Fechar: Quando os pacientes do hospital vivem muito tempo

SAN DIEGO — A morte às vezes veio lentamente a um dos maiores e mais respeitados hospícios do país. Isso não é incomum. Mas aqui está uma reviravolta: para alguns pacientes, não veio nada.

Enquanto os hospícios normalmente tratam pacientes com menos de 6 meses de vida, o San Diego Hospice muitas vezes atendia pessoas que tinham muito mais tempo de vida.

Não mais. Na sequência de uma auditoria federal em curso e de uma investigação interna, a carga de pacientes do hospital sem fins lucrativos caiu em centenas, uma vez que visava os seus serviços de forma mais rigorosa apenas para aqueles dentro da janela de 6 meses.

A crise de dinheiro resultante forçou-o a cortar 260 trabalhadores e fechar um hospital de 24 leitos este mês.

Atravessar o país, os hospícios com políticas de admissão generosas podem encontrar-se em apoio à vida também. O Medicare, que financia fortemente os programas de internação, está quebrando o hábito crescente da indústria de abraçar aqueles cujas mortes não são iminentes.

Não está claro quantos programas de internação estão sendo investigados. Mas definitivamente há um nível maior de escrutínio, disse J. Donald Schumacher, presidente e CEO da National Hospice and Palliative Care Organization.

Indeed, o Escritório de Saúde e Serviços Humanos do Inspetor Geral tem, nos últimos anos, feito dessas investigações uma prioridade. Em 2012, por exemplo, o plano de trabalho da agência incluiu uma revisão e avaliação contínua da “adequação dos pedidos de cuidados hospitalares gerais de pacientes internados”. Além disso, o plano de 2013 enfatiza a necessidade de examinar as relações entre os hospícios e os lares de idosos: “OIG descobriu que 82% dos pedidos de cuidados hospitalares para os beneficiários nas instalações de enfermagem não cumpriam os requisitos de cobertura Medicare”

“Estamos enfrentando um momento de foco muito mais extraordinário em diretrizes e regulamentos”, disse Kathleen Pacurar, presidente e CEO do San Diego Hospice, que teve que cortar seu pessoal em cerca de 30%.

Hospice a Booming Business

Por que este foco em cuidados hospitalares? Porque é um negócio em expansão, uma indústria de 14 bilhões de dólares que serviu a cerca de 1,65 milhões de pessoas nos Estados Unidos em 2011. Isso é cerca de 45% de todos aqueles que morreram naquele ano, a associação hospitalar estima.

Medicare pagou pelos benefícios hospitalares de 84% desses pacientes. Quando usados corretamente para fornecer cuidados paliativos a pacientes moribundos em vez de continuar tratamentos médicos fúteis, os cuidados hospitalares podem economizar dinheiro do governo, a pesquisa tem mostrado.

No San Diego Hospice, o problema começou quando as autoridades federais lançaram uma auditoria das admissões de 2009-2010 que ainda está em andamento. Uma investigação interna no hospital revelou que nem sempre documentou adequadamente que os pacientes tinham 6 ou menos meses de vida, de acordo com Pacurar.

A auditoria federal levou o Medicare a suspender temporariamente os reembolsos ao hospital em novembro; o hospital parou brevemente de receber novos pacientes.

Em uma declaração respondendo às perguntas sobre o caso de San Diego, os Centros de Medicare & Serviços de Medicaid disseram: “Nós levamos a sério a nossa responsabilidade de salvaguardar os dólares dos contribuintes de fraude e abuso. Estamos trabalhando com essa instituição para assegurar que as necessidades imediatas dos pacientes estejam sendo atendidas, enquanto monitoramos ativamente o faturamento para evitar abuso ou fraude”

Overall, a carga de pacientes do San Diego Hospice caiu de 1.000 para cerca de 600, embora a Pacurar tenha dito que continua a aceitar todos os pacientes elegíveis. Ela disse que os números caíram por várias razões: o hospital admite menos pacientes devido a critérios mais rígidos, já deu alta a cerca de 100 pacientes que não são considerados dentro de seis meses após a morte, e está recebendo menos pacientes novos devido à má publicidade.

As coisas podem piorar. Em sua declaração, o CMS acrescentou que qualquer pagamento excessivo deve ser reembolsado ao Medicare. Pacurar disse que ela acha que o governo não vai tão longe quanto aleijar realmente o hospital, mas não há como saber.

“Essa é a parte difícil do que nossa organização está passando”, disse ela. “Somos uma das primeiras a passar por uma auditoria tão extensa, e há o desconhecido do que eles estão procurando”

Não é uma boa coisa viver mais tempo?

Como essa confusão aconteceu? O grande problema parece ser a tendência do hospício em não expulsar pacientes quando eles viveram mais de 6 meses.

“Eu estava conversando com meu pessoal no outro dia, e eu disse para olhar as porcentagens de pacientes que estão aqui há mais de 6 meses”, disse Pacurar. “Um dos meus funcionários disse: ‘Acho que é uma coisa realmente incrível quando temos pacientes que ficam por muito tempo porque demonstra que o que quer que estejamos fazendo, está prolongando suas vidas'””

E aí é que está a questão. Se os pacientes se recuperarem, o Medicare espera que eles saiam do programa de hospício. Os pacientes podem permanecer em um programa de hospital federal por mais de 6 meses, mas somente se forem recertificados como ainda com probabilidade de morrer dentro de 6 meses.

“É um senão-22: Muitas vezes esses pacientes têm prognósticos prolongados porque estamos lá trabalhando com eles”, disse Pacurar.

Em 2011, por exemplo, 475 dos 3.700 pacientes do San Diego Hospice – 12,8% – permaneceram por mais de 180 dias, de acordo com dados do estado da Califórnia. O hospital disse que esses números pareciam corretos.

Outra ruga: Medicare paga uma quantia fixa a cada dia que um paciente está no hospital, variando de $153 para cuidados de rotina a $896 para assistência 24 horas por dia. Mesmo com os vários níveis de pagamento, é difícil para os hospícios ganharem dinheiro durante os períodos de tempo intensivo em que os pacientes estão inscritos pela primeira vez e nas últimas semanas e dias de suas vidas. Em vez disso, os lucros geralmente vêm durante os períodos intermediários, quando os pacientes requerem menos atenção. Isso cria um incentivo para que os hospícios continuem servindo os pacientes o máximo de tempo possível, mesmo por anos.

“Quanto mais tempo um paciente ficar, em geral, melhor o hospício é capaz de lidar com esses custos e provavelmente tem uma oportunidade maior de uma margem financeira maior para esse paciente”, disse Theresa M. Forster, vice-presidente de políticas e programas de hospícios da Associação Nacional de Cuidados Domésticos & Hospice, uma associação comercial nacional para agências de cuidados domiciliares, hospícios e organizações de assistência domiciliar.

Pacurar disse que o San Diego Hospice não tinha benefícios financeiros em mente quando permitia que os pacientes – incluindo aqueles tratados em casa – continuassem a receber serviços mesmo que não fosse esperado que morressem em breve.

Para tornar as coisas mais complicadas, a evolução dos cuidados hospitalares tornou mais difícil estimar quanto tempo mais os pacientes internados têm que viver.

O conceito de hospital evoluiu

Quando o movimento hospitalar começou há cerca de 40 anos, ele se concentrou nos pacientes com câncer, cujos meses restantes de vida muitas vezes seriam bastante claros. Agora, o movimento hospitalar abrange uma gama mais ampla de pessoas consideradas doentes terminais, incluindo aqueles com doenças como doença cardíaca e doença de Alzheimer. No geral, é mais difícil prever quando esses pacientes vão morrer em comparação com aqueles com câncer.

“Foi aí que começou a ficar mais cinza”, disse Pacurar. “A indústria se tornou muito mais ampla nos pacientes que assumimos e, portanto, o prognóstico se tornou mais desafiador”.

Outra reviravolta: Não é segredo para os hospícios que certos tipos de pacientes são mais caros de tratar (como aqueles com câncer) e outros são mais baratos de tratar (aqueles com Alzheimer e aqueles em lares de idosos).

De fato, um estudo do American Medical Association Journal de 2011 descobriu que os hospícios com fins lucrativos eram mais propensos do que seus homólogos sem fins lucrativos a encontrar maneiras de evitar a inscrição de pacientes mais caros. “Os hospícios que atendem os pacientes mais necessitados podem enfrentar obstáculos financeiros difíceis para fornecer cuidados apropriados nesse sistema fixo de pagamento por diária”, disse o estudo.

Um outro estudo, este publicado em Health Affairs, relata que muitos hospícios se recusam a aceitar pacientes que requerem tipos de tratamentos caros, como quimioterapia (que pode ser usada para baixar os níveis de dor), alimentação intravenosa e transfusões de sangue.

Os hospícios estão sob escrutínio federal por mais do que sua escolha de pacientes.

Em 2011, a Bloomberg News relatou que o crescimento dos hospícios tem sido alimentado por bônus de inscrição para funcionários e propinas para os lares que encaminham pacientes. Os investigadores alegaram que isso levou os hospícios a aceitarem pacientes que não eram elegíveis para o serviço.

Enquanto o Medicare está se concentrando no problema dos pacientes que permanecem nos hospícios, Schumacher da National Hospice and Palliative Care Organization apontou que um terço dos pacientes só recebe cuidados hospitalares na última semana de suas vidas. “Essa é uma das minhas maiores preocupações”, disse ele. “Eles não recebem o benefício total dos serviços do hospital”

Pacurar, do San Diego Hospice, disse que outro grupo de pacientes precisa de mais atenção: aqueles que estão morrendo mas não estão dentro daquela janela de 6 meses que os torna elegíveis para os cuidados do hospital – em outras palavras, os pacientes que seu hospital costumava estar disposto a tratar.

Seu hospital não os tratará mais, pelo menos até que estejam mais perto da morte. Eles permanecerão sob os cuidados de seus médicos regulares.

“O que fazer com pacientes que talvez não estejam morrendo amanhã, mas têm um ou dois anos inteiros onde precisam de um nível de cuidados mais alto?” ela perguntou. “Você está vendo os cuidados de saúde tentar descobrir essa lacuna.”