Gonorreia: Considerações de Tratamento e Manejo para o Paciente Masculino

US Pharm. 2016;41(8):41-44.

ABSTRACT: A Gonorréia é a segunda doença transmissível mais comum nos Estados Unidos. De 2010 a 2014, a taxa desta doença sexualmente transmissível aumentou 10,5% nos EUA. A Cefixime, que já foi o agente de primeira linha para o tratamento da Neisseria gonorréia, está diminuindo rapidamente de eficácia, assim como várias outras cefalosporinas. Da mesma forma, foram relatadas cepas resistentes à fluoroquinolona de N gonorréia. Como resultado, o uso destes agentes tem diminuído. O CDC recomenda atualmente o tratamento duplo com ceftriaxona e azitromicina para a maioria das infecções gonocócicas. A gonorréia multirresistente está se tornando uma grave ameaça à saúde nos Estados Unidos.1 O CDC estima que >800.000 novos casos de infecção por N gonorréia ocorrem a cada ano nos Estados Unidos.1 De 2010 a 2014, a taxa nacional de infecção por N gonorréia notificada aumentou 10,5%, de 100,2 casos para 110,7 casos por 100.000 pessoas (FIGURA 1).2 Este aumento deve-se principalmente a um aumento no número de homens que contraíram N gonorréia.2

Classificação

N gonorreiae pode ser classificada como não complicada ou complicada. As infecções não complicadas são muito mais comuns, abrangendo qualquer infecção urogenital, anogenital ou faríngea causada por N gonorreia que não resulte em bacteremia. Uma infecção por N gonorréia que resulta em bacteremia e/ou propagação de bactérias para as articulações e tecidos é considerada uma infecção complicada.3,4

Factores de risco

Factores de risco para N gonorréia incluem contacto sexual com parceiros novos ou múltiplos, contacto sexual com um indivíduo que tem parceiros simultâneos, e contacto sexual com uma pessoa que está actualmente infectada com N gonorréia. Outros fatores de risco incluem o uso inconsistente de preservativos durante o contato sexual com parceiros não monogâmicos; histórico anterior de infecção por N gonorréia; e troca de sexo por dinheiro, drogas ou outros itens.1

Para ajudar a prevenir a propagação da infecção, o CDC recomenda que todas as mulheres sexualmente ativas com idade <25 anos, assim como mulheres mais velhas com múltiplos fatores de risco, sejam examinadas anualmente para N gonorréia. Os homens que tiveram contacto sexual com outros homens no ano anterior devem ser rastreados pelo menos anualmente no local de possível exposição (ou seja, uretra, rectal ou faríngea). Homens com <35 anos e mulheres com <30 anos que residem em estabelecimentos penitenciários devem ser rastreados para N gonorréia no momento da ingestão, independentemente dos fatores de risco. Mulheres grávidas com idade <25 anos devem ser rastreadas na primeira consulta pré-natal.1

Sinais e Sintomas Clínicos

Muitas infecções genitais gonocócicas são assintomáticas; entretanto, essas infecções são mais sintomáticas nos homens do que nas mulheres.5 Sintomas urogenitais masculinos incluem sinais de uretrite ou epididimite, como disúria ou inchaço testicular unilateral.5 Os homens com infecções extra-genitais do reto são frequentemente assintomáticos, mas os pacientes podem apresentar sinais de proctite, como constipação intestinal, dor retal e sangramento retal.5 Aqueles com infecções faríngeas gonocócicas são geralmente assintomáticos, mas se os sintomas estiverem presentes, podem incluir dor de garganta e exsudados faríngeos.5

Sintomas de N gonorréia frequentemente levam os homens a procurar atenção médica antes do desenvolvimento de complicações, mas não o suficiente para prevenir a transmissão a outras pessoas. A maioria das mulheres permanece assintomática até o desenvolvimento de complicações como a doença inflamatória pélvica.1

P>Patógenos sexualmente transmissíveis e não sexualmente transmissíveis, assim como certos processos não infecciosos, podem apresentar-se com sinais e sintomas semelhantes aos que ocorrem na infecção por N gonorréia. Portanto, um diagnóstico preliminar baseado na história e exame físico deve ser confirmado através de testes microbiológicos.5 O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) é tipicamente usado para confirmação microbiológica inicial de N gonorréia; além disso, culturas podem ser necessárias se a resistência aos antibióticos for uma preocupação. Para os machos, uma zaragatoa uretral é suficiente para o NAAT, mas as fêmeas devem receber uma zaragatoa vaginal ou endometrial. Independentemente dos sintomas, o método NAAT deve ser implementado antes de um diagnóstico confirmado de infecção por N gonorreia.5 As infecções suspeitas de N gonorreia são frequentemente tratadas empiricamente antes da conclusão do NAAT.4

Tratamento

N gonorreiae é bem conhecida pela sua capacidade de adaptação e resistência às terapias microbianas. Diretrizes atualizadas foram publicadas em 2015, incluindo novos regimes de tratamento para gonorréias multirresistentes.1 Veja a tabela 1 para um resumo dos regimes de tratamento para infecções gonocócicas. A nova recomendação para o tratamento de infecções gonocócicas não complicadas do colo do útero, uretra e reto é para uma dose única de ceftriaxona 250 mg dada IM, além de uma dose única de azitromicina 1 g dada por via oral. Estes medicamentos devem ser administrados na clínica do prestador de cuidados de saúde sob supervisão directa, se possível, para assegurar que o paciente completa a terapia.1 A azitromicina é preferível à tetraciclina porque tem uma menor taxa de resistência à N gonorreia.

Outra consideração fundamental na tomada de decisões terapêuticas é a adesão do paciente, que é mais provável com uma dose oral única de azitromicina do que com uma terapia alternativa multidose. Além disso, a azitromicina é uma opção terapêutica eficaz para infecções de tracomatite genital C não complicadas. Portanto, este regime de dupla terapia é uma opção atraente devido à possibilidade de coinfecção gonocócica e clamídia.1 A doxiciclina pode ser usada como alternativa se o paciente for alérgico à azitromicina. Se a doxiciclina for usada, deve ser doseada a 100 mg oralmente duas vezes por dia durante 7 dias.1 Em pacientes do sexo masculino, a doxiciclina também pode ser usada para tratar epididimites ou proctites causadas por infecções gonocócicas.4

Se a ceftriaxona não estiver disponível no momento do tratamento, a cefixime pode ser usada como alternativa. No entanto, a N gonorreia desenvolveu uma maior resistência à cefixima. Por este motivo, a cefixime só deve ser usada quando a ceftriaxona não estiver disponível.1,2 Quando usada, a cefixime deve ser administrada como dose oral única de 400 mg.1 Se o paciente tiver uma alergia à cefalosporina, o tratamento duplo com doses orais únicas de gemifloxacina 320 mg e azitromicina 2 g é uma opção. Alternativamente, a gentamicina pode ser administrada como dose única de 240 mg IM em vez da gemifloxacina.1

Infecções faríngeas por N gonorreia não complicadas são muito mais difíceis de erradicar do que infecções urogenitais e anorretais não complicadas, e taxas de cura confiáveis de >90% das infecções são alcançadas por muito poucos regimes antibióticos.1 O CDC atualmente recomenda que pacientes com infecções gonocócicas não complicadas da faringe sejam tratados com um regime composto por uma única dose de ceftriaxona 250 mg IM, além de uma única dose oral de azitromicina 1 g. Estudos clínicos mostraram que o tratamento das infecções faríngeas com ceftriaxona resultou em uma taxa de cura de 98,9%.1

p>Patientes com infecções gonocócicas não complicadas do colo uterino, uretra e/ou reto não necessitam de um teste de cura de acompanhamento se forem tratadas com um regime recomendado de primeira linha ou alternativo.1 Pacientes com infecções faríngeas por N gonorréia não complicadas não requerem um teste de cura se forem tratados com ceftriaxona e azitromicina; entretanto, se um regime alternativo for usado, o paciente deve retornar ao consultório 14 dias após a terapia para receber um teste de cura.1

Infecções gonocócicas complicadas são muito mais raras do que infecções não complicadas e podem levar a condições graves, como artrite séptica, endocardite e/ou meningite. Pacientes com infecções gonocócicas complicadas resultando em artrite devem receber ceftriaxona 1 g IM ou IV a cada 24 horas por um mínimo de 7 dias, além de uma única dose oral de azitromicina de 1 g. Se a ceftriaxona não estiver disponível, cefotaxima 1 g a cada 8 horas pode ser administrada IV por um mínimo de 7 dias e acompanhada por uma única dose oral de azitromicina de 1 g.1,6 As orientações do CDC afirmam que os pacientes com síndrome da artrite-dermatite podem ser reduzidos à terapia oral guiados por suscetibilidades antimicrobianas uma vez que a melhora clínica tenha sido observada por 24 a 48 horas, por uma duração total de terapia de pelo menos 7 dias.1 Pacientes que desenvolvem meningite gonorréica recebem ceftriaxona 1 a 2 g IV a cada 12 a 24 horas durante 10 a 14 dias, mais uma dose oral única de azitromicina 1 g. Pacientes que desenvolvem endocardite gonorréica devem receber os mesmos agentes, mas a ceftriaxona deve ser administrada por pelo menos 4 semanas.1

Resistência a antibióticos

No tratamento de infecções gonocócicas, os provedores devem estar cientes de uma possível resistência a antibióticos. Os pesquisadores estão preocupados com o surgimento da N gonorréia como um superbug e sua potencial resistência futura a todas as classes de antibióticos.7 A penicilina já foi amplamente utilizada para tratar a N gonorréia, resultando em uma mutação que permitiu a N gonorréia produzir beta-lactamase. Esta enzima é responsável por quebrar o anel beta-lactam da penicilina e tornar a bactéria não-susceptível aos efeitos terapêuticos da penicilina.8 Quinolonas também eram empregadas anteriormente como opção de tratamento gonocócico. Em 2005, a N gonorréia resistente a quinolonas foi relatada em 89% dos locais do Projeto de Vigilância Isolada Gonocócica (um serviço que monitora e relata tendências de infecções por N gonorréia nos Estados Unidos). Devido a essa resistência, as quinolonas não são mais recomendadas para o tratamento de primeira linha de qualquer tipo de infecção gonocócica.3 A monoterapia com azitromicina administrada como dose oral única de 2 g demonstrou eficácia contra a gonorréia urogenital não complicada; entretanto, não é recomendada porque a N gonorréia tem a capacidade de desenvolver facilmente resistência aos macrólidos e porque esse regime tem o potencial de aumentar os efeitos colaterais gastrointestinais.1,3,9 Embora as cefalosporinas continuem sendo a classe de medicamentos mais eficaz no tratamento de infecções gonocócicas, algumas reduções na suscetibilidade têm sido documentadas.3,9

Desde a década de 1930, a gonorréia tem sido tratada e desenvolveu resistência a sulfonamidas, penicilina, tetraciclina, espectinomicina, quinolonas, macrólidos e algumas cefalosporinas.7 A administração de antimicrobianos, a conscientização do prescritor e a educação apropriada dos pacientes podem ajudar a evitar que a N gonorréia desenvolva resistência à ceftriaxona.

Em 2012, a Organização Mundial da Saúde desenvolveu um plano de ação global para reduzir a resistência aos antibióticos da N gonorréia.10 O plano inclui o incentivo à detecção precoce e ao tratamento eficaz, a promoção da adesão dos pacientes, a educação dos pacientes, a melhoria da vigilância e das capacidades laboratoriais, o aumento da defesa e a garantia de mecanismos legislativos e regulatórios apropriados.10 Fomentar a adesão do paciente é especialmente importante quando são empregados regimes de tratamento multidose.

Considerações sobre prevenção e gerenciamento

Um tratamento apropriado é de suma importância para as infecções gonocócicas existentes, mas medidas preventivas também devem ser consideradas e discutidas com o paciente. A obtenção de uma história sexual precisa do paciente é vital. Embora às vezes seja desconfortável fazê-lo, o profissional de saúde e o paciente devem ter uma discussão franca sobre o comportamento sexual do paciente.11 O CDC enfatiza o uso de uma infecção sexualmente transmissível (DST) e a avaliação de risco de HIV no aconselhamento de pacientes de alto risco. Isso pode ser feito pelo uso dos Cinco P’s, que são perguntas detalhadas e abertas destinadas a obter mais informações sobre os parceiros sexuais da paciente, práticas sexuais, prevenção da gravidez, proteção contra DSTs e história passada de DSTs.1 O método dos Cinco P’s promove uma conversa aberta entre o profissional de saúde e a paciente para uma melhor compreensão do perfil de risco da paciente. Após a avaliação de risco, aconselhamento individualizado baseado em respostas pode ser realizado.

Porque os homens com uma infecção gonocócica frequentemente são assintomáticos, eles podem permanecer sem diagnóstico por um longo período de tempo, o que torna a prevenção uma prioridade chave em populações masculinas de alto risco. O uso consistente de preservativos masculinos deve ser recomendado a todos os pacientes.1

O parceiro de um paciente com infecção gonocócica deve ser encaminhado para avaliação e provável tratamento se ele ou ela teve contato sexual com o paciente nos 60 dias anteriores ao diagnóstico ou início dos sintomas, ou se ele ou ela foi o último parceiro sexual do paciente. As relações sexuais desprotegidas devem ser evitadas até 7 dias após o tratamento de ambos os parceiros, e enquanto qualquer dos parceiros for sintomático.1

Conclusão

A maioria das novas infecções por N gonorreia nos EUA são descomplicadas e envolvem a área urogenital, anogenital ou faríngea. Infecções complicadas resultando em bacteremia, artrite séptica, endocardite ou meningite são menos comuns. Indivíduos que se envolvem em práticas sexuais inseguras e aqueles com histórico de infecções gonocócicas passadas correm maior risco de contrair N gonorréia. A coinfecção com tracomatite C deve ser considerada na seleção do tratamento mais adequado. Ceftriaxona e azitromicina são o regime de primeira linha recomendado para a maioria das infecções por N gonorreiae. Para reduzir as infecções repetidas e o crescimento da potencial resistência à dupla terapia, as medidas de prevenção discutidas neste artigo devem ser enfatizadas tanto na população de pacientes pré-exposição como pós-exposição. A detecção precoce, a seleção adequada de antibióticos, a adesão rigorosa a regimes de tratamento multidose e a comunicação com o paciente são cruciais para o manejo eficaz da gonorréia.

1. Workowski KA, Bolan GA; CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Rep. Recomm. 2015;64:1-137.
2. CDC. Vigilância de Doenças Sexualmente Transmissíveis, 2014. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2015.
3. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Update on the management of gonorrhea in adults in the United States. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3):S84-S101.
4. Swygard H, Seña AC, Cohen MS. Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas. UpToDate. www.uptodate.com/contents/treatment-of-uncomplicated-gonococcal-infections. Acesso em 12 de fevereiro de 2016.
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7. Unemo M, Nicholas RA. Emergência de gonorréia multirresistente, extensivamente resistente a drogas e não tratável. Microbiol do futuro. 2012;7:1401-1422.
8. CDC. CDC Grand Rounds: a crescente ameaça da gonorréia multirresistente. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:103-106.
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10. Organização Mundial da Saúde. Plano de ação global para controlar a propagação e o impacto da resistência antimicrobiana na Neisseria gonorréia. Genebra, Suíça: Organização Mundial da Saúde; 2012.
11. McKie RA. Doenças sexualmente transmissíveis. www.ahcmedia.com/articles/78496-sexually-transmitted-diseases. Acesso em 1 de maio de 2016.

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