Guia Clínica para Transfusão
Cenário
Este capítulo descreve quando e como usar a albumina do produto protéico plasmático e introduz alternativas terapêuticas à albumina.
A albumina sérica é a proteína mais abundante no plasma. Ela tem um peso molecular de aproximadamente 67 kilodaltons com uma baixa viscosidade sérica. É uma molécula altamente solúvel que é globalmente carregada negativamente mas capaz de se ligar tanto a cátions como a ânions.
A albumina sérica é responsável por cerca de 80% da pressão oncótica total do plasma (também conhecida como pressão osmótica coloidal). Esta pressão é importante para manter níveis apropriados de água no sistema circulatório. Geralmente, um grama de albumina atrai 18 ml de água pela sua atividade oncótica; assim, uma infusão de 25 g de albumina expande o volume plasmático em 450 ml.
Serum albumina é sintetizada no fígado a uma taxa de aproximadamente 16 g por dia em um adulto saudável. Vários hormônios podem aumentar a capacidade do corpo de sintetizar albumina, mas a desnutrição, estresse, medicamentos e envelhecimento podem todos diminuir a produção. A albumina sérica é perdida a uma taxa de 12 g por 500 ml de sangue perdido; assim, no cenário de uma hemorragia de quatro unidades, a albumina perdida será totalmente substituída por síntese normal em três dias.
Eficácia e Segurança da Albumina
Albumina purificada do plasma humano tem sido usada como agente terapêutico desde a década de 1940, apesar da controvérsia contínua sobre sua eficácia e segurança em comparação com outros colóides e cristalóides. Muitas publicações de pesquisa e revisões sistemáticas tentaram resolver essa controvérsia.
Duas meta-análises no final dos anos 90 indicaram que o uso de albumina para o tratamento de hipovolemia, queimaduras ou hipoalbuminemia estava associado a um aumento na mortalidade.1,2 Entretanto, os estudos examinados foram pequenos e envolveram populações heterogêneas de pacientes.
Em 2004, um grande estudo randomizado controlado (ECR) em 6.997 pacientes australianos de unidade de terapia intensiva (UTI) submetidos a reanimação com fluidos, o estudo Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), não mostrou diferença na mortalidade entre 4% de albumina e soro.3 Também não houve diferenças significativas entre albumina e soro quando dias na UTI, dias no hospital, dias no ventilador ou falha de múltiplos órgãos foram avaliados. Desde que o estudo SAFE descobriu que a albumina não foi útil nem prejudicial, os clínicos de ambos os lados do argumento da albumina têm usado este estudo para apoiar o seu ponto de vista. As análises de subgrupos do ensaio SAFE não demonstraram benefício na infusão de albumina em pacientes hipoalbuminémicos.
Uma TCR multinacional em 2013, o ensaio Colóides versus Cristalóides para Ressuscitação de Doentes Graves (CRISTAL), não encontrou diferença significativa na mortalidade em 28 dias de pacientes de UTI com hipovolemia que foram tratados com colóides (incluindo albumina) versus cristalóides (risco relativo, RR, 0,96; intervalo de confiança de 95%, IC, 0,88-1,04).4 No estudo Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS), a adição de albumina à terapia cristalóide na sepse grave/choque séptico não alterou a mortalidade de 28 dias em 1.818 pacientes (RR 1,0; IC 95%, 0,85-1,05).5
A 2013 A revisão sistemática da Cochrane mostrou novamente que a albumina não teve nenhum benefício ou dano comparado aos cristalóides para ressuscitação fluida em pacientes críticos (trauma, queimaduras e pós-operatório); a RR combinada para morte com albumina foi de 1,01 (IC 95% 0,93-1,10).6 Esta revisão encontrou, entretanto, que um tipo de colóide, o amido hidroxietilico (HES), pode contribuir para um risco aumentado de morte (RR 1,10; IC 95% 1,02-1,19). Em pacientes com disfunção hepática, uma meta-análise mostrou um benefício para a albumina após paracentese de grande volume; o tratamento da albumina reduziu a disfunção circulatória pós-paracentese (odds ratio, OR, 0,39; IC 95% 0,27-0,55), hiponatremia (OR 0,58; IC 95% 0,39-0,87) e mortalidade (OR 0,64; IC 95% 0,41-0,98) em relação ao tratamento com outros colóides.7 Estudos prospectivos menores também sugeriram o potencial benefício da albumina em pacientes cirróticos com peritonite bacteriana espontânea,8 assim como em pacientes com síndrome hepatorrenal em conjunto com terlipressina.9,10
Os efeitos colaterais específicos da albumina incluem um risco muito raro de anafilaxia. Não houve relatos de vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite ou outra transmissão viral no momento em que foi escrito, mas existe um risco teórico de transmissão da variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Há algumas preocupações para certas populações de pacientes com relação à osmolalidade, conteúdo de sódio, pH e estabilizadores do produto (caprilato, N-acetiltriptofano e alumínio).11, 12
Descrição do produto
albumina humana é preparada a partir do plasma doado usando um processo chamado fracionamento.
No Canadá, a albumina é fornecida como um produto de proteína plasmática derivada do plasma humano que é uma solução estéril, livre de látex, com um pH fisiológico e uma concentração de sódio de 130-160 mmol por litro. Os estabilizantes estão presentes, mas os conservantes não são normalmente incluídos. Os processos de inativação viral ocorrem durante o processo de fracionamento. As soluções normais de albumina são fluidos transparentes, ligeiramente viscosos, que variam de cor quase incolor a amarelo pálido, âmbar ou verde. Veja a Tabela 1 para uma lista de preparações de albumina disponíveis através do Canadian Blood Services.
Albumina está tipicamente disponível em duas concentrações: 5% e 25%. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 Muitas jurisdições ainda usam essas indicações, mas com base em revisões sistemáticas recentes incluindo as discutidas acima, algumas novas diretrizes limitam o uso deste produto à reposição de volume em choque hipovolêmico.
Duas recomendações canadenses (British Columbia e Ontario) são publicadas nos respectivos websites provinciais.14, 15 Estas recomendações diferem ligeiramente mas concordam que a albumina seria geralmente indicada nas seguintes situações:
25% de preparações de albumina:
- Patientes com doença hepática e peritonite bacteriana;
- li>Paracentese de grande volume (>5 litros) em pacientes cirróticos;
- Síndrome hepatorrenal tipo 1.
5% preparações de albumina:
- Troca terapêutica de plasma;
- lesão térmica envolvendo >50% de área total de superfície corporal, se não responsiva à cristalóide.
Não há evidências fortes que sustentem o uso de albumina nos seguintes casos:
- Cirurgia cardíaca;
- Reanimação do volume para hipovolemia;
- Isquemia cerebral / lesão cerebral hipovolêmica;
- Hipotensão durante a terapia dialítica.
Contra-indicações
Albumina está contra-indicada em:
- Patientes que não tolerariam um aumento rápido no volume de sangue circulante.
- Patientes com histórico de reação alérgica à albumina.
Dose e administração
O volume e a taxa de infusão devem ser determinados pela situação clínica. Entretanto, as taxas de infusão para soluções de 5% de albumina não devem exceder 5 ml por minuto, enquanto que a taxa para 25% de albumina, devido à sua natureza hiperosmótica, não deve exceder 1-2 ml por minuto. A monitorização dos pacientes para sobrecarga circulatória e hiper-hidratação é recomendada com infusões de 25% de albumina. As doses sugeridas de albumina estão indicadas na Tabela 2.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. A albumina é compatível com soluções intravenosas padrão de eletrólitos e carboidratos, tais como solução salina normal, lactato de Ringer, PlasmaLyte e D5W, mas não deve ser co-infundida com soluções contendo álcool ou hidrolisados de proteínas. A albumina não deve ser diluída com soluções hipotônicas, como água estéril para injeção, pois pode levar a hemólise grave.
Após aberta, o frasco de albumina deve ser descartado se não for infundido dentro de quatro horas.
Armazenamento e Transporte
Ver Tabela 1 para temperaturas de armazenamento das várias preparações de albumina disponíveis através dos Serviços de Sangue Canadenses. O prazo de validade varia de dois a cinco anos, dependendo do processo de fabricação. Uma data de validade é indicada em cada embalagem e a data de validade de cada unidade deve ser verificada antes da administração.
O produto não deve ser administrado se estiver expirado ou se:
- a solução foi congelada ou armazenada sob condições inadequadas;
- a solução é turva ou contém material particulado (e.g. vidro ou cortiça); ou
- os frascos de solução estão danificados.
Alternativos à Albumina
Alternativos à Albumina terapia incluem outras soluções coloidais e cristalóides. Geralmente, os agentes terapêuticos de expansão de volume plasmático utilizados clinicamente podem ser classificados em três grandes categorias:
- cristalóide
- colóide (por exemplo, albumina)
- soluções hipotónicas (como alternativas a 25% de albumina).
Os cristalóides mais comuns no uso clínico são a solução salina normal, PlasmaLyte e o lactato de Ringer. As vantagens da terapia com cristalóides sobre a maioria das soluções coloidais incluem a diminuição de gastos, aumento da produção de urina e uma estrutura química mais simples que é facilmente metabolizada e excretada. As desvantagens dos cristalóides são observadas principalmente em situações que requerem grandes volumes para ressuscitação clínica, o que pode levar a edema periférico e pulmonar, e um potencial para hipercloremia em pacientes com disfunção renal.
Coloides diferem dos cristalóides na medida em que eles têm uma maior capacidade de retenção de água no compartimento intravascular. Se houver permeabilidade normal da membrana, os colóides não entram nos compartimentos intersticiais ou intracelulares e podem, preferencialmente, aumentar o volume plasmático. Além da albumina, os colóides atualmente disponíveis no Canadá para uso terapêutico incluem:
- Dextrans (D40, D70)
- Gelatinas (haemaccel)
- Hidroxietil amidos (HESs) (Volulyte®, Voluven® e Hextend)
P>Potenciais desvantagens com a terapia com colóides incluem:
- cost, com colóides significativamente mais caros que os cristalóides;
- diminuição da concentração de hemoglobina receptora após infusão;
- diluição das proteínas plasmáticas incluindo fatores de coagulação; e
- sobrecarga circulatória.
p>Embora outros colóides como os produtos HES sejam mais baratos que a albumina, eles podem estar associados a um aumento dos efeitos colaterais.16 Em 2013, uma consultoria da Health Canada foi emitida aconselhando aos clínicos que o aumento da mortalidade, lesão renal e insuficiência hepática têm sido associados ao uso de soluções de EHS e que as soluções de EHS estão agora contra-indicadas em pacientes com sepse, doença hepática grave ou comprometimento renal com oligúria e anúria, não relacionadas à hipovolemia.17
Continuação de Créditos de Desenvolvimento Profissional
Fellows e profissionais de saúde que participam no Programa de Manutenção de Certificação (MOC) do Canadian Royal College podem reivindicar a leitura do Guia Clínico de Transfusão como uma actividade de desenvolvimento profissional contínuo (CPD) sob a Secção 2: Crédito de auto-aprendizagem. A leitura de um capítulo equivale a dois créditos.
Agradecimentos
Os autores, Gwen Clarke e Matthew Yan, reconhecem Susan Nahirniak, MD, FRCPC, como autora de uma versão anterior deste capítulo.
Estamos aqui para responder às suas perguntas sobre o Guia Clínico para Transfusão. Agradecemos também as suas ideias sobre como melhorar o Guia. Por favor, contate-nos através do formulário de feedback do Guia Clínico.