Estratificação de Risco das Portadoras de Mutação com Síndrome de QTc Longo Tipo 2 com Intervalo QTc Normal

Introdução

Introdução de triagem genética em cascata no manejo de famílias com síndrome do QTc longo (SQTL) levou à identificação do crescente número de portadores de mutação, muitos dos quais têm QTc normal. Estudos anteriores indicaram que os portadores de mutação têm maior risco de eventos cardíacos do que os membros da família com genótipo negativo, mesmo na ausência de prolongamento da QTc1 , o que é usado como justificativa para a administração do β-blocker terapêutico para portadores assintomáticos de mutação da SQTL, independentemente da duração da QTc.2 A penetração da mutação, entretanto, pode se manifestar não apenas no prolongamento da QTc, mas também na morfologia aberrante da onda T com as mais notáveis anormalidades da onda T associadas ao genótipo LQT2.

O tipo e a localização da mutação LQT2 parecem estar associados ao risco de eventos cardíacos com maior risco confinado às mutações dos poros, como relatado em uma grande coorte internacional de LQT2.3 Entretanto, não se sabe se o risco conferido por um tipo específico de mutação é independente de anormalidades de repolarização detectáveis como QTc prolongado ou morfologia anormal da onda T em portadores da mutação KCNH2. Em um estudo anterior que incluiu pacientes com os 3 genótipos mais comuns de SQTL, o impacto do tipo de mutação (ou seja, mutações transmembranas de falta de sentido) foi confinado apenas aos portadores de mutações que não apresentavam prolongamento de QTc, enquanto que em pacientes com QTc prolongado, o efeito preditivo do genótipo foi atenuado.1

P>Ponhamos a hipótese de que a SQTL penetra em portadores de mutações LQT2 com intervalo QTc normal avaliado como ocorrência de eventos arrítmicos e episódios sincopais está ligado ao tipo de mutação KCNH2 e alterações na morfologia da onda T que podem ser avaliadas a partir do ECG em repouso padrão. Nosso objetivo foi avaliar se a morfologia anormal da onda T e informações sobre a localização do defeito genético podem ser úteis na estratificação de risco de portadores adultos da mutação LQT2 com intervalo QTc normal no Registro da SQTL de Rochester.

Materiais

Os dados, métodos analíticos e materiais de estudo não serão disponibilizados para outros pesquisadores com o propósito de reproduzir os resultados ou replicar o procedimento.

População do estudo

Os pacientes deste estudo eram do Registro da SQTL baseado em Rochester; a inscrição no registro foi previamente descrita.4,5 Os pacientes foram selecionados para a análise atual se (1) se demonstrasse que são portadores de mutação causadora de doença no KCNH2 (LQT2), (2) tiveram intervalo QT corrigido por Bazett (QTc) <470 ms para mulheres e <460 ms para homens, e (3) tinham 18 anos ou mais para excluir variação da morfologia da onda T que pode ser observada em crianças e adolescentes. Os pacientes foram excluídos do estudo se tivessem >1 mutação associada à SQTL.

A população do estudo selecionada de acordo com esses critérios compreendia 154 indivíduos com LQT2 genótipo-positivo e QTc normal ou minimamente afetado e indivíduos pertencentes a famílias com probandos genótipo-positivos que foram testados geneticamente e considerados negativos para mutação associada à SQTL (n=1007).

Recolha de dados

O ECG padrão de 12 derivações foi adquirido no momento da inscrição no registro. Os intervalos RR e QT foram medidos no primeiro ECG registrado e usados para o cálculo do intervalo QT corrigido pela freqüência cardíaca de acordo com a fórmula de Bazett (QTc). Os dados clínicos foram coletados em formulários desenhados prospectivamente com informações sobre características demográficas, histórico médico pessoal e familiar, achados do ECG, terapias, incluindo medicamentos para prolongamento do QT, e eventos durante o acompanhamento a longo prazo. Informações sobre o uso do bloqueador β também foram coletadas para permitir uma avaliação dependente do tempo do seu possível impacto sobre a incidência de eventos cardíacos.

End Points

O ponto final pré-estabelecido do estudo foi a ocorrência de um primeiro evento cardíaco (EC) que incluiu síncope (definida como perda transitória de consciência que foi abrupta no início e na recuperação), parada cardíaca abortada (PCA) que exigiu desfibrilação como parte das tentativas de ressuscitação, ou morte cardíaca súbita relacionada à SQTL (SCD); abrupta no início sem causa evidente, se testemunhada ou morte que não foi explicada por qualquer outra causa, se ocorreu em um ambiente não testemunhado, incluindo o sono).

Caracterização do Fenótipo ECG

Todos os ECGs recebidos foram avaliados por um cardiologista (W.Z.) cego às características clínicas dos sujeitos em relação à morfologia da onda T nos eletrodos V5 e II, que foi classificada como normal, ampla, plana, dentada, negativa ou bifásica.6,7 Para fins desta análise, as morfologias da onda T, que não foram avaliadas como normais tanto no chumbo II quanto no V5, foram classificadas como anormais, indicando a possível presença de anormalidade de repolarização ventricular/ penetração de mutação.

ECGs também foram avaliadas em relação às medidas de intervalo convencional, como PR, QRS, QT medido no chumbo do membro II e corrigido pela fórmula de Bazett, e intervalo Tpeak-Tend medido desde o máximo absoluto da onda T até o final do intervalo QT.

O estudo foi aprovado por uma comissão de revisão institucional e os participantes do estudo forneceram consentimento livre e esclarecido.

Caracterização do genótipo

A presença da mutação KCNH2 causadora da SQTL foi verificada com o uso de testes genéticos padrão realizados em laboratórios acadêmicos de genética molecular relatados anteriormente.1 As alterações genéticas da sequência de aminoácidos foram caracterizadas pela localização na proteína do canal, que foi definida como pertencente à região dos poros se a sequência de codificação envolvesse resíduos de aminoácidos localizados na região S5-loop-S6 (552 a 657). Todas as outras variantes genéticas foram consideradas como mutações não porosas para fins deste estudo.

Análise estatística

Diferenças nas características univariadas por sujeitos QTc LQT2-normal versus sujeitos de controle genótipo-negativo foram comparados usando o teste χ2 ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste Wilcoxon rank-sum para variáveis contínuas. Os dados categóricos foram apresentados como frequência e percentagem e as variáveis contínuas como média±SD ou mediana e intervalo interquartil correspondente.

A probabilidade cumulativa dos pontos finais primários e secundários foi avaliada pelo método de Kaplan-Meier com teste de significância pela estatística de log-rank. O modelo de risco proporcional Cox foi utilizado para avaliar a contribuição independente de fatores clínicos e genéticos para a primeira ocorrência de eventos cardíacos dependentes do tempo a partir da idade de 18 anos até o final do acompanhamento. O modelo de regressão de Cox foi ajustado para o uso do bloqueador dependente do tempo β (a idade em que os pacientes estavam ligados e desligados da terapia do bloqueador β) e estratificado por sexo. Como os critérios de inclusão QTc pré-seleccionados se sobrepuseram ao prolongamento do QTc limítrofe, o modelo também foi ajustado para a duração do QTc com 440 ms seleccionados como um corte para valores de QTc normal versus QTc limítrofe. Para desenvolver estimativas de parâmetros de regressão específicos do sexo para os factores clínicos e genéticos, foram utilizadas interacções entre o sexo e as variáveis de interesse. A suposição de proporcionalidade foi testada usando covariáveis dependentes do tempo criadas a partir das interações entre o tempo de sobrevivência e vários covariáveis.

Todos os testes estatísticos foram em dois lados, e um valor de P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises foram realizadas com o software SAS versão 9.4 (SAS Institute, Cary, NC).

Resultados

População do estudo

Distribuição dos intervalos QTc no grupo de estudo e no grupo controle genótipo-negativo são apresentados na Figura 1. No total, 60 variantes genéticas patogênicas únicas foram relatadas entre portadores de mutações QTc normais, das quais a grande maioria (n=119, 78%) carregava mutações que também foram relatadas entre os membros da família afetados com QTc prolongado.

As características clínicas da população estudada são apresentadas na Tabela 1 com comparações entre portadores e não portadores de QTc LQT2 normal. A idade na inscrição no registro e a distribuição de sexo não diferiram entre os grupos. Houve diferenças na duração do QTc que foi maior nos portadores do que nos não portadores, apesar de estar dentro dos limites normais. A Tpeak-Tend medida nos leads II e V5 também foi mais longa nos portadores de mutação. A morfologia anormal da onda T foi observada em 39% dos portadores de LQT2 com QTc normal e em 7% dos não portadores. As mutações nos poros foram identificadas em 15% dos portadores. A síncope antes dos 18 anos de idade foi observada em 23 portadores de LQT2 com QTc normal, dos quais 5 tinham mutações nos poros e 12 tinham morfologia anormal da onda T.

Among the 154 LQT2 carriers, there were 44 (29%) patients with cardiac events ≥18 years of age including 8 (5%) ACA or SCD. Dos 1007 não portadores, 135 (13%) pacientes tiveram pelo menos 1 evento cardíaco, incluindo 3 (0,3%) com ACA ou SCD. Devido ao pequeno número de ACA/SCD nesta coorte, nós focamos nossas análises em eventos cardíacos. Dos 25 receptores de cardioversores-desfibriladores implantáveis entre portadores de LQT2, nenhum tinha história prévia de parada cardíaca ou torsades de pointes documentadas; entretanto, 9 tinham história de síncope e 6 tinham história familiar de SCD. Um único indivíduo deste grupo que recebeu uma alta de cardioversor-desfibrilador implantável durante o acompanhamento foi portador de mutação não-porosa 209 A>G, tinha morfologia anormal da onda T, e um QTc de base de 450 ms.

Curso Clínico nas portadoras LQT2 com onda T normal QTc

Morfologia da onda T

Figure 2A mostra probabilidade cumulativa de eventos cardíacos nas portadoras LQT2 com onda T anormal versus portadoras LQT2 com onda T normal em comparação com as não portadoras. Após 10 anos de seguimento a partir dos 18 anos de idade, portadores LQT2 com onda T anormal tiveram taxa significativamente maior de eventos cardíacos do que portadores LQT2 com onda T normal e portadores não portadores (27% versus 10% e 6% respectivamente; P<0,001). Após 30 anos de seguimento a partir da idade de 18 anos, as taxas foram de 37% versus 19% (P=0,134) e 12% (P<0,001), respectivamente. Após o ajuste multivariado para a terapia de bloqueio de sexo e tempo β-blocker, portadores de LQT2 com QTc normal e morfologia anormal da onda T tinham maior risco de eventos cardíacos do que os portadores de LQT2 com morfologia normal da onda T e não portadores (Tabela 2). Em comparação com os não portadores, os portadores LQT2 com morfologia normal da onda T tinham uma tendência para maior risco de eventos cardíacos com relação de risco (FC) de 1,58 (P=0,072). Tpeak–Tend did not demonstrate an independent prognostic value in the multivariable analysis, and its inclusion in the model did not affect the results.

Pore Versus Nonpore LQT2 Mutação

Carregando a mutação LQT2 no domínio dos poros parecia ser um indicador de risco no subgrupo de pacientes com QTc normal positivos à mutação (Figura 2B). Após o ajuste multivariado para a terapia com bloqueadores dependentes de sexo e tempo β, portadores de QTc LQT2 normais com mutações nos poros apresentaram uma tendência a maior risco de eventos cardíacos do que portadores de mutações LQT2 não poros (FC, 1,93; P=0,068; Tabela 2).

Também realizamos uma análise de sensibilidade excluindo portadores de mutações QTc LQT2 normais que tiveram episódios sincopais antes dos 18 anos de idade, o que produziu resultados semelhantes na análise da curva de Kaplan-Meier e não afetou as estimativas de risco.

Sex-Related Risk of Cardiac Events in LQT2 Mutation Carriers

Because the risk of cardiac events is significantly different in adult LQT2 women than men, we analyzed the above associations in men and women separately (Table 3). Among LQT2 carriers with normal QTc, women had greater risk of cardiac events than men (HR, 4.09, 95% confidence interval, 1.89–8.81; P<0.001; Figure 3).

A morfologia normal da onda T foi observada em 26 homens (39%) e 29 mulheres (33%); entretanto, eventos cardíacos foram relatados em apenas 4 (15%) homens e 19 (66%) mulheres (valor de P para interação=0,018). Como mostrado na Tabela 3, portadoras do LQT2 feminino com onda T anormal tinham maior risco de eventos cardíacos do que as portadoras do LQT2 feminino com morfologia normal da onda T (FC, 3,31; P=0,001; Figura 4A e 4B). Não houve associação significativa entre a morfologia da onda T e eventos cardíacos em homens.

P>A localização poro das mutações LQT2 indicou risco significativamente aumentado de eventos cardíacos do que em homens com mutação LQT2 não poro (FC, 3,70; P=0,002). Entretanto, não houve tal associação em mulheres (FC, 1,37; P=0,487; Figura 4C e 4D). LQT2 poros portadores da mutação constituíram o único subgrupo de homens que demonstrou risco significativo em comparação com não portadores (Figura 4C).

Discussão

Demonstramos que entre portadores de mutações causadoras de doença no gene KCNH2 com intervalo QTc normal, uma estratificação de risco adicional pode ser obtida pela combinação de informações sobre o sexo do paciente, a região KCNH2 afetada e a morfologia da onda T. Nossos achados estendem o risco relatado anteriormente associado ao sexo feminino ao subgrupo de portadores da mutação LQT2 com intervalo QTc normal. Além disso, pacientes com morfologia normal da onda T e mutações não-poros do KCNH2 geralmente têm baixo risco de eventos cardíacos; entretanto, diferenças importantes no valor de estratificação de risco dessas características existem entre homens e mulheres. Mulheres portadoras de mutações LQT2 demonstram risco significativamente aumentado de eventos cardíacos em comparação com controles genotípicos negativos, o que está ligado à presença de ondas T anormais e não relacionadas com o tipo de mutação. Pelo contrário, a mutação de poros portadores foi o único fator de risco que identificou um subgrupo com risco elevado de EC entre os homens.

Carriers of LQTS – mutações causadoras de SQTL com QTc normal representam um grupo de pacientes desafiadores. Embora o risco de ACA/SCD seja considerado baixo, como mostrado pelo nosso grupo anteriormente1, ele ainda responde por ≈4% de risco cumulativo até os 40 anos de idade e é 10 vezes maior em comparação com os membros da família não afetados. Esta observação levou à recomendação do β-bloqueador terapêutico em todos os portadores de mutações da SQTL, independentemente da duração do QTc.2 Embora os bloqueadores do β sejam conhecidos pelo seu excelente perfil de segurança, os membros da família diagnosticados como resultado de um rastreio genético familiar em cascata amplamente implementado são frequentemente indivíduos jovens e saudáveis, que estão a ser expostos a uma terapia de longo prazo de β- bloqueador terapêutico e os seus efeitos secundários associados, que podem afectar significativamente a sua qualidade de vida. Portanto, são necessárias mais tentativas de estratificar os portadores de mutações da SQTL com QTc normal.

P>Posicionamos que a penetração da mutação e o risco arrítmico associado podem ser avaliados não apenas pelo grau de prolongamento do QTc, mas também pelas alterações na forma da onda T visível também na faixa de QTc normal. Entre as 2 variantes genéticas mais comuns da SQTL, o tipo 2 é conhecido por sua distorção característica da onda T descrita pela primeira vez em 19956 e pode ser distinguido de forma confiável por métodos baseados em computador.8-10 Nossos achados de forte associação entre a morfologia anormal da onda T julgada pelo cardiologista e o risco de eventos arrítmicos entre pacientes com síndrome da SQTL tipo 2 indicam que a terminologia anteriormente utilizada da SQTL fenótipo-negativa baseada exclusivamente na avaliação da SQTL deve ser redefinida e, pelo menos no contexto da SQTL tipo 2, deve ser baseada na avaliação tanto da SQTL quanto da forma da onda T.

Apesar de demonstrar menor risco de eventos arrítmicos em comparação com pacientes com morfologias anormais da onda T, as mulheres LQT2 com ondas T normais ainda tinham maior risco de eventos cardíacos em comparação com os membros da família genótipo-negativo, o que não foi observado entre os homens. O risco residual significativo observado entre mulheres com ondas T normais pode ser devido ao impacto bem reconhecido dos hormônios sexuais na arritmogênese revisada recentemente,11 o que pode não se traduzir diretamente nas anormalidades no ECG de superfície. Entretanto, também é possível que a ligação entre variantes genéticas individuais e sua expressão no ECG de superfície seja específica para mutações e o risco arrítmico pode não estar ligado à expressão do ECG de defeito do canal iônico.

Associação entre mutações na região do poro transmembrana do KCNH2 e o aumento do risco de arritmia foi relatado pela primeira vez em 200212 e posteriormente expandido em uma grande coorte internacional de pacientes com LQT2.3 Em linha com observações anteriores2 , a prevalência das mutações do poro em nosso estudo foi relativamente baixa em nosso grupo de pacientes com QTc normal. Em uma análise prévia do impacto das características específicas da mutação no desfecho em pacientes com diferentes variantes da SQTL,3 foi sugerido que as características da mutação tiveram impacto prognóstico apenas entre aqueles com intervalo QTc normal, enquanto em pacientes com QTc prolongado, foi o grau de prolongamento da QTc e não o tipo de mutação que afetou o risco de arritmias. É notável, entretanto, que mesmo as mutações não-porosas de baixo risco em nosso estudo foram associadas a um risco 3 vezes maior de eventos cardíacos em portadores de mutação LQT2mutação masculina com QTc normal comparado com membros da família genótipo-negativo.

Nossos achados ilustram ainda mais a importância do sexo na avaliação do risco de portadores de mutação LQT2. Embora a associação sexual feminina com risco elevado de EC em LQT2 tenha sido repetidamente relatada anteriormente,5,13 nossos achados estendem esse conhecimento ao crescente grupo de membros da família portadores de mutação fenótipo-negativa resultante da implementação do rastreamento genético em cascata na rotina clínica. Embora a avaliação morfológica da onda T possa ser útil na identificação do grupo de maior risco em mulheres, mesmo mulheres portadoras de mutação LQT2 com ECG ostensivamente normal, ou seja, ondas T e QTc normais, parecem estar em risco significativamente elevado quando comparadas com não portadoras de mutação. Além disso, o risco de ECG associado ao genótipo LQTS persiste ao longo da vida, como o nosso grupo já demonstrou anteriormente,14 e os nossos resultados actuais confirmam a validade desta observação em mulheres com QTc normal, que permanecem em risco durante o período pós-menopausa tardia. Pelo contrário, homens portadores de mutações LQT2 parecem estar com um risco muito baixo de eventos se tiverem QTc normal independentemente da morfologia da onda T, de modo que o risco de eventos permanece indistinguível dos controles genotípicos negativos, com exceção da pequena minoria de indivíduos do sexo masculino portadores de mutações porosas que tiveram um risco 4 vezes maior em relação aos não portadores.

Finalmente, nossos achados levantam questões se a terapia preventiva primária β-blocker, atualmente defendida em portadores de mutações com QTc normal,2 deve ser aplicada indiscriminadamente. Nossos achados de diferenças relacionadas ao sexo sobre o risco de eventos cardíacos entre portadores de mutação LQT2 com QTc normal sugerem que homens portadores de uma mutação LQT2 não-pore, que representa a grande maioria dos portadores de mutação masculina, correm o risco de eventos arrítmicos que não são distinguíveis do 1 observado em membros da família genótipo-negativo e, portanto, podem não ter relação risco-benefício suficiente para justificar a terapia de bloqueio ao longo da vida β-blocker.

Estudo Limitações

Os nossos resultados só são aplicáveis a portadores de mutação LQT2 adultos porque excluímos intencionalmente indivíduos com menos de 18 anos de idade devido a uma maior variação da morfologia normal da onda T relacionada com a idade. Portanto, permanece por provar se um esquema de estratificação de risco semelhante poderia ser desenvolvido para crianças e bebês nascidos com a variante KCNH2 causadora de doença e deve ser tratado com o bloqueio β de acordo com as recomendações atuais.2

A adjudicação da morfologia da onda T foi realizada sem o uso de algoritmos automáticos baseados em computador e, portanto, pode ter subestimado as manifestações de ECG de mau funcionamento do canal de potássio possivelmente atribuíveis ao risco arrítmico em pacientes com morfologias normais da onda T.

Finalmente, mesmo que o modelo tenha sido ajustado para o uso do bloqueador β dependente do tempo, não foi possível acessar as informações sobre as circunstâncias que envolvem a EC relatada. Portanto, não podemos contabilizar possíveis estímulos, exposição a potenciais drogas ou fatores predisponentes do QT, que podem ter contribuído para episódios sincopais em portadores da mutação LQT2.

Conclusões

Antes de pacientes com LQT2 não afetados eletrocardiograficamente, sexo feminino, a morfologia da onda T e o tipo de mutação LQT2 estão independentemente associados ao risco de eventos cardíacos e devem ser considerados na ponderação dos riscos e benefícios das terapias preventivas primárias. As mulheres genótipo-positivas LQT2 com QTc normal correm maior risco de eventos cardíacos do que a população controle, embora a presença de anormalidade da onda T esteja associada a um risco maior do que a morfologia da onda T normal. O tipo de mutação é útil em eventos cardíacos estratificadores de risco em homens portadores de LQT2 com QTc normal: mutações LQT2 não-porosas não apresentam risco significativamente diferente de eventos cardíacos do que os membros da família não afetados. Os achados indicam que a estratificação de risco dentro dos portadores de mutação LQT2 não afetados é possível e advogam o uso de terapia profilática com bloqueios em β.

Footnotes