Esofago anelar secundário à Esofagite Linfocítica
Gastroenterologia & Hepatologia
Abril 2016, Volume 12, Edição 4
Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4
1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Department of Ophthalmology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Department of Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
p>Esofagite linfocítica (LE) é uma entidade clinicopatológica recentemente descrita que é mal caracterizada e compreendida. Este diagnóstico foi inicialmente caracterizado como um novo fenótipo histológico por Rubio e colegas quando os autores descreveram 20 pacientes com biópsias do esôfago mostrando uma distribuição peripapilar de linfócitos T infiltrantes CD3 positivos que expressavam CD4 ou CD8,1,2 A patogênese exata da inflamação linfocítica do esôfago permanece desconhecida. Relatos anteriores sugerem uma possível associação com a doença de Crohn em pacientes pediátricos, mas não em pacientes adultos.1,3 Entretanto, em uma revisão de 42 pacientes, uma variedade de distúrbios foi observada com o LE, e os autores não conseguiram encontrar uma associação específica com qualquer condição crônica, independentemente da faixa etária.4 Uma revisão de 129.252 biópsias esofágicas constatou que 0,1% têm LE, que parecia ser mais comum em mulheres mais velhas do que a esofagite eosinofílica (EoE).5
Os achados clínicos e endoscópicos de LE e EoE se sobrepõem significativamente. Pacientes com LE comumente apresentam disfagia, odynophagia, dor abdominal e sintomas de refluxo gastroesofágico.5,6 A maioria dos pacientes tem um curso clínico benigno com menores taxas de impacto alimentar do que os pacientes com EoE.6 Embora muitos pacientes com LE tenham endoscopias que são normais ou mostram apenas esofagite leve, alguns relatos sugerem que os pacientes com LE têm uma taxa semelhante de anéis esofágicos, mas uma taxa menor de estressamento esofágico.6-8
Overtodo, não surgiram correlações clínicas consistentes em relação ao LE, e a significância clínica desta condição permanece pouco clara. Entretanto, o aumento da consciência deste diagnóstico poderia ajudar a compreender melhor sua etiologia, associações e possíveis modalidades de tratamento.
Relatório de casos
Uma mulher de 66 anos apresentou vários meses de disfagia alimentar sólida intermitente e desconforto abdominal superior. Ela relatou ter uma sensação ocasional de asfixia com a comida presa no entalhe suprasesternal, que se resolvia gradualmente a cada vez. A paciente também relatou ter desconforto abdominal superior ocasional, mas negou ter azia crônica. Ela negou ter qualquer náusea, vômitos, hematêmese, melena, sangramento retal, ou ingestões cáusticas. Ela tinha um histórico de distúrbio bipolar e overdose de opióides. Sua história cirúrgica incluiu uma colecistectomia, e seus medicamentos incluíram clonazepam, ziprasidona, buprenorfina, e naloxona. Ela não tinha alergias medicamentosas. A paciente tinha um histórico de tabagismo de 75 maços/ano e bebia de 2 a 4 xícaras de café diariamente. Não havia histórico familiar de doença inflamatória intestinal (DII) ou outros distúrbios gastrointestinais.
Um exame físico revelou uma mulher sem angústia aguda, com voz rouca. Seus sinais vitais e exame físico completo eram normais, incluindo um exame abdominal benigno, e suas fezes eram guaiaco-negativas. Seu hemograma completo com diferencial, eletrólitos, albumina, aminotransferases, bilirrubina e fosfatase alcalina estavam dentro dos limites de normalidade.
Uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) revelou múltiplos anéis concêntricos no terço médio e inferior do esôfago (Figura 1). Biópsias múltiplas foram tiradas do esôfago e do estômago. A biópsia do estômago foi negativa para infecção por Helicobacter pylori e não mostrou sinais de gastrite linfocítica ou eosinofílica. Biópsias múltiplas obtidas do distal e do midesôfago mostraram hiperplasia leve das células basais e aumento dos linfócitos intra-epiteliais sem nenhum neutrófilos e eosinófilos acompanhantes (Figura 2). A imunoglobulina revelou que a maioria das células eram linfócitos CD3 e CD5 positivos (marcadores de células T) que expressavam CD4 ou CD8. A imunoglobulina para CD20 (marcador de células B) não revelou qualquer infiltrado intra-epitelial anormal de células B. A coloração para CD1a revelou uma população normal de células dendríticas da mucosa. A coloração para triptase de mastócitos revelou alguns mastócitos intra-epiteliais dispersos. Foi feito um diagnóstico de LE. A paciente foi iniciada com omeprazol 40 mg duas vezes ao dia, e seus sintomas melhoraram após alguns dias.
Discussão
Tradicionalmente, o achado endoscópico de um esôfago anelado, também chamado de esôfago felino ou traquealização do esôfago, sugere um diagnóstico de EoE. LE só recentemente surgiu como uma entidade clinicopatológica, e estudos têm revelado que às vezes ela tem características sobrepostas à EoE, como mostrado por nosso paciente.1 Nosso relato também ilustra que um achado de anéis esofágicos de EGD nem sempre implica um diagnóstico de EoE e que biópsias são essenciais para estabelecer um diagnóstico correto. Neste paciente, embora tanto a apresentação quanto os achados endoscópicos fossem altamente sugestivos de EoE, a histologia mostrou infiltração linfocítica e não eosinofílica, confirmando um diagnóstico de LE.7,8 Assim, é importante reconhecer que um achado endoscópico de anéis esofágicos não é patognomônico para a EoE.
O mecanismo de formação do anel esofágico não é bem compreendido. No cenário da EoE, uma hipótese comumente aceita inclui o papel da histamina e das proteínas catiônicas liberadas pelos mastócitos e eosinófilos. Em pessoas sensibilizadas, as interações da imunoglobulina E com alergênios fazem com que os mastócitos liberem histamina, fator quimiotáxico eosinófilo, fator ativador de plaquetas e leucotrieno B4. Essas moléculas inflamatórias recrutam e ativam eosinófilos, que então liberam proteínas catiônicas, incluindo as principais proteínas básicas, neurotoxinas derivadas de eosinófilos e peroxidase de eosinófilos. As proteínas catiônicas causam danos aos tecidos através da síntese de leucotrienos. Os eosinófilos também liberam interleucinas 3 e 5, fator estimulante da colônia de granulócitos-macrófagos e fator alfa da necrose tumoral, que promovem a inflamação. A histamina causa ativação da acetilcolina, que leva à contração muscular na mucosa muscular, deformando a camada mucosa e possivelmente resultando na formação de anéis esofágicos.9 Esta hipótese é suportada pela melhora dos sintomas em pacientes com EoE que foram tratados com bloqueadores receptores de histamina.10 A formação de anéis esofágicos em LE pode ter uma etiologia similar. A inflamação da mucosa esofágica leva à contração muscular e ao espessamento da parede do esôfago. Em nosso paciente, mastócitos também foram identificados na histologia com imunosstains específicos de mastócitos, o que sugere que a histamina também pode ter um papel na formação de anéis em LE.
A patogênese do LE é mal compreendida. O que é conhecido é que uma parte significativa dos pacientes presentes com disfagia, como o nosso paciente, e um EGD frequentemente mostra anéis esofágicos semelhantes aos encontrados no EoE. A causa dessa inflamação linfocitária dominante é desconhecida, embora a DII subjacente, as reações de hipersensibilidade e até mesmo a doença celíaca tenham sido especuladas para desempenhar um papel.1
É importante que os gastroenterologistas considerem o LE em pacientes com disfagia e um esôfago anelado. É também importante que os patologistas reconheçam esta entidade e compreendam suas associações clínicas. Embora as modalidades de tratamento não tenham sido estudadas para o LE, um ensaio de inibidores da bomba de prótons e/ou corticosteróides tópicos pode ajudar.8 Se os anéis esofágicos parecerem causar estreitamento esofágico, a dilatação (conforme necessário) pode ser terapêutica.7
Os autores não têm conflitos de interesse relevantes a revelar.
1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Esofagite linfocítica: um subconjunto histológico da esofagite crônica. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.
2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. A frequência da esofagite linfocítica e do refluxo em primatas não humanos. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.
3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Esofagite linfocítica: uma possível manifestação da doença de Crohn gastrointestinal superior pediátrica. Inflamação do intestino dis. 2011;17(1):45-49.
4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Esofagite linfocítica: um padrão crônico ou recorrente de esofagite parecido com dermatite de contato alérgica. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.
5. Haque S, Genta RM. Esofagite linfocítica: aspectos clinicopatológicos de uma condição emergente. Int. 2012;61(8):1108-1114.
6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.
7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis imitando a esofagite eosinophilic. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.
8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Esofagite linfocítica que se apresenta como disfagia crónica. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.
9. Mann NS, Leung JW. Patogénese de anéis esofágicos na esofagite eosinofílica. Hipóteses Med. 2005;64(3):520-523.
10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopia na esofagite eosinófila: esôfago “felino” e risco de perfuração. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.