Há demasiados bebés a serem operados à língua?

Ilana Shapiro* descreve a amamentação do seu primeiro bebé como um pesadelo. Não só os seus mamilos doíam enquanto amamentava, como a dor durava duas horas depois, devido ao vasoespasmo – quando os vasos sanguíneos no mamilo se apertam e espasmos. “A dor era tão forte que eu não conseguia dormir. Então, assim que a dor começou a desaparecer, ela queria ser alimentada novamente”, diz a mãe de dois filhos, que mora em Toronto.

Seis semanas pós-parto, Shapiro se viu, a conselho de amigos, na Clínica Newman Breastfeeding em Toronto. Uma consultora de lactação diagnosticou ao seu bebé um frenulado invulgarmente curto ou grosso, o pedaço de tecido que liga o fundo da língua ao chão da boca. A teoria do consultor de lactação era de que a lingüeta era a culpada por detrás de um mau fecho, que estava a causar-lhe vasospasmos. Com a permissão dela, Newman, o pediatra que dirige a clínica, cortou o pedaço de tecido debaixo do frenulado do seu bebé usando uma tesoura médica.

“A minha filha gritou imediatamente. Ela está a chorar, eu estava a chorar. A minha mãe estava a chorar. Foi horrível”, lembra-se Shapiro. “Senti-me tão culpada. Ela olhou para mim como se estivesse pensando: ‘Por que ele fez isso comigo?'”

Todas as lágrimas teriam valido a pena se a cirurgia da língua, chamada frenectomia, tivesse ajudado com a dor da amamentação. Mas não valeu. Algumas semanas depois, Shapiro começou a bombear exclusivamente.

Existem poucas dúvidas entre os profissionais de saúde de que cortar um frenulum pode ajudar na amamentação. Isso porque para que a amamentação funcione bem, a língua precisa de avançar e subir, tanto para ajudar a criar um selo como para exercer pressão suficiente sobre o peito para estimular a libertação do leite. Um frenulum apertado pode manter a língua de volta na boca, causando um mau selamento e uma trava rasa.

Mas enquanto todos os especialistas concordam que a língua pode causar um problema, alguns se preocupam que os procedimentos para consertá-los sejam feitos com muita freqüência e às vezes não são necessários. Parece ser uma correção rápida e óbvia: Corte o frenulum com uma tesoura ou vaporize-o com um laser para melhorar a mobilidade na língua. Mas a evidência científica de que ajuda com a amamentação é fraca. E em casos raros, as tonguinhas podem causar complicações, como sangramento ou infecção. Então, por que tantas novas mães juram por isso?

Quão comum é a cirurgia da língua-ataque?

Dados canadianos mostram que a cirurgia da língua-ataque em todo o país (excluindo Québec) quase quadruplicou de 2002 a 2014, mas o número varia muito por província. Por exemplo, em 2014, Alberta e Saskatchewan tiveram ambas taxas do procedimento quatro vezes mais altas do que a British Columbia. Isto sugere que as atitudes dos prestadores de cuidados de saúde sobre as frenectomias estão longe de ser consistentes. “A forma como um laço de língua é diagnosticado e gerenciado também difere de acordo com o provedor que você vê”, diz Anne Rowan-Legg, uma pediatra baseada em Ottawa que escreveu a declaração de posição da Sociedade Canadense de Pediatria sobre laço de língua e amamentação.

Rowan-Legg está preocupada com o aumento meteórico do procedimento, dada a evidência de que ele funciona é bastante fraca. Claro, uma frenectomia é um procedimento cirúrgico relativamente simples e “os riscos são pequenos”, diz Rowan-Legg, mas, “se for feita através do sistema de seguro provincial, isso tem um custo para todos nós, e se for feita em consultórios odontológicos privados, o custo fora do bolso pode ser significativo”. Muitos dentistas, que não estão cobertos por planos de saúde provinciais, cobram 500 dólares pelo procedimento. Uma mãe pode ir ao dentista porque o tempo de espera para consultar um médico que diagnostica a condição é muito longo, ou porque o seu médico discordou que o problema é o laço de língua, tornando a amamentação difícil. E, como aponta Rowan-Legg, ainda é um procedimento cirúrgico, que nunca deve ser tomado de ânimo leve.

Mas Newman, que estima que sua clínica faça de três a cinco lançamentos de tongue-tie por dia, não se preocupa com as taxas de disparo das cirurgias de tongue-tie. “Acho que não há um diagnóstico exagerado de tongue-tie. Pelo contrário, é subdiagnosticado”, disse Newman em um e-mail. Na sua opinião, demasiadas mulheres enfrentam obstáculos para conseguir a cirurgia. “As mães estão com dores, o bebê tem um laço de língua e o médico acredita que mamilos doloridos são uma parte normal da amamentação”, explica. Newman acha que o número de mulheres que fazem a cirurgia está aumentando simplesmente porque há mais mães determinadas a amamentar hoje, em comparação com duas décadas atrás. Segundo o Statistics Canada, em 2003, 17% das mães amamentaram exclusivamente durante seis meses ou mais. Em 2018, 33% das mães de 18 a 34 anos e 42% das acima de 35 anos amamentaram exclusivamente durante o mesmo período. (Estas estatísticas incluem apenas as províncias e não os territórios.)

Newman também aponta para o aumento da consciência de como a tongue-tie interfere com o aleitamento materno entre os profissionais de saúde, especialmente os consultores de lactação, que frequentemente diagnosticam o problema.

Provas contraditórias

Uma das razões pelas quais há tanto debate sobre a cirurgia da tongue-tie é que não existe um padrão universal para identificar a condição (e quando é um problema) em primeiro lugar. Há um consenso generalizado de que um frenulado só deve ser cortado se limitar a mobilidade da língua ao ponto de afectar negativamente a capacidade do bebé de amamentar. Isto porque muitos bebés têm frenesins visivelmente curtos ou grossos, mas amamentam perfeitamente bem. Mas para bebés com a língua presa que não estão a amamentar bem, nem sempre é fácil dizer se a língua presa está a causar problemas de amamentação, ou se é outra coisa.

Leanne Rzepa, uma consultora de lactação certificada pelo conselho internacional (IBCLC) e enfermeira registada em Calgary, diz que diagnostica uma língua presa com base no método da ferramenta de rastreio padrão do IBCLC. Primeiro, ela coloca um dedo com luvas na boca do bebê “para ver como a língua fica e como ela se move”. Depois ela vai fazer perguntas sobre como está a alimentar-se. “Mamilos doridos é um sinal muito clássico, revelador”, explica ela, que uma frenectomia pode ajudar porque sugere um trinco muito raso. Então, ela vai observar uma sessão de enfermagem. “Estou observando um queixo trêmulo e um chupa-chupa”, diz ela. Os músculos da mandíbula têm de se esforçar mais para criar uma vedação em torno do mamilo se a língua não estiver fazendo a sua parte, o que explica o chompy chupar. Mas eles ficam cansados, o que pode causar tremores. Clicando, a partir de um trinco pobre, é outra pista.

Ela tem visto grande sucesso na cirurgia da língua-amarra. “Quase todas as mães com quem trabalho notam algum grau de melhoria. Pode não resolver todos os problemas de imediato. Mas tipicamente, há uma melhoria notável”, diz ela.

Esta é a experiência de muitas mães que falam sobre amamentação e tongue-tie em grupos de conversa online. Quando eu perguntei a um grupo de pais populares no Facebook sobre suas experiências com a cirurgia do laço de língua, as respostas são esmagadoramente positivas, com quase todas as mães convencidas de que ajudou, e algumas dizendo que salvou sua relação com a amamentação.

Kristina Huber teve o procedimento feito por uma enfermeira praticante em uma clínica em Montreal depois do que ela chama de “dois meses e meio de dor excruciante” enquanto amamentava. O corte frenulum não foi muito mau para o seu filho. “Depois de ser cortado, eles o colocaram diretamente no meu peito, então a dor foi aliviada pelo peito”, diz ela. Nas semanas seguintes, a amamentação ficou cada vez melhor, já que o seu filho aprendeu a amamentar correctamente, usando os músculos da língua. Antes do procedimento ele estava usando outros meios para obter o leite, como confiar no movimento dos lábios e da mandíbula, ela explica. Huber continuou amamentando até que seu filho tinha dois anos.

As evidências publicadas sobre as tonguezas são menos conclusivas. Uma revisão da Cochrane de 2017 reuniu os resultados de cinco dos estudos de frenectomia de maior qualidade que os pesquisadores puderam encontrar e concluiu que apenas um desses estudos provou que o procedimento melhorou a amamentação de uma forma mensurável, com os bebês que tiveram o procedimento demonstrando uma melhor trava e sucção em comparação com os bebês cujos pais foram informados de que tinham o procedimento, mas na verdade não tinham. Mas esse estudo só teve cerca de 30 bebés em cada grupo. Dois dos cinco testes constataram que enquanto os bebês que tiveram seu frenulum cortado não se alimentaram melhor, as mães relataram menos dor no mamilo.

Isso não quer dizer que não tenha havido estudos mostrando que as frenectomias foram extremamente bem sucedidas. Na verdade, um dos estudos na revisão da Cochrane mostrou que 96 por cento dos bebês que receberam a frenectomia melhoraram imediatamente sua amamentação, em comparação com 3 por cento dos bebês que receberam apoio intensivo de um consultor de lactação. Mas este estudo não foi incluído nos resultados finais porque se baseou apenas em entrevistas com as mães em vez de observações independentes. Se lhe foi dito por um médico que uma frenectomia provavelmente vai ajudar, e quer acreditar que ajudou (e que a dor do seu bebé indefeso não foi em vão), provavelmente vai procurar sinais de que funcionou.

Esse mesmo viés de “auto-relato” aplica-se a todas as revisões extremamente positivas das frenectomias nas redes sociais. (As pessoas estão tão convencidas dos méritos da cirurgia que aqueles que a questionam relatam terem sido expulsos de grupos do Facebook discutindo as tonguezas). Não há razão para duvidar de uma mãe que diz que a enfermagem melhorou após o procedimento, mas é difícil dizer que não houve outros fatores que contribuíram – como a boca do bebê ficando maior e os músculos faciais ficando mais fortes, ou a mãe tentando outros métodos para melhorar a enfermagem ao mesmo tempo.

O lado negativo de muitas cirurgias de língua-amarelo

Um pequeno corte pode não parecer grande coisa, mas cerca de 5% dos bebés têm hemorragias ou 3% têm úlceras causadas por infecção por dia ou dois após o procedimento. (Nos estudos, as complicações desapareceram por si mesmas, mas poderiam ter interferido na amamentação nesse ínterim).

A outra questão é que algo poderia faltar se uma mãe e um provedor estivessem muito concentrados em uma gravata de língua. “Há muitas razões pelas quais as crianças podem ter problemas de alimentação nos primeiros dias, e nem todos os profissionais de saúde que têm interesse na peça do laço de língua são capazes de avaliar para essas outras questões”, diz Rowan-Legg. Complicações do parto, o humor da mãe, condições de deglutição e uma série de outros problemas podem interferir com a amamentação. Um estudo publicado em julho passado analisou 115 bebês que haviam sido encaminhados a um cirurgião de orelha, nariz e garganta para fazer uma frenectomia para melhorar a amamentação. Em vez de ir directamente para a cirurgia, foi feita uma avaliação abrangente por uma equipa multidisciplinar, incluindo um patologista de fala e linguagem (especialistas em movimentos da língua e distúrbios de deglutição), um consultor de lactação, e um especialista em ouvidos, nariz e garganta. Eles observaram a alimentação e consideraram uma gama de possibilidades para os problemas, não apenas a língua, mas também condições como a ansiedade dos pais, fluxo de leite demasiado rápido e refluxo. Antes da cirurgia, outras coisas, como conselhos sobre como garantir um bom fecho, diferentes técnicas de enfermagem e medicação (no caso do refluxo gastroesofágico) foram experimentadas primeiro. No final, 38 por cento avançaram com a cirurgia e 62 por cento não o fizeram. Para este último grupo, “eles foram capazes de amamentar, e a quantidade que eles foram capazes de amamentar foi suficiente para que as crianças fossem capazes de obter calorias suficientes para evitar o procedimento”, explica Christopher Hartnick, diretor da divisão de otorrinolaringologia pediátrica do Massachusetts Eye and Ear, um hospital em Boston.

De acordo com Hartnick, o estudo sugere que, antes de fazer uma frenectomia, os pais devem certificar-se de que outras questões foram descartadas e podem querer obter uma segunda opinião se for recomendada uma cirurgia de língua-amarra. Quando há dificuldades de amamentação, os pais muitas vezes se sentem desesperados e vulneráveis, reconhece Hartnick. “Mas se lhes for sugerido ao seu filho um procedimento, eles realmente precisam se sentir capacitados para fazer as perguntas: ‘Por quê? Há algo mais que eu possa fazer antes de fazer esse procedimento?”, diz ele.

Rowan-Legg recomenda aos pacientes que desconfiem de um profissional que pareça rápido demais para pular para a tongue-tie, sem examinar o bebê de forma abrangente, observando a amamentação e fazendo perguntas para descartar outras possibilidades. Claro que, quando você está tentando desesperadamente manter vivo um bebê que não está amamentando muito bem, um corte rápido, fortemente endossado pela internet, pode soar muito mais atraente do que dirigir a diferentes provedores para avaliações.

Como para Shapiro, ela não tem certeza exatamente por que ela não foi capaz de amamentar seu primeiro bebê, algo que ela queria desesperadamente fazer. “Eu pensei, ‘Talvez eu só tenha seios muito sensíveis, talvez haja algo de errado comigo'”, diz ela. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

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