Finalmente, uma alternativa promissora aos antipsicóticos para a esquizofrenia
Imagine que, depois de se sentir indisposto por algum tempo, visita o seu médico de família. “Ah”, diz o médico de forma decisiva, “o que você precisa é de medicação X. Muitas vezes é bastante eficaz, embora possa haver efeitos colaterais. Você pode ganhar peso. Ou sentir-se sonolento. E pode desenvolver tremores que lembram a doença de Parkinson.” Cuidadosamente, você olha para a prescrição na mesa do médico, mas ela ainda não terminou. “Alguns pacientes descobrem que o sexo se torna um problema. Diabetes e problemas cardíacos são um risco. E a longo prazo, a droga pode encolher o cérebro… “
Este cenário pode parecer rebuscado, mas é precisamente o que enfrenta as pessoas diagnosticadas com esquizofrenia. Desde os anos 50, a doença tem sido geralmente tratada com drogas antipsicóticas – que, como com tantas medicações, foram descobertas por acaso. Um cirurgião francês que investigava tratamentos para o choque cirúrgico descobriu que um dos medicamentos que ele tentou – o anti-histamínico clorpromazina – produziu efeitos psicológicos poderosos. Isto levou o psiquiatra Pierre Deniker a dar o medicamento a alguns dos seus pacientes mais perturbados. Os seus sintomas melhoraram drasticamente, e um grande avanço no tratamento da psicose parecia ter chegado.
p>Muitos outros medicamentos antipsicóticos seguiram o rasto da clorpromazina e hoje em dia estes medicamentos compreendem 10% do total das prescrições psiquiátricas do Serviço Nacional de Saúde (NHS). São medicamentos caros: o NHS gasta mais com estes medicamentos do que com qualquer outro medicamento psiquiátrico, incluindo antidepressivos. Globalmente, estima-se que se gastem cerca de 14,5 mil milhões de dólares em antipsicóticos todos os anos.
Desde os anos 50, a estratégia de muitas equipas de saúde mental do Serviço Nacional de Saúde (NHS) tem sido uma estratégia simples. Assumindo que a psicose é principalmente um problema cerebral biológico, os médicos prescrevem um medicamento antipsicótico e todos fazem o seu melhor para que o paciente o tome, muitas vezes por longos períodos. Pode haver poucas dúvidas de que estes medicamentos fazem uma diferença positiva, reduzindo delírios e alucinações e tornando a recaída menos provável – desde que o paciente tome a sua medicação.
Felizmente, as taxas de desistência são elevadas. Isto é em parte porque os indivíduos às vezes não aceitam que estão doentes. Mas uma das principais razões são os efeitos colaterais. Estes variam de medicamento para medicamento, mas são comuns e para muitas pessoas são piores do que os sintomas que eles são projetados para tratar.
Além disso, os antipsicóticos não funcionam para todos. Estima-se que seis meses após a primeira prescrição, até 50% dos pacientes estão tomando os medicamentos de forma aleatória ou não estão tomando nada.
O tratamento convencional para esta doença psiquiátrica mais grave, então, é caro, frequentemente desagradável, e nem sempre eficaz mesmo para aqueles que continuam a tomar os medicamentos. Mas é no que temos confiado – o que ajuda a explicar porque os resultados de um ensaio clínico, recentemente publicado no The Lancet, geraram tanto interesse e debate.
Uma equipa liderada pelo Professor Anthony Morrison da Universidade de Manchester atribuiu aleatoriamente um grupo de pacientes, todos eles optando por não tomar antipsicóticos, a um tratamento como de costume (envolvendo uma série de cuidados não-farmacêuticos) ou a um tratamento como de costume mais um curso de terapia cognitiva (TAC). As taxas de abandono da terapia cognitiva foram baixas, enquanto sua eficácia em reduzir os sintomas da psicose era comparável ao que a medicação pode alcançar.
Então o que é exatamente a TC para a esquizofrenia? No seu cerne está a ideia de que o paciente deve ser encorajado a falar sobre as suas experiências – tal como o faria para qualquer outra condição psicológica. A psicose não é vista como uma doença biológica que se tem ou não se tem. Em vez disso, tal como qualquer outro distúrbio mental, as experiências psicóticas são vistas como as instâncias mais severas de pensamentos e sentimentos – nomeadamente delírios e alucinações – que muitos de nós experimentamos de tempos a tempos.
Trabalhando juntos, o paciente e o terapeuta desenvolvem um modelo do que está a causar as experiências, e porque é que elas são recorrentes. Estes factores irão variar de pessoa para pessoa, por isso o que é produzido é um relato personalizado da experiência do indivíduo, que é depois utilizado para orientar o tratamento. Por exemplo, uma pessoa tão preocupada com os medos paranóicos que não põe os pés para fora pode ser ajudada a traçar as raízes da sua ansiedade em experiências passadas; a testar gradualmente os seus pensamentos temerosos; e a aprender a gerir a sua ansiedade enquanto prossegue com as actividades de que gosta. Um indivíduo perturbado por ouvir vozes será ajudado a entender o que está desencadeando essas vozes, e a desenvolver uma relação mais confiante e fortalecedora com elas.
Estes são os primeiros dias. No entanto, a maioria das metanálises da eficácia da TC para a psicose, quando adicionada ao tratamento padrão, tem indicado benefícios definitivos (embora modestos) para os pacientes, com os últimos mostrando que a TC é melhor que outros tratamentos psicológicos para reduzir delírios e alucinações. As últimas diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (Nice) do Reino Unido o recomendam para aqueles em risco de psicose e, quando combinado com medicamentos, para pessoas com um problema contínuo.
Mas nem todos estão convencidos, e embora a pesquisa publicada no The Lancet seja encorajadora, foi em pequena escala. A TC para psicose ainda está evoluindo, e pensamos que a evolução deve priorizar três áreas-chave.
Primeiro, devemos nos concentrar em compreender e tratar as experiências psicóticas individuais. Como relatamos em um post anterior, há cada vez mais razões para duvidar da utilidade do diagnóstico de “esquizofrenia”. O termo tem sido usado como um “catch-all” para uma variedade de pensamentos e sentimentos incomuns que muitas vezes não têm conexões intrínsecas, e não são qualitativamente diferentes daqueles experimentados pela população em geral. Cada experiência psicótica pode, portanto, requerer um tratamento sob medida.
Segundo, devemos partir da recente transformação na compreensão das causas das experiências psicóticas, tomando um fator de cada vez (insônia, digamos, ou preocupação), desenvolvendo uma intervenção para mudá-la, e depois observando os efeitos dessa intervenção sobre as dificuldades de um indivíduo.
E finalmente, devemos ouvir o que os pacientes querem do seu tratamento – por exemplo, concentrando-nos na melhoria dos níveis de bem-estar, que tendem a ser muito baixos entre pessoas com esquizofrenia.
E quanto aos custos em comparação com o tratamento medicamentoso? Um curso de TCC é normalmente pouco mais de £1.000, mas se levar a uma redução no tempo que os pacientes passam no hospital e no uso de outros serviços, ou a um retorno ao trabalho, então ele se paga facilmente.
A orientação de Nice sobre psicose e esquizofrenia, atualizada este ano, é inequívoca:
“A revisão sistemática das evidências econômicas mostrou que a provisão de TCC para pessoas com esquizofrenia no Reino Unido melhorou os resultados clínicos sem custos adicionais. Esta descoberta foi apoiada pela modelagem econômica realizada para esta diretriz, que sugeriu que a provisão de TCC poderia resultar em economia líquida de custos para o NHS, associada a uma redução nas taxas futuras de hospitalização”
Se a promessa real de terapia cognitiva puder ser cumprida, podemos finalmente ter uma alternativa genuinamente eficaz, relativamente barata e sem efeitos colaterais aos antipsicóticos para aqueles pacientes que não desejam tomá-los. Observe este espaço.
Daniel e Jason Freeman são os autores de Paranóia: o Medo do Século 21. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
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