Expandindo o princípio da precaução | Prevenção de Lesões

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“Quanto às doenças, fazer o hábito de duas coisas – ajudar, ou pelo menos não fazer mal” (Hipócrates, As Epidemias)

“Quando uma actividade levanta ameaças de danos para a saúde humana . ., medidas de precaução devem ser tomadas mesmo que algumas relações de causa e efeito não estejam completamente estabelecidas cientificamente” (Wingspread conference, 1998)

Um ensino fundamental em medicina clínica é primum non nocer – primeiro não fazer mal – isto é, quando os médicos enfrentam escolhas entre benefícios incertos e possíveis danos, eles devem errar do lado da segurança.

Na saúde pública ambiental surgiu um edital semelhante. O “princípio da precaução”, popularizado há 10 anos em relação à segurança ambiental1 , é agora cada vez mais aceito. Ele afirma que quando há suspeita de dano e as evidências científicas são inconclusivas, o curso prescrito é a ação preventiva. Destina-se a ser aplicado quando o dano é “grave, irreversível e cumulativo”. O princípio da precaução é o reverso da “avaliação de risco” – a moeda corrente do reino – que exige que os defensores da segurança forneçam provas convincentes de danos. Por implicação, se eles não o fizerem, possivelmente produtos ou práticas perigosas permanecerão no lugar.

Um resumo popular do princípio surgiu de uma conferência da ONU e é encontrado na Declaração do Rio de 1992: “As nações devem usar o princípio da precaução para proteger o meio ambiente. Quando existem ameaças de danos graves ou irreversíveis, a incerteza científica não deve ser usada para adiar medidas rentáveis para prevenir a degradação ambiental”.1

O princípio inicialmente aplicado apenas a substâncias tóxicas, mas desde então tem se ampliado para incluir outros perigos ambientais. Parece-me que não há razão para que não se alargue mais para incluir grande parte da prevenção de lesões. Porque eu não gosto de clichês como “mudança de paradigma” neste caso, estou simplesmente propondo que o paradigma seja expandido.

Fui lembrado do princípio da precaução quando pensei em vários dos artigos que aparecem nesta edição. O meu trabalho de casa levou a várias publicações relevantes2-5 e muitos sites interessantes (por exemplo, informações sobre biotecnologia6 e Rachel’s Environment and Health News7). Por que, pensei, a prevenção de lesões físicas em humanos não deveria ser vista à mesma luz que os danos que as substâncias tóxicas podem causar ao meio ambiente? A proibição de plastificantes de ftalatos em brinquedos foi um passo nessa direção e é interessante que a Agência Ambiental Dinamarquesa conseguiu justificar a proibição com base no princípio da precaução, enquanto a Comissão de Segurança dos Produtos de Consumo fez o mesmo, mas “somente após uma avaliação quantitativa cara e demorada”.4

Num dos artigos que apareci, o autor escreveu, “Os defensores da saúde pública em todo o mundo têm invocado cada vez mais o princípio da precaução como base para acções preventivas”.3 (Até agora tudo bem.) Ele continuou, “Isto tem sido particularmente verdadeiro para as questões ambientais e de segurança alimentar, em que o princípio . . . deixou de ser um grito de mobilização para os defensores do ambiente para passar a ser um princípio legal corporizado em tratados internacionais”. (Melhor ainda porque agora é uma questão de direito na Alemanha e na Suécia e se aplica a muitos tratados internacionais). A má notícia é que o princípio da precaução permanece quase inteiramente restrito ao “ambiente”.

Assim, embora o princípio da precaução seja visionário, sua aplicação restrita é míope. Leia-o novamente e pergunte por que os mesmos argumentos fundamentais não devem ser aplicados além do que convencionalmente se entende por “meio ambiente”. A segurança dos peões e ciclistas são excelentes exemplos, assim como a segurança dos ocupantes dos veículos que capotam (Rivara et al, p 76). Da mesma forma, a casa (Driscoll et al, p 15; Lipscomb et al, p 20) e a segurança no trabalho (Loomis et al, p 9) ilustram bem o ponto.

Or consideram o uso do celular nos carros, onde ainda há debate sobre o que as evidências nos dizem.8-10 Sob o princípio da precaução, o benefício de qualquer dúvida sobre sua nocividade levaria os formuladores de políticas a promulgar leis para impedir seu uso (como muitos países já fizeram). Da mesma forma, embora haja menos desacordo sobre a sua nocividade, não continuaríamos a permitir a comercialização de roupas de criança com cordões ou andarilhos para bebés. Não haveria atrasos intermináveis enquanto os perigos fossem provados com 95% de certeza. Não haveria ponderação sobre o número de ferimentos ou fatalidades antes de as agências reguladoras serem obrigadas a agir. Também não haveria uma consideração indevida das consequências económicas para o fabricante ou retalhista de remover um produto nocivo do mercado.

Em cada um destes exemplos, se o princípio da precaução fosse aplicado, caberia ao fabricante assegurar ao organismo regulador que o produto era inofensivo. Este é essencialmente o padrão agora aplicado na maioria dos países quando uma empresa farmacêutica deseja comercializar um novo medicamento. Por que outros produtos devem ser tratados de maneira diferente?

Na maioria dos países, os órgãos reguladores têm o poder e a responsabilidade de colocar o princípio em prática. Segue-se uma pesada obrigação de exercer adequadamente esses poderes. Não o fazer pode levar a graves consequências legais. Quando, por exemplo, a Cruz Vermelha no Canadá não fez a triagem do sangue do doador para HIV e hepatite C depois que os meios para fazê-lo estavam disponíveis, processos civis na ordem de centenas de milhões de dólares foram ajuizados e seguidas acusações criminais. O mesmo raciocínio poderia aplicar-se a qualquer caso em que os danos pudessem ser razoavelmente previstos e assim evitados.

A importância de estender o princípio para incluir muitas outras questões de segurança foi reforçada quando li dois documentos recentes sobre fatores de risco e o peso da doença. Esses artigos me fizeram pensar (mais uma vez) por que as lesões ainda não apareceram de forma mais proeminente nas telas do radar da maioria dos formuladores de políticas. Um deles, de Ezzati et al., visava “estimar as contribuições dos principais fatores de risco selecionados para a carga global e regional da doença em uma estrutura unificada”.11 Embora o termo “doença” seja usado, a declaração de fundo refere-se à análise de riscos como a “chave para a prevenção de doenças e lesões” (o itálico é meu). No entanto, de alguma forma, os autores perderam a noção das lesões e concentraram-se nas doenças, apesar de um dos 26 fatores de risco selecionados ter sido o álcool.

Comentando este relatório, Yach observou que “o mistério está em entender por que a comunidade de saúde pública continua a dar tão baixa prioridade a medidas preventivas eficazes, especialmente para doenças crônicas”.12 Discordo: o verdadeiro mistério é como se pode comentar sobre este tópico e dizer tão pouco sobre lesões? luz do que se sabe sobre a sua posição nas tristes listas de grandes assassinos, como pode isto ser? Mais notavelmente, como isso pode ter origem em alguém associado à Organização Mundial da Saúde tão pouco tempo depois da publicação de seu magnífico relatório documentado sobre violência?13

Em busca de equilíbrio sobre este tema indubitavelmente controverso, sobre o qual incentivo o debate de nossos leitores, há outros pontos de vista a serem considerados. Além da posição tradicional daqueles que favorecem as evidências do tipo análise de risco, existem questões epidemiológicas. Esta revista não tem nada a ver com o favorecimento de artigos construídos com base em dados epidemiológicos. Mas é justo perguntar, como faz Appell, “Será o princípio da precaução consistente com a ciência, que afinal nunca pode ser negativa? “5 Tukker observou que “as partes de ambos os lados simplesmente caricaturam a posição um do outro: a precaução levaria a uma paralisação de toda inovação … e a avaliação de risco negligencia a ignorância”.2 Ele argumenta, no entanto, que “a avaliação de risco e a precaução não são mutuamente exclusivas”. Mas ele reconhece que a epidemiologia tem seus limites no processo de reconciliação por razões pragmáticas e fundamentais.

O pragmático é a dificuldade em produzir provas conclusivas de causa e efeito. O fundamental é a natureza amplamente retrospectiva de muitos estudos epidemiológicos quando o problema para a prevenção requer olhar para o futuro. Assim, é difícil para a epidemiologia “julgar a necessidade de ação preventiva”. (Embora eu discorde, o ponto é digno de discussão). E Goldstein afirma que “Em sua essência, o princípio da precaução contém muitos dos atributos das boas práticas de saúde pública, incluindo um foco na prevenção primária e um reconhecimento de que as consequências imprevistas e indesejadas das atividades humanas não são incomuns”.3

Em última análise, a percepção das lesões pelos formuladores de políticas pode muito bem ser alterada se o princípio da precaução for expandido como eu exorto que seja. No entanto, o fardo recai tão fortemente sobre os pesquisadores quanto sobre os formuladores de políticas. O Presidente da Associação Americana para o Progresso da Ciência desafiou os cientistas a “definir um novo contrato social” … e assumir o compromisso de “dedicar suas energias e talentos aos problemas mais urgentes do dia, em proporção à sua importância, em troca de financiamento público”.5 Nevertheless, the buck has to stop somewhere and as Yach concludes, “Putting prevention first requires political courage . . .”.12