Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
Cólica biliar é causada quando uma pedra obstrui temporariamente a drenagem do ducto cístico, resultando em fortes cólicas abdominais e dores no quadrante superior direito que podem irradiar para as costas e ponta do ombro direito à medida que a vesícula biliar se contrai (tipicamente, estes sintomas são temporários e diminuem com a resolução da obstrução do ducto cístico). A ultrassonografia freqüentemente demonstrará colelitíase sem complicações associadas em pacientes com cólica biliar simples.
Colecistite calcária refere-se a infecção e inflamação da parede da vesícula biliar causada por irritação dos cálculos biliares, e este pode ser um processo agudo ou crônico. A apresentação clínica típica da colecistite aguda é de dor no quadrante superior direito, com ou sem radiação no ombro direito, que é mais constante em comparação com a dor intermitente observada nas cólicas biliares. Geralmente há pirexia associada e outros sintomas infecciosos, como náuseas e vômitos. As características de imagem típicas da colecistite aguda são as seguintes: espessamento da parede da vesícula biliar, líquido pericofilíaco e vesícula biliar distendida (Figs. 9 e 10). A colecistite crônica é causada por repetidos episódios de cólica biliar e colecistite aguda ao longo do tempo, e em contraste com a colecistite aguda, a vesícula biliar é geralmente encolhida e a parede é espessada e cicatrizada.
figure9Imagem ultra-sonográfica sagital da vesícula biliar que contém cálculos biliares hiperecóicos. Há espessamento da parede da vesícula biliar (seta preta) e fluido pericótico (seta branca) consistente com colecistite aguda calculada
figure10Coronal (a) e axial (b) TC com contraste do abdômen. Há espessamento da parede da vesícula biliar (seta preta) e fluido pericholecístico (setas brancas) consistente com colecistite aguda
Colecistite antifisematosa (CE) é uma entidade particular na qual a parede da vesícula biliar torna-se necrótica, e isto tipicamente ocorre com organismos bacterianos como os organismos formadores de gases como o clostridium, ou com o E. infecções por coli. Embora rara, a CE está associada com alta mortalidade secundária à perfuração da vesícula biliar e gangrena, e a CE é vista mais comumente em pacientes com diabetes mellitus, doença arterial coronariana e SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Em filmes simples e TC, os gases podem ser vistos dentro da parede da vesícula biliar (Fig. 11).
Se um episódio de colecistite aguda for particularmente grave ou não tratado, pode progredir para uma perfuração da vesícula biliar. Isto pode ser apreciado nos EUA ou na TC e RM com abscessos pericofiléticos ou um defeito na parede da vesícula biliar e uma borda de líquido biliar fora da vesícula biliar (Fig. 12). Pode haver um abscesso intra-hepático associado que pode requerer drenagem radiológica ou cirúrgica. Outras complicações raras de colecistite grave incluem fístula colecisto-cutânea e tromboflebite de uma veia umbilical recanalisada (Figs. 13 e 14).
figure12TC axial do abdômen com contraste. Há espessamento da parede da vesícula biliar e fluido pericholecístico consistente com colecistite aguda. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. Há expansão marcada e edema em torno do ligamento falciforme (setas). As aparências são devidas à tromboflebite de uma veia umbilical recanalisada
Ao longo do espectro da colecistite crónica é a vesícula biliar de porcelana, onde a calcificação da parede da vesícula é causada por repetidos episódios de colecistite (Fig. 15). Há evidência de uma relação causal entre os cálculos biliares, colecistite crônica e carcinoma da vesícula biliar (Fig. 16), e a malignidade freqüentemente se apresenta em um estágio avançado; entretanto, falta uma prova definitiva .
Axial (a) e sagital (b) contrast-enhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. Espessamento ligeiro da parede da vesícula biliar associada. b TC com contraste axial do abdômen no mesmo paciente, demonstrando novamente uma vesícula biliar distendida com um caroço hiperatenuante impactado no colo vesical. Há um subtil encalhamento de gordura associado. Os achados são consistentes com um mucocóle da vesícula biliar. O espessamento da parede da vesícula biliar e o encalhamento de gordura sugerem um possível empiema
Síndrome de Mirizzi refere-se a um cálculo biliar que é impactado no ducto cístico ou pescoço da vesícula biliar que causa compressão extrínseca no ducto biliar comum resultando em icterícia obstrutiva (Fig. 18).
a Projecção de intensidade máxima (PMI). b Imagem axial em T2 da árvore biliar. A vesícula biliar é distendida com extensa dilatação intra-hepática do ducto biliar. O ducto biliar comum é normal em calibre. As aparências são consistentes com a síndrome de Mirizzi, com uma pedra na bolsa da vesícula biliar de Hartmann causando compressão extrínseca do ducto hepático comum
Tanto a dilatação biliar como o cálculo biliar ofensivo podem ser vistos no ultra-som; No entanto, imagens transversais com RM ou TC, ou CPRE, podem ser necessárias para confirmar que a dilatação biliar é secundária à compressão de um cálculo da vesícula biliar/cistologia, e não secundária a um cálculo da CDB.
Sistema pancreático-mobiliar
O próximo local anatômico onde os cálculos biliares podem ser encontrados é fora da vesícula biliar, mas dentro do sistema pancreático-mobiliar. Quando os cálculos biliares saem da vesícula biliar para o ducto biliar comum (coledoledolitíase), muitas vezes podem obstruir a drenagem normal da bílis, o que pode levar à icterícia. Isto é tipicamente associado à dor, ao contrário da obstrução biliar maligna que é caracteristicamente indolor (Fig. 19).
(a) Ultra-som sagital, (b) colangiograma ERCP fluoroscópico, (c) ressonância magnética axial ponderada em T2 e (d) ressonância magnética coronal da PMI da árvore biliar. Estas imagens demonstram múltiplos defeitos de enchimento (setas) dentro do ducto biliar comum com dilatação do ducto biliar associada consistente com obstrução da coledocolitíase
A obstrução da drenagem biliar e estase biliar pode resultar em infecção sob a forma de colangite ascendente e sepse associada. O quadro clínico associado a isto está descrito na pentad de Reynolds que consiste em febre, dor no quadrante superior direito, icterícia, hipotensão e alteração do estado mental. Estes pacientes podem requerer descompressão urgente do sistema biliar.
Em casos raros, pode haver passagem retrógrada de cálculos biliares para o ducto hepático comum ou para os ductos hepáticos principais direito ou esquerdo, ou podem formar-se pedras nos ductos intra-hepáticos devido à estase biliar.
Se um cálculo biliar passar pelo ducto biliar comum e descansar na ampola do Vater, pode bloquear a drenagem do ducto pancreático causando contrapressão nas células pancreáticas e resultando em pancreatite biliar. Estes pacientes apresentam dor epigástrica irradiando para as costas e a gravidade varia de leve a grave. Há uma mortalidade significativa associada à pancreatite grave, e os pacientes críticos devem ser tratados em um ambiente de alta dependência ou monitorados em terapia intensiva. Embora a imagem geralmente não seja necessária ou indicada para confirmar o diagnóstico de pancreatite aguda, uma ultrassonografia da vesícula biliar pode confirmar ou descartar a presença de cálculos biliares. A melhor forma de realizar a TC abdome/pelvis é 48 h após o início dos sintomas para avaliar as complicações da pancreatite, como coleções peripancreáticas ou necrose pancreática (Fig. 20).
TC com contraste axial do abdómen (a) e T2 com supressão de gordura axial.RM do abdômen (b) no mesmo paciente demonstrando extensa inflamação e edema do pâncreas secundário à pancreatite biliar com coleção peripancreática (seta)
Em geral, Pedras biliares maiores são mais susceptíveis de obstruir mais alto o ducto biliar comum, e como tal são mais susceptíveis de causar icterícia obstrutiva ou colangite. Os cálculos biliares menores são mais propensos a causar pancreatite, pois passam mais livremente para o nível da ampola de Vater .
Complicações extra-biliares
Gallstones também podem causar patologia fora do sistema biliar. A causa mais comum, embora rara, é uma fístula colecistecteriana. A irritação crónica de um grande cálculo biliar pode corroer a parede da vesícula biliar com fistulização para o intestino delgado. Isto pode ser visto em imagens com ar visto dentro da vesícula biliar ou da árvore biliar (pneumobilia).
Quando um cálculo biliar passa através da fístula para o intestino delgado, isto pode resultar em obstrução intestinal, seja proximal ou mais comumente distal. O local mais comum para obstrução distal do intestino delgado e do íleo biliar é ao nível da válvula ileocecal, pois este é o ponto mais estreito; entretanto, o íleo biliar pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrintestinal. O diagnóstico é sugerido na radiografia abdominal pela presença de pneumobilia no quadrante superior direito com loops dilatados do intestino consistente com obstrução intestinal. O íleo biliar é diagnosticado com maior precisão pela TC que pode mostrar pneumobilia ou pode demonstrar diretamente a presença de uma fístula colecistecteriana e obstrução intestinal associada (Fig. 21).
figure21Coronal (a) e axial (b) TC contrastada do abdômen demonstrando múltiplos loops dilatados do intestino delgado. Há uma hiperatenção periférica de 3 cm no flanco esquerdo, obstruindo o cálculo biliar (seta 1). Há um extenso processo inflamatório no leito da vesícula biliar com ar na vesícula biliar (seta 2) consistente com uma fístula colecistoenteriana. As aparências são consistentes com uma obstrução intestinal secundária a um íleo de cálculo biliar
Síndrome de Bouveret é uma síndrome epônimo particular na qual uma pedra obstrui o trato gastrointestinal superior proximalmente ao nível do duodeno ou da saída gástrica. Os pacientes normalmente apresentam vômitos copiosos devido ao nível de obstrução proximal. Pode haver pouca ou nenhuma dilatação do intestino delgado; em particular, o abdômen radiográfico pode ser completamente normal, o que pode falsamente tranquilizar. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Complicações imediatas podem incluir sangramento pós-operatório ou uma lesão no ducto biliar comum resultando em um vazamento biliar e subsequente biloma. A TC é a modalidade de imagem ideal para a imagem inicial das complicações pós-operatórias, onde essas complicações e a coleta de líquidos são bem apreciadas. Pode ser difícil diferenciar entre sangue e bílis na TC, e medir uma região de interesse para obter o valor de atenuação Hounsfield do fluido pode ajudar a diferenciar entre os dois. A unidade típica de sangue Hounsfield é 25-75 e a da bílis é geralmente < 20; no entanto, pode haver alguma sobreposição. Outros factores devem ser considerados para determinar a etiologia de qualquer colheita visualizada, por exemplo, um nível de hemotocritério em camadas com valores de atenuação alterados pode ser uma característica observada em colecções hemorrágicas onde o componente inferior mais denso (hemorrágico) é visto de forma dependente (Fig. 23).
TC axial e de contraste coronal do abdómen num paciente várias horas após a colecistectomia. Há um grande volume de líquido perihepático com uma unidade Hounsfield média de 55 consistente com sangramento pós-colecistectomia
Gálitos gotejados no momento da laparoscopia podem ter uma apresentação tardia com complicações pós-operatórias como formação de abscesso intrabdominal e TC demonstrando um cálculo biliar radioopaco cercado por abscesso (Fig. 24). Abcessos biliares sem cálculos biliares radiopacos podem representar um desafio diagnóstico particular, uma vez que o nidus para infecção não é definitivamente confirmado na imagem. Os abscessos relacionados à queda de cálculos biliares podem ser complexos e podem se estender através dos planos abdominais e se estender extra-peritonealmente para as planícies subcutâneas e de tecidos moles adjacentes. A história clínica incluirá frequentemente uma história de colecistectomia prévia ou difícil. Grampos da vesícula biliar ou uma vesícula ausente podem ser vistos em imagens de corte transversal como pistas.
imagens axiais e sagitais de um abdômen aumentado em contraste em um paciente vários dias após a colecistectomia póslaparoscópica. Existe uma coleção de fluido com contraste compatível com um abscesso que contém múltiplos (gota) cálculos biliares
Patientes com coledocolecolitíase oculta que procedem à coleistectomia podem apresentar icterícia obstrutiva e colangite no pós-operatório. É importante que qualquer paciente em que se suspeite de coledocolecolitíase seja submetido a MRCP antes da cirurgia. Alternativamente, um colangiograma ou coledocoscópio intra-operatório pode ser realizado intra-operatoriamente para assegurar que o ducto biliar comum esteja livre de pedras. Complicações posteriores à colecistectomia podem incluir colecistite do coto ou um coto de ducto cístico retido ou pedra de ducto biliar comum. Estes achados resultam de colecistectomia incompleta e podem ser identificados em imagem (Fig. 25).
Ressonância magnética coronal imagem PMI da árvore biliar. A vesícula biliar está ausente de forma consistente com uma colecistectomia prévia. Existe um defeito de preenchimento no ducto biliar comum distal (seta) com dilatação do ducto biliar associada consistente com uma obstrução do cálculo biliar