Gota: Fatores de Risco, Diagnóstico e Tratamento

Gout pode ser extremamente doloroso e incapacitante, mas é extremamente tratável em quase todos os pacientes. É importante identificá-lo e tratá-lo precocemente para evitar dor e complicações. A gota é um grande problema no pé, mas também pode envolver muitas outras articulações.

• Introdução
• Quem tem gota e porquê?
• Que articulações estão envolvidas na artrite gotosa, e porque é mais comum no pé?
• Como é um ataque de gota? Como seria um pé ou dedo do pé com gota?
• Como é diagnosticada a gota?
• Como pode ser tratado um ataque de gota?
• Como pode ser prevenido um ataque de gota?
• Quando é considerada uma cirurgia para a gota?
• Quais são os futuros tratamentos possíveis para a gota?
• Sumário
• Disclosures
• Mais informações

Introdução

Gout é uma doença antiga associada a depósitos de ácido úrico, especialmente nas articulações e rins.

p> Os egípcios identificaram a dor local no pé, no dedo grande do pé, como uma doença específica em 2640 a.C., antes da palavra “gota” ser usada. Ela foi descrita por Hipócrates, que notou sua alta proporção entre homens e mulheres e sua associação com o álcool. Dr. Thomas Sydenham (1624-1689) descreveu os grumos de ácido úrico (chamado tophi) que podem ser vistos na gota, com base em seu próprio sofrimento pessoal. Até o início do século XIX, porém, a gota não estava bem separada de outros tipos inflamatórios de artrite. Somente no século 20 as vias de produção de ácido úrico no corpo foram clarificadas, e a capacidade dos cristais de ácido úrico de produzir inflamação nas articulações foi comprovada.

Gout pode ser extremamente dolorosa e incapacitante, mas é extremamente tratável em quase todos os pacientes. É mais comum no dedo grande do pé, e é também comum no meio do pé, tornozelo e joelho (Veja #3 abaixo para mais detalhes sobre como a gota envolve estas e outras articulações)

É importante identificá-la e tratá-la cedo para evitar dor e complicações. As mulheres não estão livres do risco de gota, e começam a “alcançar” os homens após atingirem a menopausa.

Embora o álcool possa provocar ataques de gota, a genética é muito mais importante do que o álcool para definir quem fica com gota, e muitos que nunca bebem álcool sofrem de gota. Na verdade, acredita-se que as famílias reais francesas que sofreram de gota desenvolveram esta condição mais por causa do envenenamento por chumbo dos barris utilizados para o seu vinho do que pelo próprio vinho, uma vez que o chumbo fere os rins e prejudica a sua capacidade de remover o ácido úrico do sistema. Esta situação tem sido imitada em tempos mais recentes, quando os bebedores de “uísque lunar”, muitas vezes feito em radiadores contendo chumbo, desenvolveram uma gota associada ao envenenamento por chumbo (“gota saturnina”). O excesso de peso corporal também tem sido associado à gota. O próspero e obeso bêbado com gota é uma imagem clássica europeia do século XIX, mas na realidade a gota afecta as de todas as classes económicas.

A gota é uma doença comum. Estima-se que possa haver até cinco milhões de pessoas que sofrem de gota nos Estados Unidos. Estimativas ainda mais conservadoras colocam este número em mais de dois milhões (estimativa da Mayo Clinic). Estudos populacionais tanto da Mayo Clinic como de Taiwan têm mostrado aumentos significativos na prevalência de gota recentemente, em comparação com o início dos anos 90.

A prevalência de gota tem aumentado tanto em pessoas mais velhas como mais jovens. O aumento nas pessoas mais jovens não é explicado, mas o aumento nas pessoas mais velhas, pelo menos em parte, está relacionado com o aumento da esperança de vida, aumento de peso (a obesidade está associada à gota) e aumento do uso de diuréticos. Os diuréticos são usados comumente para hipertensão, por exemplo, e elevam os níveis sanguíneos de ácido úrico e podem aumentar o risco de gota.

br>Figure 1: Stages of Gout

br>Figure 2A e B: Dedo Normal (A) e Dedo com Gouty Tophus (B)

Gout é melhor entendido vendo-o como tendo quatro estágios (Figura 1: Etapas da Gota).

1. A primeira fase é ácido úrico elevado sem gota ou pedra nos rins, uma fase que não tem sintomas e geralmente não é tratada.
2. A segunda fase é o “ataque agudo” – com dor e inflamação.
3. A terceira fase é o “tempo entre os ataques” quando uma pessoa se sente normal mas está em risco de recidiva.
4. A última fase é a “artrite gotosa crônica”, onde há “grumos” de ácido úrico, ou tophi (Figura 2a e 2b: Ilustração da articulação normal do dedo do pé e de Gouty Tophus), ataques freqüentes de gota aguda, e muitas vezes um grau de dor mesmo entre os ataques (Figura 3: progressão da gota).

br>Figure 3: Progressão da gota

(Voltar ao início do artigo)

Quem tem gota e porquê?

A gota está claramente associada a um acúmulo de ácido úrico. O ácido úrico é uma substância produzida como parte do metabolismo das purinas, que são produzidas quando o corpo decompõe qualquer uma das muitas substâncias contendo purina, incluindo ácidos nucléicos da nossa dieta ou da decomposição das nossas próprias células.

Figure 4, no lado esquerdo, mostra um caminho simplificado das purinas para o ácido úrico, e no lado direito mostra como os medicamentos para a gota funcionam, que é discutido mais adiante nas seções 5 e 6 abaixo (Figura 4: Caminho das Purinas para o Ácido Úrico). Dependendo do laboratório, os valores normais para ácido úrico variam de 3,6 mg/dL a 8,3 mg/dL. Quanto maior o nível de ácido úrico no sangue, maior o risco de depósitos de ácido úrico nas articulações e subsequentes ataques gota-a-gota.

Em mamíferos que não o homem e os grandes símios, a enzima uricase quebra o ácido úrico na alantoína mais solúvel, que pode ser mais facilmente excretada na urina. Os humanos, sem esta enzima, correm níveis mais altos de ácido úrico e estão, portanto, sujeitos à gota.

br>Figure 4: Caminho das Purinas para o Ácido Úrico

A gota pode se desenvolver em uma pessoa ou porque ela está produzindo muito ácido úrico ou porque ela é incapaz de colocar o suficiente na urina (ou em ambos). A causa mais comum da gota (cerca de 90% dos casos) é a incapacidade de excretar ácido úrico suficiente na urina. Esta inabilidade pode ocorrer por uma série de razões. A mais comum é um defeito genético nas substâncias referidas como transportadores de ânions orgânicos no rim, o que leva a uma reabsorção excessiva de ácido úrico do rim – e, portanto, demasiado ácido úrico no sangue. Contudo, um defeito na excreção do ácido úrico também pode ocorrer devido a medicamentos, tais como diuréticos, aspirina de baixa dose ou álcool. A excreção defeituosa de ácido úrico também ocorre quando os rins estão funcionando mal.

Sobre 10% dos casos de gota é devido à superprodução de ácido úrico. Quando o ácido úrico é produzido em excesso, ele é elevado não só no sangue mas também na urina, aumentando o risco de gota e cálculo renal. Algumas pessoas produzem ácido úrico em excesso devido a um defeito genético de uma enzima no caminho da ruptura da purina (ver Figura 4), o que leva a uma sobreatividade deste caminho. Como as células contêm DNA e o DNA contém purinas, qualquer coisa que aumente a decomposição das células do corpo pode levar a mais ácido úrico e gota. Por exemplo, se um paciente está recebendo quimioterapia para um tumor, como o tratamento mata as células tumorais, um ataque de gota ou cálculo renal pode se desenvolver como resultado da quebra dos purines dessas células.

Os alimentos também podem levar à produção excessiva de ácido úrico, como carnes e molhos de carne e cerveja, que contêm altos níveis de purines.

Os homens recebem gota mais do que as mulheres, e em idades mais jovens; a proporção de homens para mulheres é de 9:1. A idade mais comum de início de vida é dos 40 aos 60 anos de idade. A gota é bastante rara nas mulheres até que elas cheguem à menopausa. Uma teoria é que o estrogênio bloqueia o transportador de troca aniônica (veja acima) no rim, fazendo com que mais ácido úrico seja excretado na urina, e assim baixando o nível de ácido úrico no sangue. A gota começa mais comumente nos anos 40 a 60, embora possa começar antes dos 40 para aqueles com predisposição genética, e também pode ocorrer pela primeira vez quando alguém está na faixa dos 80.

Em alguns casos, as lesões podem desencadear um ataque de gota. Um “ponta do dedo do pé” pode levar a um ataque de gota se já houvesse cristais de ácido úrico suficientes saturando a cartilagem.

P>Sejam quais forem os mecanismos do ácido úrico elevado, o evento chave na gota é o movimento dos cristais de ácido úrico para o fluido articular. Os mecanismos de defesa do corpo, incluindo os glóbulos brancos (neutrófilos) envolvem os cristais de ácido úrico, o que leva a uma libertação de químicos inflamatórios (chamados citocinas) que causam todos os sinais de inflamação, incluindo calor, vermelhidão, inchaço e dor. Este ciclo também recruta mais glóbulos brancos para a articulação, o que acelera o processo inflamatório.

Quando se pensa em gota, um modelo útil foi proposto por Wortmann.1 Cristais de ácido úrico podem ser pensados como fósforos, que podem ficar quietos ou podem ser inflamados. Os cristais podem estar presentes durante anos na cartilagem, ou mesmo no fluido articular, sem causar inflamação. Então, em algum momento, devido ao número crescente de cristais ou outro fator incitante, os fósforos são “golpeados” e a inflamação começa. Esta analogia é importante tanto para conceptualizar os cristais de ácido úrico na articulação como para compreender os vários tipos de tratamento da gota (ver abaixo), alguns dos quais atacam a inflamação (verter água sobre os fósforos em chamas) e outros removem os cristais de ácido úrico (retirar os fósforos).

(Voltar ao topo do artigo)

Que articulações estão envolvidas na artrite gotosa, e porque é mais comum no pé?

Como em todos os outros tipos conhecidos de artrite, a gota tem articulações particulares que tende a atacar, e o pé é a localização mais comum da gota. A gota favorece especialmente a articulação do joanete, conhecida como 1ª articulação metatarsofalângica, que é a primeira articulação envolvida em 75% dos pacientes e, em última análise, está envolvida em mais de 90% dos que têm esta condição. (Figura 5: Localização dos ataques de gota). Pensa-se que esta articulação está especialmente envolvida na gota porque é a articulação que recebe os quilos mais altos por polegada quadrada de pressão ao andar ou correr. O tornozelo, o meio-pé e o joelho também são locais comuns para a gota, assim como a bursa que se sobrepõe ao cotovelo. No final da gota, se não for tratada, podem estar envolvidas múltiplas articulações, incluindo os dedos e pulsos. A articulação do ombro é muito raramente envolvida pela gota e a anca essencialmente nunca.

br>Figure 5: Localização dos ataques de gota

h2>Como é um ataque de gota? Como seria um pé ou dedo do pé com gota?

Quando a gota ocorre, a articulação tende a ser extremamente dolorosa e é quente, vermelha e inchada (Figura 6: Ataque Agudo de Gota com o dedo do pé). A inflamação que faz parte de um ataque de gota é sistêmica, de modo que febre e calafrios, fadiga e mal-estar não são incomumente parte do quadro de um ataque de gota.

br>Figure 6: Ataque agudo de gota

Ata pode ocorrer em articulações com aspecto normal, ou em articulações com depósitos facilmente visíveis de ácido úrico. Estes depósitos são chamados tophi (Veja Figuras: 7a e 7b: Tophi no Pé e sobre o Tendão de Aquiles, Figura 8: Tophus no Cotovelo, Figura 9: Tophi nas Mãos, e Figura 10: Tophus Grande de Dedo) e podem estar em numerosos locais, mas especialmente nos pés e cotovelos. Na figura 9, o dedo mindinho da mão direita é enfaixado desde que o líquido acabou de ser removido, o que demonstrou inúmeros cristais de ácido úrico.

br>Figure 7a: Tophi sobre um pé

br>Figure 7b: Tophus Over Achilles’ Tendon

Figure 8: Tophus on Elbow

br>Figure 9: Tophi on Hands

br>Figure 10: Tophus of Finger grande

Enquanto alguns ataques de gota se resolverão rapidamente por si mesmos, a maioria continuará por uma semana, várias semanas, ou até mais, se não for tratada. Como os ataques de gota são geralmente bastante dolorosos e muitas vezes dificultam a caminhada, a maioria dos que sofrem de gota solicitará tratamento específico para a sua condição dolorosa.

(Voltar ao início do artigo)

Como é diagnosticada a gota?

Desde que o tratamento para a gota é vitalício, é muito importante fazer um diagnóstico definitivo. Num caso claro, um médico de cuidados primários pode fazer o diagnóstico de gota com um alto nível de confiança, mas muitas vezes existem duas ou mais causas possíveis para um dedo do pé inflamado ou outra articulação que tem algumas das características da gota.

De facto, o diagnóstico é feito através da identificação de cristais de ácido úrico no fluido articular ou numa massa de ácido úrico (tophus). Estes podem ser vistos colocando uma gota de líquido em uma lâmina e examinando-a usando um microscópio polarizador, que tira vantagem da forma como os cristais de ácido úrico curvam a luz. Um não reumatologista, quando possível, pode remover o líquido da articulação aspirando-o com uma pequena agulha e enviando-o para um laboratório para análise. É provável que um reumatologista tenha um acessório polarizador no seu microscópio, no seu consultório. Os cristais de gota têm a forma de uma agulha, e são amarelos ou azuis, dependendo de como estão dispostos na lâmina (Ver Figura 11: Cristais de ácido úrico sob microscopia de luz polarizante).

br>Figure 11: Cristais de Ácido Úrico sob Microscopia Polarizante de Luz

Existem muitas circunstâncias onde, por mais ideal que seja, não há líquido ou outra amostra disponível para examinar, mas é necessário fazer um diagnóstico de gota. Um conjunto de critérios foi estabelecido para ajudar a fazer o diagnóstico de gota neste cenário (ver Tabela 1- Diagnóstico de gota quando não é possível identificar o cristal).2

Estes critérios tiram partido das características da gota que a separam de outros tipos de artrite inflamatória, tais como a artrite reumatóide. Por exemplo, a inflamação da gota tende a atingir o máximo em 24 horas, enquanto outros tipos de artrite tendem a evoluir mais lentamente. Da mesma forma, a presença de vermelhidão sobre uma articulação, o envolvimento do joanete e um elevado nível de ácido úrico no sangue são características que tornam a gota mais provável. O diagnóstico de gota é feito na presença de 6 dos 10 critérios listados na Tabela 1.

Tabela 1: Diagnóstico da gota quando não é possível identificar o cristal

Idealmente, 6 de 10 características estarão presentes do seguinte:

1. Inflamação atinge no máximo um dia (rápida aceleração da inflamação).
2. Having a history of similar episode of inflammation
3. Attack of arthritis in a single joint.
4. Redness over an involved joint (gout is highly inflammatory)
5. Involvement of the base of the big toe on one side (the most common site for gout)
6. Involvement of the joints at the middle of the foot
7. Elevação do ácido úrico no exame de sangue
8. Realçamento radiográfico do inchaço das articulações que não é simétrico
9. Li>Líquido da articulação é testado para infecção e é negativo.
10. X-ray mostra alterações características da gota, incluindo cistos nos ossos e erosões.

Quando o diagnóstico de gota é feito, o indivíduo deve ser avaliado quanto às complicações da gota:

• Collecções de ácido úrico (tophi) precisam ser pesquisadas, e podem estar em inúmeros locais (ver Figuras 7-10).
• Inquérito deve ser feito sobre uma história de cálculo renal, uma vez que um paciente com gota e cálculos renais provavelmente necessitará de uma redução mais rápida e agressiva do ácido úrico (ver abaixo) do que um sem cálculos, para tentar evitar a formação de cálculos recorrentes.
• Um paciente com gota tem demonstrado em uma ampla gama de estudos estar em maior risco de doença coronariana, e deve ter uma avaliação adequada ao risco coronariano (por exemplo, testes laboratoriais para colesterol e triglicérides).3

É importante que danos no osso causados pela gota sejam diagnosticados, uma vez que danos documentados são uma clara indicação de terapia a longo prazo (veja abaixo). Uma vez iniciada a lesão, é importante reduzir o nível total de ácido úrico corporal, o que, por equilíbrio, faz com que o ácido úrico se mova para fora das articulações. Isto porque os níveis de ácido úrico no sangue e nas articulações atingem um certo nível, chamado “estado estacionário”, a um determinado nível de ácido úrico no sangue. Se o nível sanguíneo for reduzido, então o nível de ácido úrico nas articulações também irá diminuir gradualmente. Isto leva a que os ataques de gota diminuam ou cessem completamente com o tempo, e a que a gota seja reabsorvida e encolha ou desapareça completamente.

P>Possibilidades diferentes podem ser tomadas para baixar o ácido úrico corporal total. A produção de ácido úrico pode ser diminuída no corpo (por exemplo, por allopurinol, veja abaixo) ou a excreção de ácido úrico pode ser aumentada (por exemplo, por probenecid, veja abaixo). Os cristais também podem ser decompostos no corpo (veja 7a abaixo, re: Rasburicase, e 7b abaixo, re: uricase peguilada), mas a utilização deste mecanismo ainda está em estudo neste momento. Isto pode ajudar a prevenir danos adicionais.

X-rays são a técnica de imagem padrão para a gota (Veja Figuras 12-17: Figura 12: Gota da Base do 1º dedo do pé; Figura 13: Gota das Juntas dos Dedos Distal; Figura 14: Mudança de gota e calcificação do tecido mole sobre a base do 1º dedo do pé; Figura 15: Destruição de gota nas Juntas dos Dedos Múltiplos; Figura 16: Erosão de gota no Ulna Proximal no Cotovelo; Figura 17: Grande Tophus visto como massa de tecido mole no cotovelo) mas em casos especiais, como quando a gota precisa ser separada de infecção ou tumor, a ressonância magnética (RM) (Figura 18: RM do joelho mostrando massa de tecido mole e erosão do joelho) ou ultra-som (Figura 19: Estudo Power Doppler mostrando Inflamação de Gouty na base do 1º dedo do pé) será útil.

br>Figure 12: Gout of the Base of the 1st Toe

Figure 13: Gout of the Distal Finger Joints

Figure 14: Gouty Change and Soft Tissue Calcification about the Base of the 1st Toe

Figure 15: Gouty Destruction at Multiple Finger Joints

Figure 16: Gouty Erosion at the Proximal Ulna at the Elbow

Figure 17: Tophus grande visto como massa de tecido mole no cotovelo

br>Figure 18: Ressonância magnética do joelho mostrando erosão da massa de tecido mole gotejante da rótula

br>Figure 19: Estudo de Power Doppler mostrando Inflamação Gouty na Base do 1º dedo do pé

As articulações vermelhas e quentes, juntamente com a rápida aceleração da dor articular, sugerem fortemente gota, e a identificação de tophi, se presente (ver Figuras 7-10) ajuda mais.

Realizar um esforço especial para distinguir a gota dos outros tipos de artrite induzida por cristais. Por exemplo, a pseudogout, causada por um tipo diferente de cristal (pirofosfato de cálcio), causa o mesmo tipo de articulação quente, vermelha, e a mesma aceleração rápida da dor que a gota. Pseudogout pode ser distinguido por ver depósitos de cálcio dentro das articulações na radiografia, que se deposita de uma forma diferente da gota. Quando o fluido é examinado a partir de uma articulação inflamada em pseudo-gota, o cristal causador específico pode ser visto.

Um terceiro tipo de artrite induzida por cristal, doença de deposição de hidroxiapatita, tem um tipo de cristal que necessita de estudos especiais (um desses estudos é a microscopia eletrônica) para identificação. A presença desses outros tipos de inflamação relacionada aos cristais enfatiza ainda mais o valor da identificação de cristais de ácido úrico como a causa da artrite de um determinado paciente sempre que possível, para assegurar que a condição correta esteja sendo tratada.

(Voltar ao topo do artigo)

Como um ataque de gota pode ser tratado?

O manejo de um ataque agudo de gota é muito diferente da prevenção de ataques subseqüentes. Veja a Figura 4 para a abordagem geral do tratamento e prevenção da gota.

Tratamentos utilizados para a prevenção, como o alopurinol (veja abaixo) podem realmente piorar as coisas se dados durante um ataque, e por isso precisam ser retidos até que o ataque tenha resolvido por várias semanas.

Existem várias medidas que podem ajudar a resolver um ataque de gota. Veja a Tabela 2 para um resumo das estratégias de tratamento da gota aguda. Um princípio é que o tratamento de um ataque de gota deve ser instituído rapidamente, já que o tratamento rápido pode ser recompensado com uma melhoria rápida.

Se for permitido que um ataque de gota dure mais de um dia ou mais antes do início do tratamento, a resposta ao tratamento pode ser muito mais lenta.

Quadro 2: Medicamentos para tratar ataques agudos de gota

1. Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) ou inibidores de COX-2
   Exemplos de AINEs: Naproxen 500mg duas vezes ao dia, indometacina 25mg três vezes ao dia. Exemplo de inibidor de COX-2: celecoxib 200mg duas vezes ao dia. Possíveis efeitos secundários: Elevação da pressão arterial, inchaço do tornozelo, perturbação do estômago, úlcera (o uso a longo prazo pode ter um risco aumentado de ataque cardíaco ou AVC, mas o uso da gota é geralmente a muito curto prazo). Use com cuidado se tiver problemas renais ou hepáticos.

corticosteróides anti-inflamatórios
Exemplos de corticosteróides anti-inflamatórios: Prednisona 40mg primeiro dia, 30mg segundo dia, 20mg terceiro dia, 10mg quarto dia. Possíveis efeitos colaterais: Elevação da pressão arterial, elevação do açúcar no sangue, alterações de humor. Uso a curto prazo, como na gota, geralmente muito melhor tolerado do que o uso a longo prazo. Use com cautela se diabético.

2. colchicina
   No passado, doses altas de colchicina eram usadas para ataques de gota, mas isto tendia a causar diarréia em um grande número de pacientes. Foi demonstrado que doses mais baixas de colchicina são tão eficazes como doses altas para um ataque de gota, e muito melhor toleradas. Supondo que não há outros problemas médicos que exijam uma dose ajustada, para um ataque de gota um paciente receberia dois comprimidos de colchicina, 0,6mg cada, o mais rápido possível após o início de um ataque de gota. Eles receberiam então um comprimido adicional uma hora mais tarde. A dose de colchicina precisa de ser ajustada em pacientes com função renal significativamente reduzida. A colchicina tem interações com alguns outros medicamentos, mais notavelmente claritromicina (Biaxin®).

Injeções locais de esteróides
Exemplo de injeções de esteróides: diferentes doses usadas dependendo do tamanho da articulação envolvida, e múltiplas preparações disponíveis. Possíveis efeitos colaterais: 1-2% do tempo, uma reação local à injeção pode ocorrer, e a articulação pode piorar temporariamente no dia seguinte, exigindo a aplicação de gelo. Em diabéticos, uma única injeção local pode elevar temporariamente o açúcar no sangue.

a) Medidas físicas no tratamento de um ataque agudo de gota: É importante sair do pé se o ataque de gota estiver na extremidade inferior. Tentar ignorar o ataque pode levar a uma duração mais prolongada. Foi demonstrado que o gelo local ajuda (por não mais de 10 minutos de cada vez, para evitar danos na pele). A elevação das pernas é útil para alguns.

b) Medicamentos para a gota aguda:

1. Anti-inflamatórios não-esteróides e inibidores de COX-2 são a base da terapia de ataques agudos de gota em pacientes que não têm contra-indicação para eles. Estes medicamentos incluem agentes como o naproxeno (Naprosyn®), ibuprofeno (Motrin®), celecoxib (Celebrex®), indometacina (Indocin®) e muitos outros. Estes agentes diminuem de forma confiável a inflamação e a dor da gota. Entretanto, pacientes com úlceras, hipertensão, doença coronária e retenção de líquidos devem ser cuidadosos com esses agentes, mesmo durante os cursos curtos (geralmente 3-7 dias) necessários para resolver um ataque de gota. As doses de anti-inflamatórios não esteróides necessárias para resolver um ataque de gota estão no lado superior, uma vez que é necessário um efeito anti-inflamatório completo. Veja exemplos de dosagem na Tabela 2. Os níveis de dosagem de venda livre, por exemplo, ibuprofeno a 200mg, dois comprimidos três vezes ao dia, são frequentemente insuficientes.

Corticosteróides, como prednisona e metilprednisolona (Medrol®), são agentes anti-inflamatórios bastante eficazes contra ataques de gota. Os esteróides anti-inflamatórios são muito diferentes em acção e efeitos secundários em comparação com os esteróides hormonais masculinos. Os esteróides anti-inflamatórios têm riscos a longo prazo, como o desbaste ósseo e a infecção, mas o seu risco de terapia a curto prazo (por exemplo, 3-7 dias) é relativamente baixo. Estes agentes podem aumentar a pressão arterial e o açúcar no sangue, portanto pode ser um problema para aqueles com hipertensão descontrolada ou diabetes mellitus descontrolada. Colchicina (Colcrys®) tem um papel tanto na prevenção como no tratamento de ataques de gota (ver abaixo para discussão do seu papel na prevenção). Veja detalhes sobre a colchicina para ataques de gota na Tabela 2. Uma característica atractiva da colchicina é a sua especificidade. Por exemplo, ela pode resolver um ataque de gota, mas não ajuda um surto de artrite reumatóide. Se o nível de colchicina se acumula muito alto, como pode acontecer se uma dose habitual for administrada a um paciente com doença renal grave, pode ocorrer toxicidade, tal como a supressão da produção de células sanguíneas. No passado, a colchicina também era utilizada por via intravenosa, para além do seu uso oral. O uso intravenoso pode ser muito eficaz e não causa diarreia por esta via, mas este agente deve ser administrado com extremo cuidado, uma vez que um erro na dosagem pode interromper a produção de células sanguíneas na medula óssea e ser potencialmente fatal. Por esta razão, a colchicina intravenosa é muito raramente utilizada hoje em dia. Os pacientes perguntam frequentemente porque é que a colchicina, que está disponível sem marca há muitos anos, é agora uma droga de marca (Colcrys®). Isto é um resultado do esforço da FDA para rever e padronizar a produção de medicamentos que existem há muito tempo e que não foram previamente revistos pela FDA. A colchicina é um dos poucos medicamentos onde foram feitos novos estudos (por exemplo, de interações medicamentosas e reavaliação da dosagem) onde a FDA concedeu o status de marca a um fabricante apesar da forma sem marca estar disponível há muito tempo.

2. A injeção local de preparações cristalinas de corticosteróide pode ser uma excelente opção se uma pessoa tiver um único ataque de gota articular. As formulações injetadas incluem acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol®), triamcinolona (Aristospan®), e betametasona (Celestone®). Destas preparações, a betametasona dura o tempo mais curto na articulação destas preparações, mas a gota tende a ser autolimitada em poucas semanas, em qualquer caso, pelo que esta opção pode ser bastante bem sucedida. A vantagem da betametasona é uma menor probabilidade de exacerbação temporária das crises no dia seguinte à injecção, que é a reacção adversa mais comum às injecções locais de esteróides. A injeção local também traz um risco muito pequeno de introduzir uma infecção na articulação, mas tem a vantagem de que se a gota ainda não foi definitivamente diagnosticada, uma amostra de líquido pode ser obtida através da mesma agulha e analisada para a presença de cristais de ácido úrico.

(Voltar ao topo do artigo)

Como pode ser prevenido um ataque de gota?

O papel da dieta na prevenção da gota: Como os alimentos podem desencadear diretamente ataques de gota, é claro que os pacientes com gota devem receber aconselhamento sobre quais são os mais propensos a induzir ataques. O controle dietético pode ser suficiente em um paciente com ácido úrico levemente elevado, por exemplo, 7,0 mg/dL (observando que qualquer nível de ácido úrico acima de 6,0 é considerado elevado para um paciente com gota, mesmo se dentro do que o laboratório chama de “faixa normal”)

Para aqueles com um nível mais alto, por exemplo, 10.0 mg/dL, a dieta por si só não costuma prevenir a gota. Para esta última, mesmo uma dieta muito rigorosa reduz o ácido úrico no sangue apenas em cerca de 1 mg/dL – não o suficiente, em geral, para evitar que o ácido úrico se precipite nas articulações. O corte onde os pacientes com gota parecem reduzir drasticamente o seu número de ataques é quando o seu nível de ácido úrico é inferior a 6,0 mg/dL.4

Com as qualificações acima, a atenção à dieta em pacientes com gota é útil, e especialmente quando se começa a medicação para baixar o ácido úrico (que pode, paradoxalmente, desencadear inicialmente ataques de gota). Existem alguns princípios básicos da dieta da gota que têm resistido a uma variedade de estudos: limitar a carne vermelha e os molhos de carne, limitar os moluscos e limitar o álcool, especialmente a cerveja.5,6 A carne vermelha e os moluscos (por exemplo, vieiras, camarões e mexilhões) deveriam, idealmente, ser consumidos com menos frequência, em porções menores (por exemplo, 3 oz). Todos os tipos de álcool causam mais ácido úrico a ser reabsorvido pelos rins, elevando os níveis de ácido úrico no sangue, mas a cerveja tem o seu próprio nível elevado de purina e assim contribui para a elevação do ácido úrico no sangue de duas maneiras diferentes. A proteína vegetal é decomposta em purina, mas não parece ser um factor que contribua significativamente para a gota. Produtos lácteos com baixo teor de gordura, apesar da proteína leve ser decomposta em purina, também não parece contribuir para o risco de gota (e pode até ser protetora).5 Certos carboidratos, tais como farinha de aveia, gérmen de trigo e farelo têm teor moderado de purina, mas não demonstraram ser fatores significativos de risco de gota. Para aqueles interessados em alcançar a redução máxima do ácido úrico por meios dietéticos, dois “Gout Haters Cookbooks” estão listados na seção “Books about Gout” abaixo. e todos os seus quatro livros de culinária podem ser comprados online.

b) O papel da atividade física na prevenção da gota: Junto com a dieta, a atividade física pode ajudar na perda de peso, e a gota tem sido associada ao excesso de peso.7 Em pacientes com gota bem estabelecida, especialmente se as radiografias têm demonstrado danos articulares no pé, um programa de exercícios de baixo impacto é razoável. Um programa de exercícios combinado com dieta na gota pode reduzir o risco de ataques.7 Se um ataque parece estar ocorrendo na extremidade inferior, os pacientes são bem aconselhados a tentar descer dos pés, já que o impacto parece piorar os ataques de gota. As pistas para um ataque de gota incluem inchaço local, calor, vermelhidão e sensibilidade em uma articulação, especialmente no pé, tornozelo ou joelho. Alguns pacientes têm febre e calafrios como primeiro aviso de que um ataque de gota está ocorrendo.

c) O papel da medicação na prevenção da gota: (ver Quadro 3 para o resumo dos medicamentos para prevenir ataques de gota.)

Tabela 3: Medicamentos para prevenir ataques de gota

1. Allopurinol e febuxostat: para diminuir a produção de ácido úrico
2. Probenecid e lesinurad: para aumentar a excreção de ácido úrico
3. Pegloticase: para aumentar a decomposição do ácido úrico
4. Colchicina: para diminuir a capacidade dos cristais de ácido úrico de causar inflamação.

1. Medicamentos padrão na prevenção de ataques de gota:

i. Colchicina (Colcrys®): usando a analogia “fósforos” discutida acima1, o uso da colchicina pode ser visto como “umedecendo” os “fósforos” do ácido úrico. A colchicina não diminui o estoque de ácido úrico do organismo, mas diminui a intensidade da reação inflamatória do organismo a estes cristais. Estudos recentes mostraram que pelo menos um mecanismo de ação da colchicina é agir para prevenir uma cascata de reações que levam à produção de interleucina 1-beta, que é uma proteína inflamatória (citocina), que é importante na inflamação gota.8

Quando usada como um ou dois comprimidos por dia (0,6mg cada), a maioria das pessoas tolera bem este medicamento, e esta dose pode ajudar a prevenir ataques de gota. Alguns médicos iniciariam a colquicina após um ou dois ataques de gota muito graves ou moderadamente graves e, além disso, usariam allopurinol. Se um paciente tiver dois ataques de gota nos mesmos 12 meses, é geralmente recomendado que seja tratado com um medicamento para baixar o ácido úrico, o que a colchicina não realiza. Veja abaixo para discussão sobre os agentes que diminuem o ácido úrico, alopurinol e probenecid. Há um efeito raro nos nervos e músculos com uso prolongado de colchicina, e um exame de sangue do músculo (CPK) é monitorado em intervalos de aproximadamente seis meses em pacientes que tomam colchicina regularmente. A colquicina também tem um papel importante quando os pacientes estão iniciando o tratamento com alopurinol (ver abaixo) para prevenir o aumento dos ataques de gota que podem ocorrer quando o alopurinol é iniciado. A colchicina, nesse caso, é frequentemente retirada por volta dos seis meses, assumindo que não ocorreram ataques de gota.

ii. Allopurinol: Este agente é actualmente a droga mais usada para a prevenção da gota. Allopurinol bloqueia a enzima xantina oxidase, que bloqueia a quebra de purinas, diminuindo assim a quantidade total de ácido úrico do organismo. O alopurinol é eficaz na prevenção da gota, independentemente do mecanismo do ácido úrico elevado. Quer uma pessoa esteja produzindo ácido úrico em excesso, ou tenha dificuldade em excretar através do rim, a diminuição da produção de ácido úrico pelo allopurinol leva ao mesmo objetivo: uma diminuição do ácido úrico total do corpo.

Em uma semana após tomar uma dose, o ácido úrico é significativamente diminuído pelo allopurinol. A reação adversa mais comum ao alopurinol é um aumento nos ataques de gota no início da terapia. Por esta razão, inicialmente é muitas vezes iniciada juntamente com a colchicina (ver acima), de modo que enquanto os “fósforos “1 são lentamente removidos, os restantes são “humedecidos”. Outras reacções adversas ao alopurinol incluem erupções cutâneas, anormalidades nas análises ao sangue do fígado e, ocasionalmente, uma queda na contagem de glóbulos brancos. A ampicilina, um antibiótico, parece causar mais erupções cutâneas em pacientes que já tomam alopurinol. Um efeito secundário raro mas muito grave é a síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol, que pode apresentar erupções cutâneas graves juntamente com uma anomalia grave do fígado e das células sanguíneas. Esta síndrome tem sido relatada como sendo mais provável se o paciente tiver função renal anormal.9 Embora haja algum debate significativo sobre este ponto10 , é geralmente acordado que pacientes com função renal anormal devem iniciar o alopurinol em baixas doses e se acumular, para garantir que o alopurinol seja efetivamente excretado. O nível de ácido úrico nestes pacientes é acompanhado de perto, e o nível de ácido úrico é usado como guia, uma vez que a dose de allopurinol é lentamente aumentada. A gravidade da síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol é um lembrete de que critérios específicos devem ser usados para decidir quais pacientes devem ser tratados com alopurinol (Veja Tabela 4: Razões para usar medicação para baixar o ácido úrico).

Tabela 4: Razões para usar medicação para baixar o ácido úrico

1. Gout com mais de dois ataques por ano, seja devido à produção excessiva de ácido úrico ou dificuldade em excretar o ácido úrico
2. Recolhas visíveis crônicas de ácido úrico (tophi)
3. Ácido úrico alto na urina (mais de 800mg por 24 horas), especialmente se a história de cálculos renais
4. Falha de outras opções para controlar a artrite da gota (por exemplo, falha do probenecid)
5. Quando uma pessoa está recebendo quimioterapia para uma leucemia ou um linfoma e é esperado que muitas células tumorais sejam mortas (uma vez que um dos produtos de decomposição das células é purina que se decompõe em ácido úrico)

iii. Febuxostat (Uloric®): este medicamento foi aprovado pela FDA em Fevereiro de 2009 para tratar pacientes com gota através da redução dos seus níveis de ácido úrico. Funciona de forma semelhante ao alopurinol na medida em que inibe a xantina oxidase, uma enzima chave no caminho que produz ácido úrico, e assim reduz o nível total de ácido úrico corporal.

Tal como o alopurinol, o efeito colateral mais comum do febuxostato está a fazer com que a gota se exalte após o início deste medicamento. Tal como acontece com o alopurinol, é razoável, sempre que possível, adicionar um medicamento preventivo, como a colchicina, durante pelo menos os primeiros seis meses após o início do febuxostato, para ajudar a evitar as crises de gota. Mais tarde, à medida que o ácido úrico corporal total diminui, isso geralmente não será mais necessário.

Uma vantagem potencial do febuxostat é que ele é estruturalmente bastante diferente do alopurinol e, portanto, provavelmente pode ser usado em pacientes alérgicos ao alopurinol. Apenas um número limitado de pacientes que eram alérgicos ao alopurinol foi estudado até à data, mas o medicamento foi tolerado nesses pacientes. Outra vantagem é que a sua excreção é tratada mais pelo fígado do que pelo rim, ao contrário do alopurinol, pelo que o febuxostato pode ter alguma vantagem em doentes com disfunção renal.

Alopurinol, que interage com a warfarina (Coumadin®), o febuxostato não teve esta interacção quando estudado. Febuxostat é aprovado pela FDA para começar a 40mg diários, e se o ácido úrico não atingiu a meta (menos de 6,0mg/dL) após duas semanas de tratamento, a dose pode ser aumentada para 80mg diários. A dose de 80mg de febuxostat levou mais pacientes a menos de 6mg/dL de ácido úrico do que 300mg de alopurinol, a dose de alopurinol mais comumente utilizada. Os reumatologistas frequentemente ajustam doses de alopurinol superiores a 300mg quando necessário para alcançar a meta de ácido úrico, embora a literatura sobre doses mais elevadas de alopurinol seja limitada.

Patientes com nível controlado de ácido úrico e bom desempenho em alopurinol não parecem ter razão para mudar para este novo agente, tendo em vista o menor custo do alopurinol e os 40 anos de história de um registro geral de segurança muito bom (ver discussão “Allopurinol” acima).

Em março de 2018, um estudo de segurança do coração com alopurinol versus febuxostat foi publicado. Este estudo analisou 5000 pacientes, todos com algum histórico de doenças cardiovasculares, seja infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, acidente vascular cerebral, acidente vascular cerebral ou necessidade de cirurgia cardíaca urgente para doença coronária. O estudo analisou se uma combinação de resultados cardiovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte cardíaca, mini-acidente vascular cerebral, cirurgia cardíaca urgente para doença coronária) eram mais comuns no grupo do alopurinol ou do febuxostato. Para a combinação desses resultados, os dois medicamentos foram os mesmos. Entretanto, a morte cardíaca foi maior no grupo do febuxostato. Houve alguns problemas na interpretação do estudo, uma vez que quase todos os pacientes que morreram já tinham parado a medicação para a gota, seja allopurinol ou febuxostat. Houve também uma alta taxa de desistência no estudo de 5 anos. Muitos reumatologistas não acham que este seja um estudo definitivo, e há outros dados que não mostram aumento do risco cardíaco com o febuxostato. No entanto, a FDA interpretou este estudo e colocou um aviso no febuxostato de que ele deve ser usado em segunda linha, depois do alopurinol.

Agora que a FDA colocou este aviso no febuxostato, mesmo em pessoas com anormalidades renais seria provável que começássemos com o alopurinol em primeiro lugar. Para pessoas que já tomam febuxostat que nunca tomaram allopurinol, é uma decisão individual sobre se devem mudar para allopurinol. É uma decisão difícil, já que eles estão tolerando o febuxostat e podem não tolerar o alopurinol. O alopurinol tem um risco maior de reação cutânea grave em pessoas com anormalidade da função renal, e as pessoas com essa anormalidade são frequentemente as que estão no febuxostato. Após considerar todos estes dados, muitos pacientes nesta situação optaram por permanecer no febuxostato, mas cada pessoa, com o seu médico, toma esta decisão.

iv. Probenecid: Este medicamento aumenta a quantidade de ácido úrico que é excretado na urina, diminuindo a quantidade que é reabsorvida pelo rim. Medicamentos que podem causar mais ácido úrico a sair na urina são chamados de agentes uricosúricos. Probenecid é o principal agente deste tipo usado nos EUA. Probenecid pode ser bem sucedido em trazer o ácido úrico do sangue abaixo de 6,0, e reduzir ou prevenir ataques de gota.

Tal como o alopurinol, um número aumentado de ataques de gota pode ocorrer quando o probenecid é iniciado, e por esta razão a colquicina é muitas vezes administrada durante os primeiros seis meses de terapia. Ao contrário do alopurinol, porém, no início da terapia, o probenecid pode aumentar o ácido úrico urinário, o que pode levar ao desenvolvimento de um cálculo renal. Por esta razão, é razoável verificar uma amostra de urina de 24 horas de ácido úrico antes de iniciar o probenecid, e se este resultado for >800mg/24 hora, esta terapia deve ser reconsiderada. Se o resultado for limítrofe, no mínimo o paciente é aconselhado a beber líquidos extra, para ajudar a prevenir cálculos renais no início do tratamento. Existem também medicamentos que podem alterar a acidez da urina, e ao alcalinizar a urina nesse caso o risco de cálculo renal pode ser diminuído (o ácido úrico é mais solúvel em meio alcalino, por isso é menos provável que se cristalize). O probenecídio também pode causar uma erupção cutânea, mas parece menos provável que o alopurinol cause uma reacção de hipersensibilidade muito grave. O probenecídio não é eficaz se um paciente tiver disfunção renal. Demonstração da eficácia do lesinurad, em combinação com alopurinol, em levar os pacientes ao seu objectivo de ácido úrico.

12 Sundy JS et al: Redução dos níveis de taxa de Plasma após tratamento com doses múltiplas de Pegloticase (Polietileno Glicol-Uricase Conjugada) em Pacientes com Gota de Falha no Tratamento: Resultados de um Estudo Randomizado de Fase II. Arthritis Rheum 58:9, 2882-2891, 2008.

13 Sundy JS et al: Efficacy and Safety of Intravenous Pegloticase (PGL) in treatment failure gout (TFG): Resultados de gota-1 e gota-2. European League Against Rheumatism Abstract THU0446, Junho de 2009. Resumo do Encontro da Liga Europeia Contra o Reumatismo 2009

14 Baraf, HSB et al: Redução do tamanho do tophus com pegloticase (PGL) na gota por falha de tratamento (TFG): Resultados de Gout-1 e Gout-2, European League Against Rheumatism Abstract OP-0047, Junho de 2009. Resumo do Encontro da Liga Europeia Contra o Reumatismo 2009

15 So A et al: Um estudo piloto da inibição da IL-1 pela anakinra na gota aguda. Arthritis Research & Therapy 9(2):R28, 2007. Dados iniciais que o anakinra foi eficaz em crises de gota.

16 Terkeltaub R et al: The interleukin 1 rilonacept inhibitor rilonacept in treatment of chronic gouty arthritis: resultados de um estudo piloto placebo-controlado, monosequence crossover, não randomizado, mono-cego. Annals of Rheumatic Disease 68:1613-1617, 2009

17 So A at al: Canakinumab (ACZ885) Vs. Triamcinolone Acetonide for Treatment of Acute Flares and Prevention of Recurrent Flares in Gouty Arthritis Patients Refractory to or Contraindicated to NSAIDs e/ou Colchicine. American College of Rheumatology Abstract LB4, outubro de 2009. Abstract from American College of Rheumatology Meeting, Out. 2009

18 Fitz-patrick D et al: Abstract 150: Effects of a Purine Nucleoside Phosphorylase Inhibitor, BCX4208, on the Serum Uric Acid Concentrations in Patients with Gout. Abstract from the American College of Rheumatology Meeting November 2010.

(Go back to top of article)

Updated: 12/18/2017

Authors

Theodore R. Fields, MD, FACP
Attending Physician, Hospital for Special Surgery
Professor of Clinical Medicine, Weill Cornell Medical College