos monitores CardioMEMS implantáveis que podem enviar continuamente leituras sobre as pressões pulmonares dos pacientes.

O objetivo, enfatizou ele, deveria ser levar os pacientes a um estado de euvolemia. “Queremos tirar todo o líquido deles”, disse o Dr. Tedford. “Ele diminui o stress no lado direito do coração, diminui a regurgitação mitral e permite que os seus medicamentos orais e rins funcionem melhor”. Também ajuda a evitar que os pacientes retornem ao hospital, dando-lhes mais espaço de manobra com dieta, ingestão de líquidos e doses de medicamentos.

Felizmente, ele disse, os prestadores de serviços de internação estão sendo “pressionados a dar alta a essas pessoas mais cedo”. Além disso, os internados às vezes interpretam mal o aumento de creatinina de um paciente como evidência de que os diuréticos funcionaram e que “os pacientes devem estar secos, mesmo quando outros sinais e sintomas estão dizendo que não estão”.

Em vez disso, o Dr. Tedford disse que um aumento de creatinina pode “ser devido a uma remoção de líquidos muito agressiva”. Embora a diurese deva ir mais devagar, o objetivo deve ser o mesmo: “Atingir e manter a euvolemia”

Estratégias diuréticas
As estratégias para retirar água desses pacientes, não há uma melhor estratégia. Como o Dr. Tedford explicou, o ensaio DOSE 2011 publicado no New England Journal of Medicine (NEJM), de 3 de março de 2011, constatou que nem um bolo nem uma estratégia contínua de gotejamento Lasix funcionaram melhor do que a outra “e que tanto as doses altas quanto as baixas funcionaram sem diferenças significativas na função renal.

As diretrizes da Heart Failure Society of America publicadas no Journal of Cardiac Failure (NEJM) de junho de 2010 chamam para o uso de diuréticos de loop, não diuréticos do tipo tiazida. As diretrizes também recomendam a administração de diuréticos de laço duas ou três vezes ao dia, em vez de em doses grandes. Para pacientes já em terapia com diuréticos loop em casa, sua dose inicial intravenosa deve ser igual ou exceder sua dose oral diária crônica.

Com furosemida, disse o Dr. Tedford, tenha em mente que enquanto a vida efetiva é de cerca de seis horas, o efeito máximo ocorre entre 30 e 60 minutos.

Então, se você der aos pacientes uma dose diurética de furosemida, mas depois descobrir que sua saída de urina não é adequada uma hora depois, “essa dose não foi suficiente”, disse ele. “Devias duplicá-la.” Se você verificar após mais uma hora e descobrir que a dose dupla não está funcionando tão bem quanto deveria, “você precisa duplicá-la novamente “ou você precisa de uma estratégia diferente”

Dr. Tedford recomendou que os hospitalistas ocupados estabeleçam ordens permanentes, instruindo as enfermeiras a notificá-lo se os pacientes não estiverem produzindo uma certa quantidade de urina na primeira hora. “Podemos perder muito tempo quando estamos tratando essas pessoas”, disse ele.

Ultrafiltração, BNP
De acordo com o Dr. Tedford, a excitação sobre o uso de ultrafiltração em vez de diuréticos intravenosos para a insuficiência cardíaca congestiva descompensada aguda diminuiu um pouco. Isso porque um estudo publicado na edição de 13 de dezembro de 2012 do NEJM concluiu que a ultrafiltração estava associada a eventos adversos mais graves, mesmo com perda de peso semelhante. O Dr. Tedford agora opta pela ultrafiltração apenas em casos refratários “se eu achar que os rins são mais problemáticos que o coração”

Meanwhile, the idea of tracking levels of brain natriuretic peptide (BNP) or N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) and using that information to guide therapy “is not quite ready for prime time”, he said. Essa foi a conclusão de um estudo publicado na edição de 28 de janeiro de 2009 do Journal of the American Medical Association (JAMA).

A pesquisa constatou que as pessoas que mais melhoraram foram também as que mais provavelmente estão tomando outros medicamentos para insuficiência cardíaca como inibidores da ECA e beta-bloqueadores. “Se estamos tratando nossos pacientes com terapia baseada em evidências, o rastreamento dos níveis de BNP ou ProBNP pode não ser necessário”, disse o Dr. Tedford.

Inibidores da ECA, ARBs e beta-bloqueadores
pacientes com insuficiência cardíaca hospitalizados que estão “quentes e molhados”, com função renal estável, devem permanecer em seus inibidores da ECA, ARBs e beta-bloqueadores. Se eles forem diagnosticados recentemente com insuficiência cardíaca, no entanto, os hospitalizados devem esperar para iniciar novos beta-bloqueadores até que os pacientes sejam compensados e euvolemicos, e os médicos devem prescrever apenas carvediol, metoprolol XL ou bisoprolol para pacientes com insuficiência cardíaca.

Mean enquanto isso, o momento da iniciação do inibidor da ECA ou da BRA é mais controverso. “Não há urgência em adicionar inibidores da ECA imediatamente em pacientes com insuficiência cardíaca recém-diagnosticados”, disse o Dr. Tedford. (Ele faz isso às vezes, “se eu não achar que isso vai turvar o resto da minha avaliação”). Ele observou, no entanto, que esses medicamentos devem ser iniciados até a alta dos pacientes.

Cutem em mente que pacientes que são verdadeiramente “frios e secos” são raros. “Se você está diagnosticando muitas pessoas como frias e secas, você provavelmente está diagnosticando mal as pessoas que estão realmente frias e molhadas”, disse o Dr. Tedford. Essa é a categoria de pacientes com pior prognóstico.

Ele também alertou os hospitalizados para terem cuidado quando virem pacientes mais jovens com insuficiência cardíaca (aqueles com menos de 40 ou 50 anos de idade). Pacientes mais jovens podem se sentir “quentes” ao exame e ainda assim ter um débito cardíaco muito baixo. Os sintomas a serem observados são dor abdominal, anorexia e náusea, bem como taquicardia.

“Eles podem enganá-lo e podem não se encaixar nesta categoria de frio/úmido, mas estão igualmente doentes”, disse o Dr. Tedford. Um artigo explicando o sistema de categorização baseado no congestionamento e perfusão em repouso foi publicado no dia 6 de fevereiro de 2002, edição de JAMA.

Erros comuns
Outro erro que o Dr. Tedford às vezes encontra: Os médicos podem se concentrar corretamente em se livrar da congestão do paciente, mas eles então falham em dar o próximo passo para descobrir porque os pacientes com insuficiência cardíaca descompensaram tanto que precisaram ser hospitalizados.

“Foi por causa da progressão da sua insuficiência cardíaca, ou foi porque eles não cumpriram com restrições de fluidos ou diuréticos?” ele perguntou. “É quando você descobre que eles não podem pagar os seus medicamentos porque foram colocados em todas as marcas.” Ou os pacientes podem estar a tomar medicamentos contra-indicados na insuficiência cardíaca como bloqueadores do canal de cálcio para a fibrilação A ou AINEs para a artrite.

“Eles têm disfunção da tiróide ou arritmias? Às vezes caímos na armadilha de que isso é simplesmente uma progressão da sua insuficiência cardíaca, mas nem sempre é o caso”, disse o Dr. Tedford. “Há causas reversíveis que podem ser corrigidas”

Por exemplo, o Dr. Tedford viu recentemente um paciente que tinha uma sobrecarga de volume refratário. “Desde que trocamos seu Celebrex por Tylenol por sua artrite, seu estado de volume tem sido muito mais fácil de manter”, ele observou. “Na verdade, nós cortamos seus diuréticos pela metade”

Alguns não cardiologistas também não estão conscientes de que a insuficiência cardíaca pode se desenvolver em pacientes com fração de ejeção preservada.

HFpEF (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, anteriormente chamada de insuficiência cardíaca diastólica) é tão comum na América do Norte quanto a HFrEF (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida). “Se você não está vendo isso com a mesma freqüência com que você está vendo HFrEF, então talvez você esteja perdendo o diagnóstico”, disse o Dr. Tedford. Quando a insuficiência cardíaca é um novo diagnóstico, os pacientes precisam de um ecocardiograma para determinar se eles têm FEF ou FREF porque o tratamento ambulatorial será diferente.

Imprimir a alta
Pôr mais esforço no processo de alta pode valer a pena. As mais recentes diretrizes de tratamento da insuficiência cardíaca publicadas on-line pela American Heart Association in Circulation em 2013 dedicam uma seção inteira às recomendações de alta.

entre os passos mais importantes: assegurar que os pacientes tenham uma consulta de acompanhamento agendada dentro de uma semana. Um telefonema antes disso também é útil.

“Eu instruo os pacientes a se pesarem todos os dias”, disse o Dr. Tedford. “Se eles ganharem mais de 3 a 4 quilos, eles estão ao telefone comigo perguntando o que fazer com seus diuréticos”. Muitos erros de drogas são detectados nas consultas de acompanhamento, e não é fácil saber a dose de diurético oral perfeita para pacientes com insuficiência cardíaca no momento da alta. (Veja “Transição para fora do hospital”, abaixo.)

E se os hospitalizadores descobrirem que a insuficiência cardíaca está progredindo, isso deve desencadear uma ação. Isso pode envolver discutir opções avançadas de terapia para insuficiência cardíaca, como dispositivos de assistência ventricular esquerda, transplante cardíaco ou cuidados paliativos.

“Sabemos que a hospitalização recorrente aumenta o risco de morte, e vemos pessoas com insuficiência cardíaca em estágio final recorrentemente hospitalizadas”, disse o Dr. Tedford. “Se pudéssemos evitá-las, é bom tanto para o paciente quanto para a comunidade”.

Deborah Gesensway é um escritor freelancer que cobre os cuidados de saúde dos EUA de Toronto.

Transição para fora do hospital
POR DOIS ANOS AGORA, todos os pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca que têm alta por Ryan J. Tedford, MD, do Hospital Johns Hopkins de Baltimore, partem com uma consulta dentro de uma semana. Essa consulta é em uma enfermeira da Clínica Heart Failure Bridge, administrada por um médico.

Como resultado, disse o Dr. Tedford em um precursor de cardiologia antes da conferência da Sociedade de Medicina Hospitalar desta primavera, a taxa de readmissão desses pacientes em 30 dias está agora abaixo de 20% “uma redução de 10%.

Além de revisar todos os medicamentos e enfatizar a importância de aderir à dieta e aos regimes medicamentosos, as enfermeiras frequentemente pegam coisas como piora da função renal ou desenvolvimento de hipercalemia. Eles também ajustam frequentemente a dose de diuréticos que os pacientes são enviados para casa. Isso porque pode ser “muito difícil”, disse o Dr. Tedford, selecionar a dose oral perfeita após um paciente ter tomado diuréticos intravenosos no hospital.

“Apanhamos uma grande quantidade de erros nos medicamentos de alta ou na falta de compreensão por parte do paciente”, disse o Dr. Tedford. “Um acompanhamento adequado é essencial, e isso não é acompanhamento com um cardiologista em três meses”. Isso não funciona para a insuficiência cardíaca”