ESTRING 7,5 micrograma/24 horas

Para o tratamento dos sintomas pós-menopausa, a Terapia de Substituição Hormonal (HRT) só deve ser iniciada para sintomas que afetem negativamente a qualidade de vida. Em todos os casos, uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios deve ser realizada pelo menos anualmente e a TRH só deve continuar enquanto o benefício superar o risco.

Avidência em relação aos riscos associados à TRH no tratamento da menopausa prematura é limitada. Devido ao baixo nível de risco absoluto em mulheres mais jovens, entretanto, o equilíbrio entre os benefícios e riscos para essas mulheres pode ser mais favorável do que em mulheres mais velhas.

Exame médico/seguimento

Avaliação de cada mulher antes de fazer terapia de reposição hormonal (e em intervalos regulares depois disso) deve incluir um histórico médico pessoal e familiar. O exame físico deve ser orientado por este e pelas contra-indicações (ver secção 4.3) e avisos (ver secção 4.4) para este produto. Durante a avaliação de cada mulher individualmente, o exame clínico dos seios e o exame pélvico devem ser realizados onde clinicamente indicado e não como um procedimento de rotina. As mulheres devem ser encorajadas a participar no programa nacional de rastreio do cancro do colo do útero (citologia do colo do útero) e no programa nacional de rastreio do cancro da mama (mamografia), conforme apropriado para a sua idade. A sensibilização para o cancro da mama deve também ser encorajada e as mulheres devem ser aconselhadas a comunicar quaisquer alterações nos seus seios ao seu médico ou enfermeira.

p>algumas mulheres podem não ser adequadas para tratamento com o sistema de parto vaginal ESTRING, em particular aquelas com vaginas curtas e estreitas devido a cirurgia anterior, ou os efeitos da atrofia vaginal, ou aquelas com um grau de prolapso uterovaginal suficientemente grave para prevenir a retenção do anel.

Além disso, qualquer mulher com sintomas/sinais de corrimento vaginal anormal, desconforto vaginal ou qualquer sangramento vaginal deve ser examinada completamente, para excluir ulceração, infecção ou vaginite atrófica não responsiva. Os pequenos sinais de irritação são frequentemente transitórios.

Uma mulher com desconforto persistente ou grave devido à presença do anel ou movimento excessivo do anel deve ser retirada do tratamento. As pacientes com sinais de ulceração ou inflamação grave devido a vaginite atrófica não responsiva também devem ser retiradas do tratamento.

Existem relatos raros de aderência do anel à parede vaginal, o que dificulta a retirada do anel. Alguns casos têm exigido a remoção cirúrgica dos anéis vaginais.

As pacientes com infecção vaginal devem ser tratadas adequadamente. No caso da terapia sistêmica, o tratamento com ESTRING vaginal pode continuar sem interrupção. Entretanto, a remoção do sistema de parto vaginal ESTRING deve ser considerada durante o uso de outras preparações vaginais.

Existiram incidências de queda do anel e movimento do anel, geralmente na defecação. Portanto, se a mulher estiver com prisão de ventre, ela deve remover o anel antes da defecação. Também pode haver outros casos quando algumas mulheres desejam remover o anel, por exemplo, antes da relação sexual.

Patientes em tratamento de corticosteróides a longo prazo ou com condições que causem má integridade da pele, por exemplo, A doença de Cushing, pode não ser adequada para o tratamento, pois podem ter atrofia vaginal não responsiva à terapia de estrogénio.

O perfil farmacocinético do sistema de parto vaginal ESTRING mostra que há baixa absorção sistémica de estradiol (ver secção 5.2), no entanto, sendo um produto de TSH é necessário considerar o seguinte, especialmente para uso prolongado ou repetido deste produto.

Condições que necessitam de supervisão

Se alguma das seguintes condições estiver presente, tiver ocorrido anteriormente, e/ou tiver sido agravada durante a gravidez ou tratamento hormonal anterior, a paciente deve ser supervisionada de perto. Deve-se levar em conta que essas condições podem ocorrer ou ser agravadas durante o tratamento com o sistema de parto vaginal ESTRING, em particular:

– Leiomioma (fibróides uterinos) ou endometriose

– Fatores de risco para distúrbios tromboembólicos (ver abaixo)

– Fatores de risco para tumores dependentes de estrogênio, por exemplo hereditariedade de 1º grau para câncer de mama

– Hipertensão

– Distúrbios hepáticos (por exemplo, Adenoma hepático)

– Diabetes melito com ou sem envolvimento vascular

– Cholelitíase

– Enxaqueca ou dor de cabeça (grave)

– Lúpus eritematoso sistémico

– História de endometria hiperplasia (ver abaixo)

– Epilepsia

– Asma

– Otosclerose

O perfil farmacocinético da ESTRING mostra que há muito baixa absorção sistêmica de estradiol durante o tratamento (ver seção 5.2). Devido a isto, a recorrência ou agravamento das condições acima mencionadas é menos provável do que com o tratamento com estrogênio sistêmico.

Razões para a retirada imediata da terapia

Terapia deve ser interrompida caso seja descoberta uma contra-indicação e nas seguintes situações:

– Icterícia ou deterioração da função hepática

– Aumento significativo da pressão arterial

– Novo aparecimento de migrações…tipo dor de cabeça

– Gravidez

Hiperplasia endometrial e carcinoma

Mulheres com útero intacto com hemorragia anormal de etiologia desconhecida ou mulheres com útero intacto que tenham sido previamente tratadas com estrogénios não opostos devem ser examinadas com especial cuidado para excluir a hiperestimulação/malignidade do endométrio antes do início do tratamento com ESTRING.

Em mulheres com o útero intacto o risco de hiperplasia endometrial e carcinoma é aumentado quando os estrogénios são administrados sozinhos por períodos prolongados.

Em mulheres com o estrogênio para aplicação vaginal, cuja exposição sistêmica ao estrogênio permanece dentro da faixa normal pós-menopausa (ESTRING sistema de parto vaginal), não é recomendado adicionar um progestagênio.

Como regra geral, a terapia de reposição de estrogênio não deve ser prescrita por mais de um ano sem outro exame físico, incluindo exame ginecológico.

Segurança endometrial de longo prazo (mais de um ano) ou o uso repetido de estrogênio administrado vaginalmente local é incerto. Portanto, se repetido, o tratamento deve ser revisto pelo menos uma vez por ano, com especial consideração a quaisquer sintomas de hiperplasia endometrial ou carcinoma.

A mulher deve ser aconselhada a contactar o seu médico no caso de ocorrer sangramento ou manchas durante o tratamento com ESTRING. Se o sangramento ou spotting aparecer em qualquer momento do tratamento, o motivo deve ser investigado, o que pode incluir biópsia endometrial para excluir malignidade endometrial.

Estimulação de estrogênio não postulado pode levar a transformação pré-maligna ou maligna nos focos residuais da endometriose. Portanto, recomenda-se cautela ao usar este produto em mulheres que foram submetidas à histerectomia, devido à endometriose, especialmente se forem conhecidas por terem endometriose residual.

Os seguintes riscos têm sido associados à TSH sistêmica e se aplicam em menor extensão para produtos de estrogênio para aplicação vaginal dos quais a exposição sistêmica ao estrogênio permanece dentro da faixa normal pós-menopausa. Entretanto, devem ser considerados em caso de uso prolongado ou repetido deste produto.

Câncer de mama

Provas epidemiológicas de uma grande meta-análise sugerem que não há aumento do risco de câncer de mama em mulheres sem histórico de câncer de mama tomando estrogênios em baixa dose aplicados vaginalmente. Não se sabe se os estrogénios vaginais em dose baixa estimulam a recorrência do cancro da mama.

Câncer de ovário

Câncer de ovário é muito mais raro que o cancro da mama.

Provas epidemiológicas de uma grande metanálise sugerem um risco ligeiramente aumentado em mulheres que tomam TSH apenas de estrogênio sistêmico, que se torna aparente dentro de 5 anos de uso e diminui com o tempo após a parada.

Tromboembolismo venoso

TH sistêmica está associada a um risco de 1,3-3 dobras de desenvolver tromboembolismo venoso (TEV), ou seja, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. A ocorrência de tal evento é mais provável no primeiro ano da TH do que mais tarde (veja seção 4.8).

Pacientes com estados trombofílicos conhecidos têm um risco aumentado de TEV e a TH pode acrescentar a este risco. Portanto, a TRH está contra-indicada nestes pacientes (veja seção 4.3).

Os fatores de risco geralmente reconhecidos para TEV incluem, uso de estrogênios, idade avançada, cirurgia principal, imobilização prolongada, obesidade (IMC > 30 kg/m2), gravidez/pós-parto, lúpus eritematoso sistêmico (LES), e câncer. Não há consenso sobre o possível papel das veias varicosas no TEV.

Como em todos os pacientes pós-operatórios, medidas profiláticas devem ser consideradas para prevenir o TEV após a cirurgia. Se a imobilização prolongada for seguida de cirurgia eletiva com parada temporária da TRH 4 a 6 semanas antes, é recomendado. O tratamento não deve ser reiniciado até que a mulher esteja completamente mobilizada.

Em mulheres sem histórico pessoal de TEV mas com um parente de primeiro grau com histórico de trombose em idade jovem, o rastreamento pode ser oferecido após aconselhamento cuidadoso quanto às suas limitações (apenas uma proporção de defeitos trombófilos é identificada pelo rastreamento).

Se for identificado um defeito trombofílico que segregue com trombose em membros da família ou se o defeito for ‘grave’ (por exemplo, deficiências de antitrombina, proteína S, ou proteína C ou uma combinação de defeitos) a TRH está contra-indicada.

Mulheres já em tratamento anticoagulante crônico requerem cuidadosa consideração do risco benéfico do uso da TRH.

Se o TEV se desenvolver após o início da terapia, o medicamento deve ser descontinuado. Os pacientes devem ser aconselhados a contactar imediatamente os seus médicos quando estiverem conscientes de um potencial sintoma tromboembólico (por exemplo inchaço doloroso de uma perna, dor súbita no peito, dispneia).

Doença das artérias coronárias (DAC)

Só estrogénio

Dados controlados aleatoriamente não encontraram risco aumentado de DAC em mulheres histerectomizadas usando terapia apenas com estrogénio sistémico.

Cidente vascular cerebral isquémico

Terapia sistémica apenas com estrogénios está associada a um aumento até 1,5 vezes no risco de acidente vascular cerebral isquémico. O risco relativo não muda com a idade ou com o tempo desde a menopausa. Entretanto, como o risco basal de AVC é fortemente dependente da idade, o risco geral de AVC em mulheres que usam TSH aumentará com a idade (veja seção 4.8).

Outras condições

Estrogênios podem causar retenção de líquidos e, portanto, pacientes com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente observados.

Estrogénios exógenos podem induzir ou exacerbar sintomas de angioedema, particularmente em pacientes com angioedema hereditário.

As mulheres com hipertrigliceridemia pré-existente devem ser acompanhadas de perto durante a terapia de reposição de estrogénios ou de reposição hormonal, uma vez que casos raros de grandes aumentos de triglicéridos plasmáticos que levam à pancreatite têm sido relatados com terapia de estrogénio nesta condição.

A relação entre a hipertrigliceridemia pré-existente e a terapia com baixa dose de estrogênio vaginal local é desconhecida.

Os estrogênios aumentam a globulina de ligação à tireóide (TBG), levando ao aumento do hormônio tiroidiano total circulante (medido pelo iodo ligado à proteína (PBI)), níveis T4 (por coluna ou por radio-imunoensaio) ou níveis T3 (por radio-imunoensaio). A absorção de resina T3 é diminuída, refletindo o TBG elevado. As concentrações de T4 livre e T3 livre são inalteradas. Outras proteínas de ligação podem estar elevadas no soro, ou seja, a globulina de ligação corticóide (CBG), a globulina de ligação sexo-hormonal (SHBG) levando ao aumento dos corticosteróides circulantes e esteróides sexuais, respectivamente. As concentrações de hormônios livres ou biologicamente ativos permanecem inalteradas. Outras proteínas plasmáticas podem estar aumentadas (angiotensinogénio/renina, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina).

A baixa absorção sistémica de estradiol com administração vaginal (ver secção 5.2) pode resultar em efeitos menos pronunciados nas proteínas de ligação plasmática do que com hormonas orais.

O uso de TSH não melhora a função cognitiva. Há algumas evidências de risco aumentado de demência provável em mulheres que começam a usar TSH contínua combinada ou somente estrogênio após os 65 anos de idade.

Em casos raros benignos, e em casos ainda mais raros foram observados tumores hepáticos malignos levando, em casos isolados, a hemorragia intra-abdominal com risco de vida após o uso de substâncias hormonais, como as contidas na ESTRING. Se ocorrerem queixas graves do abdómen superior, aumento do fígado ou sinais de hemorragia intra-abdominal, um tumor hepático deve ser considerado no diagnóstico diferencial.

As mulheres que possam estar em risco de gravidez devem ser aconselhadas a aderir a métodos contraceptivos não hormonais.

A necessidade de anti-diabéticos orais ou de insulina pode alterar-se em resultado do efeito na tolerância à glicose.